吳建華 王永權(quán)

雙重性心動(dòng)過(guò)速致心動(dòng)過(guò)速心肌病1例

吳建華 王永權(quán)

1 病歷資料

患者女，20歲。以“陣發(fā)心悸病史10余年，加重2 h”入院?；颊?0年前無(wú)誘因出現(xiàn)心悸癥狀，活動(dòng)后明顯，漸不能進(jìn)行中等以上體力活動(dòng)。癥狀漸重，曾測(cè)量靜息心率可達(dá)150 次/min，未診治。2 h前因飲啤酒500 ml并情緒激動(dòng)后癥狀加重伴呼吸困難、胸悶。無(wú)胸痛、暈厥及抽搐。惡心、嘔吐非咖啡樣胃內(nèi)容物1次，無(wú)頭痛及意識(shí)障礙。既往健康。查體：BP 106/79 mmHg，P 159 次/min，R 23 次/min，T 36.9℃，神清，醉酒貌，雙肺無(wú)啰音，心音純，律齊。心率159 次/ min。肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶譜、離子均正常。心鈉素（NT-proBNP）482.52 pg/ml；入院心電圖顯示為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，心電圖示：電軸左偏，QRSⅡ、Ⅲ、aVF負(fù)相，QRSV1直立，提示為起源于右室心尖部室速（圖1）。給予艾司洛爾靜點(diǎn)后轉(zhuǎn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速（圖2），心電圖可見(jiàn)：P'Ⅱ、Ⅲ、aVF負(fù)正雙相，PV1直立，提示為起源于心房間隔下部的房性心動(dòng)過(guò)速。

心臟超聲示：左房34 mm，左室61 mm，EF 46%。臨床診斷：心臟病性質(zhì)待定：心動(dòng)過(guò)速性心肌??？擴(kuò)張型心肌病？心律失常：陣發(fā)性室速，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)，心功能不全。

給予口服抗心律失常治療（比索洛爾2.5 mg～7.5 mg，qd；胺碘酮0.2，tid）；2周后查動(dòng)態(tài)心電圖示：寬、窄QRS心動(dòng)過(guò)速（圖3、圖4）。圖3顯示：寬QRS波圖形，心室率與心房率基本相等（110 次/min），P'Ⅱ、Ⅲ、aVF呈負(fù)正雙相，P'aVR呈正負(fù)雙相，與初診時(shí)心房激動(dòng)起源于一致。QRS波群時(shí)限0.12 s，QRSⅡ、Ⅲ、aVF直立，同時(shí)記錄的V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形，其與初診時(shí)QRS起源部位不同，提示心室激動(dòng)起源于右室流出道。RP’間期無(wú)規(guī)律，呈房室分離。圖4顯示：心房起源部位與圖3一致，而心室的寬QRS波圖形消失，取而代之的是窄QRS波，且P’R間期基本一致，說(shuō)明窄QRS波是心房沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)呈2:1、3:2下傳。圖4再次證實(shí)，本例患者應(yīng)用抗心律失常藥物后存在房室阻滯，圖3出現(xiàn)的與心房頻率一致的寬QRS波不是經(jīng)房室結(jié)1:1傳導(dǎo)。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：雙重性心動(dòng)過(guò)速（房速、室速）。因動(dòng)態(tài)心電圖QRS波群形態(tài)不同，高度懷疑本例患者右室存在多個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)。

圖1 入院時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 用藥后心電圖

給予抗心律失常治療1個(gè)月后，心電圖顯示：房性心律，室性期前收縮，室率100 次/min。3個(gè)月后擇期行電生理檢查，術(shù)中見(jiàn)右后間隔房性心動(dòng)過(guò)速（冠狀竇口頂部）、多源室性心動(dòng)過(guò)速、右室室性心動(dòng)過(guò)速和多種室性期前收縮，但較少且發(fā)作時(shí)間短，無(wú)法標(biāo)測(cè)，行房速的射頻消融術(shù)治療。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用藥物抗室性心律失常。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者偶有心悸，余無(wú)不適。心電圖顯示：PⅡ、Ⅲ、aVF直立，PaVR倒置，為正常竇性心律心電圖（圖5）。心臟超聲示：左室從治療前的61 mm明顯回縮到52 mm，EF值也從治療前的46%提高到57%。最后診斷：雙重性心動(dòng)過(guò)速致心律失常性心肌病。

圖3 2周后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示寬QRS心動(dòng)過(guò)速

圖4 2周后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示窄QRS心動(dòng)過(guò)速

2 討論

兩種心動(dòng)過(guò)并存時(shí)稱為雙重性心動(dòng)過(guò)速。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中雙重性心動(dòng)過(guò)速常為室速與房性心律失常并存。室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，寬QRS波代表心室的節(jié)律，P波僅代表心房的節(jié)律，如果心房被竇性節(jié)律所控制表現(xiàn)為房室分離（室速+竇性P波），如果心房被異位節(jié)律點(diǎn)所控制，則表現(xiàn)為房撲、房顫等房性心律失常與室速共存。本例患者初診治療前可見(jiàn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，因心室率達(dá)150 次/min，心房節(jié)律無(wú)法辨認(rèn)，經(jīng)抗心律失常藥物治療后寬QRS波心動(dòng)過(guò)速終止，出現(xiàn)頻率近似的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。特別是抗心律失常藥物治療2周后記錄的動(dòng)態(tài)心電圖，心室率只有110 次/min，因此可明確辨認(rèn)心房節(jié)律，心電圖顯示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速與初診時(shí)異位房性心律失常并存，且二者沒(méi)有傳導(dǎo)與被傳導(dǎo)的關(guān)系，充分提示為雙重性心動(dòng)過(guò)速。此外，動(dòng)態(tài)心電圖寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，QRS波群肢體導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)與初診時(shí)不同，因高度懷疑本例患者右室存在多個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)，后經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)患者的確存在多源室性心動(dòng)過(guò)速、右室室性心動(dòng)過(guò)速。

回顧患者病史不難發(fā)現(xiàn)，其陣發(fā)心悸病史已有10余年，靜息心率可達(dá)150 次/min，且10年間癥狀漸重，逐漸不能進(jìn)行中等以上體力活動(dòng)。說(shuō)明該患者心臟擴(kuò)大、心功能不全的直接原因是心動(dòng)過(guò)速，高度提示心動(dòng)過(guò)速性心肌病。心動(dòng)過(guò)速心肌病是1985年Gallagher首次提出，其是由于長(zhǎng)期存在的心動(dòng)過(guò)速引起左室功能受損，而經(jīng)心室率控制或節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)后（最快數(shù)天、大多數(shù)4周～3月，最長(zhǎng)≤6月），受損的心功能可全部或部分逆轉(zhuǎn)時(shí)，稱為心動(dòng)過(guò)速性心肌病。所以心動(dòng)過(guò)速心肌病是一種回顧性診斷。本例患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療3個(gè)月后，左室及心功能逆轉(zhuǎn)，可以肯定治療前的心臟擴(kuò)大和心功能下降是心動(dòng)過(guò)速性心肌病所致。

近年來(lái)隨著心電生理研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)心室收縮不同步、心律不規(guī)整、緩慢性心律失常等均可導(dǎo)致心臟出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病樣表現(xiàn)，因此建議將心動(dòng)過(guò)速性心肌病的定義擴(kuò)展為心律失常性心肌病。心律失常性心肌病的發(fā)生機(jī)制包括：①能量耗竭，心肌缺血，氧化應(yīng)激。多項(xiàng)研究顯示，持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速可使心肌能量?jī)?chǔ)備耗竭；此外，心動(dòng)過(guò)速所致心肌毛細(xì)血管床結(jié)構(gòu)與功能改變，將導(dǎo)致心肌血流儲(chǔ)備降低誘發(fā)心肌缺血；②神經(jīng)體液激活，受體下調(diào)：心律失常性心肌病時(shí)，心肌舒縮功能受損并引起心輸出量降低，進(jìn)而RAAS系統(tǒng)激活，引起心肌結(jié)構(gòu) 功能的不良重構(gòu)；③機(jī)械不同步：室速引起室內(nèi)收縮功能的不同步，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，是引起心功能下降原因之一。本例患者即有房性心律失常又有室性心律失常，比單純一種心律失常更為嚴(yán)重，也更易引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病。

心律失常性心肌病的治療主要為抗心律失常藥物及射頻消融治療。本例患者經(jīng)抗心律失常藥物與糾正心衰治療后，擇期行射頻消融術(shù)根治了房性心動(dòng)過(guò)速，因室性心律失常起源部位多不宜進(jìn)行射頻消融術(shù)治療而選擇藥物治療，并收到很好的效果。本病例提示：基層醫(yī)生對(duì)于有心臟擴(kuò)大、心衰的患者，如長(zhǎng)期性存在頻繁發(fā)作的（10%～15%/d）無(wú)休止性室上速、房撲、房顫、無(wú)休止性室速等，應(yīng)考慮其存在心律失常性心肌病的可能，在藥物治療的基礎(chǔ)上，如符合射頻消融術(shù)指征，可進(jìn)行心律失常的根治，阻斷心肌病的進(jìn)一步發(fā)展。

圖5 射頻消融術(shù)后心電圖

[1]趙志宏,張振鵬,李學(xué)斌,等. 心動(dòng)過(guò)速性心肌病[J]. 臨床心血管病雜志,2009,25(1):20-21.

[2]段江波. 心律失常性心肌病[J]. 臨床心電圖雜志, 2014,23(3):236.

[3]楊新春. 心動(dòng)過(guò)速性心肌病的診斷[J]. 臨床心電圖雜志, 2011,20(1):3-4.

[4]王春玲,徐留建,顧玥.心動(dòng)過(guò)速性心肌病的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)心血管病研究,2009,7(6): 472-474.

（本文編輯：李俊峽）

R542.1

A

2095-4220（2015）02-0115-03

2015-01-20）