張妮瀟 劉彤

擴張型心肌病與心律失常

張妮瀟 劉彤

擴張型心肌病（DCM）是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病，其特征為左或右心室或雙側心室擴大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭，常常合并房性或室性心律失常，是臨床上心臟性猝死和心力衰竭的重要原因[1,2]。近年來，擴張型心肌病的發(fā)病機制、遺傳學特點、臨床特征和治療預后越來越受到廣大心血管醫(yī)生的關注。遺傳因素、感染、飲酒、中毒和炎癥疾?。ㄑ苎祝┑榷伎梢詫е聰U張型心肌病的發(fā)生，但是我們又不能完全用這些原因解釋疾病的發(fā)生[3]。據(jù)報道，西方人群中25%～40%的擴張型心肌病患者存在家族遺傳史[2,3]，家族史中存在早發(fā)心臟性猝死、傳導系統(tǒng)疾病或骨骼肌病變的患者往往容易合并擴張型心肌病，這種心肌病的發(fā)生多與細胞骨架、肌節(jié)蛋白/Z-帶、核膜和閏盤蛋白基因突變有關，大多數(shù)突變?yōu)槌Ｈ旧w顯性遺傳，但也存在常染色體隱性遺傳和X-連鎖遺傳[4]。當擴張型心肌病合并LMNA[5]、EMD、SCN5A[6]等基因突變時就容易發(fā)生傳導系統(tǒng)疾病和室上性心律失常。研究發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病患者合并房性心律失常時常存在鈉通道基因SCN5A和層黏連蛋白A/C基因突變[7]。某些線粒體疾病和遺傳代謝性疾?。ㄑ林。?、甲狀腺功能減低、蒽環(huán)類及酪氨酸激酶抑制劑等化療藥物以及營養(yǎng)缺乏（硫胺素）等非家族性因素都和擴張型心肌病發(fā)生有關[4]。臨床上，擴張型心肌病可表現(xiàn)出多種心律失常，甚至出現(xiàn)致命性惡性心律失常，導致心臟性猝死；另一方面，持續(xù)性心動過速和頻發(fā)室性期前收縮又可導致心肌病或加重原有的心功能不全。本文將闡述擴張型心肌病患者合并心律失常的特點及處理策略。

1 緩慢性心律失常和傳導異常

心肌細胞和細胞間偶聯(lián)傳導異?？蓪е滦募【植總鲗p慢，引起功能性或結構性傳導阻滯、折返激動。房室阻滯通常表現(xiàn)為PR間期延長，甚至出現(xiàn)完全性心臟阻滯[8]。幾乎所有的擴張型心肌病患者都可能合并傳導系統(tǒng)疾病，特別是存在心肌病家族史患者，例如層粘連蛋白A/C突變[9]、線粒體疾病（Kearns-Sayre綜合癥）[9]、法布里病和浸潤性疾病（心肌淀粉樣變）等[2]。臨床上可表現(xiàn)為病態(tài)竇房結綜合征、多種類型房室阻滯、室內阻滯和束支阻滯，甚至出現(xiàn)陣發(fā)性心臟阻滯和心臟性猝死[4]。室內阻滯與左室內局部機械延遲有關（收縮不同步），進一步導致心室收縮功能下降、心肌代謝異常、功能性二尖瓣返流和心腔擴大。左束支阻滯導致的心室收縮不同步可加重心力衰竭、導致心臟性猝死[10]。

如果房室阻滯在中年之前出現(xiàn)，應考慮到炎癥性或家族性心肌病。年齡＜55歲擴張型心肌病患者如果出現(xiàn)無法解釋的心臟阻滯，其中1/4的病例可能為心臟結節(jié)病和巨細胞心肌炎；這兩種疾病出現(xiàn)室性心律失常性猝死風險較高，疾病晚期可能需要心臟移植[11]。由于這種類型心肌病患者常出現(xiàn)室性心律失常和心臟性猝死，因緩慢性心律失常就診有起搏治療指征的患者也要考慮植入性心臟轉復除顫器（ICD）和/或心臟同步化治療/除顫器（CRT/D）。擴張型心肌病患者CRT治療指征包括：竇性心律、左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%、左束支阻滯伴QRS持續(xù)時間≥150 ms、NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，盡管指南建議病情不穩(wěn)定的NYHA Ⅳ級患者首先考慮藥物治療，但也可選擇CRT治療[10]。

2 室上性心律失常

擴張型心肌病患者可出現(xiàn)房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動（AFL）和心房顫動（AF）。如果1位患者同時出現(xiàn)房室阻滯、病態(tài)竇房結綜合征及多種房性心律失常時應考慮家族性層粘連蛋白A/C心肌病的可能，這些患者的傳導異常、室上性或室性心律失?？蓪е滦氖覕U大和心功能不全[12]。然而，狹義的室上性心動過速（房室結折返和房室折返）常與心肌病無關。此外，PRKAG2基因突變相關的心室預激還可引起傳導異常、心室肌增厚和逐漸加重的左心功能不全[13]。

此外，部分患者出現(xiàn)持續(xù)性房性心動過速可導致心動過速性心肌病，但這種心肌病在患者成功進行射頻消融恢復并維持竇性心律后可恢復正常。有報道顯示起源于左右心耳的房性心動過速更易導致心動過速心肌病，當消融成功后，患者的左室功能在平均3個月內恢復正常[14]。但是，長期隨訪發(fā)現(xiàn)盡管這些患者的左室功能恢復正常，然而左室結構和功能沒有完全恢復[15]。另一方面，對于擴張型心肌病患者合并快速性室上性心律失常誘發(fā)急性心力衰竭時，應考慮盡早轉復竇性心律或控制心室率，擴張型心肌病患者應用氟卡尼和索他洛爾有較高的致心律失常風險，胺碘酮長期應用有較高的心臟外副作用風險，如甲狀腺功能異常和肺毒性。因此，這些患者的抗心律失常藥的選擇就有一定的局限性。對藥物控制不滿意的患者可以考慮射頻消融治療[16]。

心房撲動也是擴張型心肌病患者中常見的心律失常之一，大多數(shù)為典型房撲指的是右房圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向或順鐘向折返的房撲，心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波稱為F波，撲動波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250～300次/min。房撲本身是房顫發(fā)生的危險因素，合并房撲的擴張型心肌病患者最終會發(fā)生房顫[17]。電生理檢查顯示擴張型心肌病合并房撲患者常出現(xiàn)心房擴大、P波時限延長、心房傳導減慢、心房碎裂電位和低電壓，這些異?？赡芎托姆拷Y構重構有關，最終導致房顫[18]。因此，雖然擴張型心肌病患者合并房撲射頻消融的成功率可達90%，但大多數(shù)的患者最終仍會進展為房顫[19]。

擴張型心肌病患者最常見的室上性心律失常是心房顫動。研究顯示擴張型心肌病合并心力衰竭的患者中約有30%～40%在疾病進程中出現(xiàn)房顫。動物實驗顯示心房結構異常和心房纖維化可引起心房肌傳導減慢和心臟傳導異質性增加可導致房顫發(fā)生。臨床研究證實心肌病合并心力衰竭患者房顫的發(fā)生與心房肌廣泛低電壓、局部心房傳導減慢和竇房結功能下降有關[20]。

心力衰竭合并房顫患者血栓栓塞和腦卒中風險較高，因此抗凝治療至關重要。房顫的長期管理應關注患者心室率的控制、有無轉復和維持竇性心律的可能。盡管房顫可使心力衰竭發(fā)生率和死亡率增加，但多項研究顯示對于心力衰竭患者維持竇性心律策略和控制心室率策略對患者死亡率的影響無顯著性差異[20]。推測可能原因是應用抗心律失常藥物的副作用可能抵消了維持竇性心律的益處。最近研究顯示伴有左室收縮功能不全和心力衰竭的患者進行房顫射頻消融有助于竇性心律的維持、可能改善心衰患者長期預后[21]。

盡管維持竇性心律的益處仍存在爭議，如果患者存在急性心力衰竭伴快速房顫，可考慮應用抗心律失常藥物轉復房顫，對于血流動力學不穩(wěn)定的患者可考慮在抗凝治療的基礎上轉復房顫。胺碘酮是心力衰竭患者的常用藥物，心功能和腎功能正常時可以考慮使用索他洛爾和多菲利特。應用抗心律失常藥物的患者應注意監(jiān)測藥物毒性和潛在的致心律失常作用。

另一方面，房顫患者的心室率控制也十分重要。心功能正常房顫患者的靜息心率應控制在110 次/min以內，但心功能不全患者心率控制目標值應該更低一些?？梢赃x擇的控制心室率的藥物包括β1-腎上腺素受體阻滯劑和地高辛或聯(lián)合使用，不推薦應用存在負性肌力作用的非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。近年研究顯示心力衰竭合并房顫患者長期應用地高辛有增加死亡的風險，常發(fā)生于血清地高辛濃度升高的患者，因此用藥過程中應注意監(jiān)測血清地高辛濃度且并保持在＜1ng/dl。

3 室性心律失常和心臟性猝死

擴張型心肌病患者可以發(fā)生各種類型的室性心律失常，包括室性期前收縮、持續(xù)單形性室速、多形性室速和室顫。擴心病患者行動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)90%的患者可見室性期前收縮（常常為多源性）、40%～60%的患者可以發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速，心律失常的發(fā)作頻率隨心力衰竭嚴重程度增加而增加[24]。動態(tài)心電圖監(jiān)測可用于擴張型心肌病患者的癥狀評估和危險分層，尤其是伴有心臟性猝死和頻發(fā)室性早搏家族史的患者。擴張型心肌病患者出現(xiàn)持續(xù)性單形性室速的比例低于陳舊心肌梗死患者，這種室速的發(fā)生機制80%是由于心肌瘢痕折返所致，余下的20%與束支折返和自律性增高有關。單形性或多形性室速都可以蛻變?yōu)樾氖翌潉?，進而導致心臟停搏。心臟停搏和無脈電活動是擴張型心肌病患者死亡的常見表現(xiàn)，特別是在心力衰竭終末階段。除心肌纖維化外，基因表達改變、連接蛋白表達增多和交感活性增加都與擴張型心肌病患者發(fā)生室性心律失常有關[22,23]。

植入性心臟轉復除顫器（ICD）治療仍是預防擴張型心肌病患者心臟性猝死的最佳選擇。2012年ACC/AHA/HRS指南建議NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，左室射血分數(shù)≤35%非缺血性擴張型心肌病患者應考慮植入ICD治療（一級預防，I類推薦，A級證據(jù)）[10]；擴心病患者如發(fā)生非可逆性原因導致的室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室速導致的心臟驟停，或自發(fā)性及電生理檢查誘發(fā)的持續(xù)性室速建議植入ICD治療（二級預防，I類推薦，B級證據(jù)）[10]。此外，如果不合并高危因素（心臟結節(jié)病、巨細胞性心肌炎或與室性心律失常相關的家族性心肌病），新診斷的擴張型心肌病患者通常先行最佳的藥物治療后再考慮是否選擇ICD作為一級預防措施。如果患者植入ICD后出現(xiàn)頻繁的ICD放電（或電風暴）且抗心律失常藥物無效，可以考慮導管消融治療。然而，盡管導管消融治療對某些患者短期有效，不能代替ICD。研究證實心臟核磁共振（CMR）檢測的心肌纖維化病灶與心律失?；|和發(fā)生風險相關，今后可能用于篩查需要植入ICD的高危患者[24]。

4 總結

擴張型心肌病患者常伴有各種類型的心律失常，如傳導系統(tǒng)疾?。ǚ渴易铚?、包括左右束支阻滯在內的室內阻滯）都會導致心室肌電機械偶聯(lián)異常，從而加重患者心力衰竭的程度。心房顫動在擴張型心肌病患者中很常見且預后不佳。在擴張型心肌病發(fā)病過程中會發(fā)生多種類型的室性心律失常甚至心臟性猝死，而ICD是預防擴張型心肌病患者心臟猝死的重要手段?？剐穆墒СＫ幬锖蛯Ч芟谟脕砜刂浦踩隝CD后反復出現(xiàn)室性心律失常及電風暴的患者。應用于遺傳性心肌病的新型診療手段，如心臟核磁共振、基因測序等將有助于對擴張型心肌病患者進行心臟猝死危險分層。

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2015-02-17）

（本文編輯：劉建國）

300211 天津,天津市心血管病離子與分子機能重點實驗室 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科 天津心臟病學研究所

劉彤,E-mail:liutongdoc@126.com