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        房性心動過速伴無辜旁路1例

        2015-03-18 06:19:23陳凱胡向陽楊蕭云
        心電圖雜志(電子版) 2015年2期
        關鍵詞:波群房性房室

        陳凱 胡向陽 楊蕭云

        房性心動過速伴無辜旁路1例

        陳凱 胡向陽 楊蕭云

        1 病歷資料

        患者女性,42歲,臨床診斷為心律失常。常規(guī)心電圖示:竇性心律,心室預激(左前側(cè)壁旁路)。行食管心臟電生理檢查,采用S1S1定時刺激,頻率200次/min,刺激10 s后誘發(fā)寬QRS波群心動過速(圖1),持續(xù)時間較短,P’波在Ⅰ、aVF導聯(lián)直立,食管導聯(lián)心電圖呈正負正3相,房室1:1傳導,P’R間期≤100ms,RP’間期>P’R間期,且RP’間期不等,提示心房沖動不依賴于心室除極,是房性心動過速的典型表現(xiàn)。食管導聯(lián)中P’波早于aVF、V1導聯(lián)出現(xiàn),說明異位激動點位于左心房。心動過速時QRS波畸形程度明顯增大,最大時限達0.14 s,但比心房刺激時的QRS波群時限窄。Ⅰ導聯(lián)呈rS型,aVF、V1導聯(lián)呈R型,其與心動過速自行終止后的竇性心律心電圖波形一致,提示房性心動過速時,沖動經(jīng)旁路及房室結同時下傳心室,但此時房室結—希浦系統(tǒng)傳導減慢,造成心室預激程度明顯增大,顯示出左前側(cè)壁房室旁路傳導的特征。本圖診斷:房性心動過速伴無辜旁路(經(jīng)旁路與房室結同時下傳心室)。

        圖1 S1S1刺激誘發(fā)寬QRS波群心動過速

        2 討論

        預激性心動過速是指有心室預激的患者發(fā)生室上性心動過速時,心房沖動經(jīng)旁路前向傳導時稱為預激性心動過速。當出現(xiàn)竇速、房速、房顫或房撲時,心房沖動從房室旁路前傳,QRS波群畸形程度明顯增大,如此時房室結完全進入有效不應期,QRS波群在呈現(xiàn)完全預激圖形;如房室結仍有部分前傳,但已出現(xiàn)傳導延緩時,QRS波群則為融合波,但QRS時限較竇性心律時增寬。本例患者經(jīng)食管心臟電生理檢查時誘發(fā)了與竇律時QRS波群類似的快頻率激動,需要進一步與逆向型房室折返性心動過速和房性心動過速經(jīng)旁路前傳相鑒別。

        2.1 逆向型房室折返性心動過速和房性心動過速經(jīng)旁路前傳的鑒別要點

        2.1.1 心動過速誘發(fā) ①逆向型房室折返性心動過速誘發(fā)時,早搏或S2刺激后直接引起寬QRS波群心動過速。②刺激誘發(fā)房速時常??梢奡2刺激后出現(xiàn)A-A-V現(xiàn)象,即刺激脈沖后緊跟1個心房沖動,但該沖動并未下傳心室而是在心房發(fā)生1次折返之后再下傳心室。

        2.1.2 誘發(fā)后QRS波群時限 ①逆向型房室折返性心動過速誘發(fā)后因心房沖動完全經(jīng)旁路下傳,故QRS波群時限可寬達0.20 s,呈完全性顯性心室預激圖形。②誘發(fā)房速后,QRS波群寬度根據(jù)旁路與房室結前傳的比例而確定,因此,房速伴有旁路前傳時,大部分QRS波群呈融合波,其時限僅比竇律時略有增寬,少數(shù)呈完全性預激(房顫/房室結前傳本身存在傳導阻滯)。

        2.1.3 RP’間期是否恒定是診斷的關鍵 ①單旁路的逆向型房室折返性心動過速逆?zhèn)魍緩綖榉渴医Y,絕大多數(shù)情況下RP’間期相對恒定,提示室房之間有相互依存關系,即心房沖動依賴于心室除極與房室結傳導。②房速是局限在心房快速心律失常,其發(fā)生與維持均不依賴與房室結、心室或旁路,因此,心動過速時的RP’間期不恒定,甚至多變。

        本例患者心動過速心電圖特點:QRS呈心室預激融合波,RP’間期不等。雖然誘發(fā)時沒有出現(xiàn)A-A-V現(xiàn)象,但也充分提示該心動過速并非是逆向型房室折返性心動過速,房速的診斷可以肯定。此外,從患者房速的誘發(fā)和終止過程不難看出,該房速有可經(jīng)程序刺激誘發(fā)及自行終止時出現(xiàn)心率逐漸減慢,即溫醒現(xiàn)象的特點。心動過速表現(xiàn)出來的這2個特點支持該房速的發(fā)生機制很可能是觸發(fā)機制。

        2.2 無辜旁路與旁觀者旁路的鑒別診斷

        2.2.1 房速伴無辜性旁路 房性心律失常發(fā)生時,房室旁路并不參心律失常的發(fā)生與維持,只是起到將激動傳遞到心室的通道作用。因此房室旁路是無辜的,故將此時的旁路稱為無辜性旁路。本例患者心電圖診斷為房速,旁路肯定不是房速維持的必需成分,房速發(fā)生時,心電圖表現(xiàn)為QRS波群寬窄不一,提示心房沖動經(jīng)旁路和房室結同時下傳心室,二者下傳后除極心室的成分略有不同,隨著房速頻率的減慢,房室結傳導明顯增強,QRS波群逐漸變窄,房速終止后QRS波群恢復到竇性心律時的形態(tài)。因此,本患者經(jīng)食管心房誘發(fā)出房速時的心電圖,旁路在心動過速中只是部分參與了心動過速下傳心室,而沒有參與心動過速的發(fā)生與維持,因此該旁路屬于無辜性旁路。

        2.2.2 旁觀者旁路 旁觀者旁路是指患者確實有預激旁路,但折返性心動過速發(fā)生時,因某種原因旁路根本沒有參加,其傳導功能也沒有表現(xiàn)出來。顯然該患者房速時心電圖的表現(xiàn)不屬于該情況。

        本病例提示,遇到寬QRS波群心動過速時,首先明確心動過速的性質(zhì),如有房室旁路時,還應該注意房室旁路在心動過速中起到的作用,進而判斷寬QRS波群心動過速的本質(zhì)與臨床意義。

        [1]郭繼鴻.預激性心動過速[J]. 臨床心電學雜志,2009,14(1):53-61.

        [2]李忠杰. 預激性寬QRS波群心動過速[J]. 心電學雜志,2009,28: 447-450.

        [3]李忠杰,屈百鳴. 食管心臟電生理技術與實例精選[M]. 天津:天津科學技術出版社,2013:69.

        R541.7

        A

        2095-4220(2015)02-0118-02

        2015-02-01)

        (本文編輯:許原)

        311200 杭州,浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心電生理科

        陳凱,E-mail:158244890@qq.com

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