Treatment of hemopneumothorax and multiple rib fractures by thoracic trauma

張宏偉,李慶新,孟　輝,晁　棟

作者單位：730050甘肅,蘭州軍區(qū)總醫(yī)院胸外科

·臨床經驗·

血氣胸并多發(fā)肋骨骨折的診治

Treatment of hemopneumothorax and multiple rib fractures by thoracic trauma

張宏偉,李慶新,孟輝,晁棟

作者單位：730050甘肅,蘭州軍區(qū)總醫(yī)院胸外科

【摘要】回顧性分析180例胸部損傷致多發(fā)肋骨骨折患者救治經驗,均急診行開胸探查止血肋骨骨折切開固定術。無死亡、呼吸衰竭發(fā)生，患者均于術后7~18d康復出院。隨訪3~24個月，22例患者術后18個月行固定器取出術。胸部損傷致多發(fā)肋骨骨折患者，急診行開胸探查止血肋骨骨折切開固定術，避免呼吸衰竭發(fā)生，療效確切有效。

【關鍵詞】肋骨骨折；血氣胸；內固定

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.022

筆者2009年10月~2014年3月收治180例胸部損傷致血氣胸多發(fā)肋骨骨折，均經急診行開胸探查止血并行肋骨骨折切開固定術，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料本組180例，男性126例，女性54例；年齡18~74歲，平均41歲。致傷原因：道路交通傷124例，墜落傷56例。術前均經胸部外傷史、胸部X線片、胸部CT診斷為血氣胸并多發(fā)肋骨骨折。單側血氣胸并多發(fā)肋骨骨折患者148例，雙側血氣胸并多發(fā)肋骨骨折32例，胸骨骨折合并連枷胸11例，合并創(chuàng)傷性濕肺142例，肺破裂92例，肋間血管損傷23例。

2材料本組患者采用蘭州西脈記憶合金有限公司生產TiNi環(huán)抱式接骨器，胸骨接骨板。江蘇亞華生物科技工程有限公司生產鎳鈦合金抓握式接骨板。

3方法本組患者入院時血氣分析提示低氧血癥(41~58mmHg)，術前均依據(jù)臨床癥狀、胸部CT檢查，結合胸部外傷病史診斷明確，急診先行開胸探查止血術，后行肋骨骨折、胸骨骨折切開內固定術。出血量300~1 800mL，肋骨骨折2~14根，肋骨環(huán)抱器單患者采用2~12個。術后1d及1周復查血氣分析及床旁胸片，血氧指標較術前明顯改善(58~79mmHg)，肋骨骨折固定后胸廓形態(tài)良好，呼吸運動正常明顯改善，無胸壁浮動、反常呼吸。術后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)接骨板移位、松動及接骨板脫落，無排斥反應,術后6個月復查胸片,骨折全部骨性愈合,1年后半數(shù)以上患者參加正常工作。

4結果本組無圍手術期死亡，術后呼吸機輔助呼吸1~3d，術后發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征12例，無呼吸衰竭發(fā)生。術后引流量500~2100mL。術后3~10d拔除胸腔引流管,7~18d康復出院。本組隨訪3~24個月，平均10個月。固定器建議術后18個月左右取出，共22例來院行固定器取出術。

討論

胸部損傷后血氣胸并多發(fā)肋骨骨折、反常呼吸、連枷胸引發(fā)呼吸循環(huán)障礙是導致患者死亡的重要因素。常規(guī)處理多以胸腔閉式引流術為主，觀察胸腔引流量及生命體征變化，以是否存在進行性失血、失血性休克決定行急診開胸止血手術，對于肋骨骨折、反常呼吸多以胸帶固定、各種支持治療觀察病情進展為主[1]。此類重癥患者多因未及時有效手術干預，繼發(fā)性失血，胸部創(chuàng)傷導致浮動胸壁，反常呼吸出現(xiàn)肺部感染、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或呼吸衰竭,影響患者生存質量甚至危及生命安全[2]。近年來隨著記憶金屬技術發(fā)展及骨折內固定裝置問世，血氣胸并多發(fā)肋骨骨折有了新的治療方法，入院后即急診采取開胸探查止血并行肋骨骨折切開固定術，避免因持續(xù)繼發(fā)失血、浮動胸壁、反常呼吸導致循環(huán)呼吸進一步惡化，同時糾正浮動胸壁及反常呼吸，減少ARDS及呼吸衰竭發(fā)生，療效確切有效[3]。

在救治過程中需要注意幾個問題：(1)患者術前評估，部分患者雖然有血氣胸伴多發(fā)肋骨骨折，但影響呼吸小或呼吸運動正常，血氣分析正?；蚵缘?，無反常呼吸及浮動胸壁，肋骨骨折錯位并不明顯。此類患者單行閉式引流術即可，無需急診手術。(2)手術時先行開胸探查止血，后行骨折固定。先止血，穩(wěn)定循環(huán)及生命體征，保證手術安全。固定器在肋間撐開時穩(wěn)定性明顯下降，易出現(xiàn)移位、脫落。(3)固定器雖為記憶金屬，但塑形延展性有限，尤其在肋弓處，爪型環(huán)抱器在固定肋骨骨折時易出現(xiàn)環(huán)抱不緊的情況。筆者選擇長型號固定器，這樣多組爪足可以提供盡可能多的固定力。(4)每個肋骨骨折錯位固定結束時，需要仔細檢查爪足與肋骨的貼附情況，絕不能勉強，術中及時更換，避免術后固定器移位、脫落。(5)環(huán)抱型固定器屬記憶金屬技術新產品，可以留到體內。但因為應用時間短，遠期存留不良反應目前并不清楚。筆者建議有需求的患者18個月后取出。

本組患者入院時血氣分析均示低氧血癥，呼吸運動異常，血氣胸，急行手術后胸廓穩(wěn)定，呼吸運動及血氧較術前明顯改善，打斷缺氧肺損傷、呼吸窘迫綜合征、呼吸循環(huán)衰竭及多臟器功能衰竭進展鏈條，能有效降低患者死亡率。結合本組患者救治經驗，筆者認為對于胸部創(chuàng)傷致血氣胸多發(fā)肋骨骨折患者在處理時應更加積極，急診開胸探查肋骨胸骨骨折切開內固定術，是此類患者治療的一個新思路。

參考文獻:

[1]任明明,孔繁義,宋翔,等.胸腔鏡輔助爪形接骨板內固定手術治療多發(fā)性肋骨骨折24例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,(5):574-575.

[2]孟憲鵬,劉戰(zhàn)國,孫毅,等.肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床分析[J].河南外科學雜志,2013,(4):38-40.

[3]齊東海,駱晴,寇峰,等.汽車駕駛員胸部損傷62例救治體會[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(4):358.

(本文編輯：黃小英)

(收稿日期：2014-06-26；修回日期：2014-12-04)

【中圖分類號】R 683.1

【文獻標識碼】B

文章編號：1009-4237(2015)06-0555-01