陳凱 胡向陽 楊蕭云

房性心動過速伴無辜旁路1例

陳凱 胡向陽 楊蕭云

1 病歷資料

患者女性，42歲，臨床診斷為心律失常。常規(guī)心電圖示：竇性心律，心室預激（左前側(cè)壁旁路）。行食管心臟電生理檢查，采用S1S1定時刺激，頻率200次/min，刺激10 s后誘發(fā)寬QRS波群心動過速（圖1），持續(xù)時間較短，P’波在Ⅰ、aVF導聯(lián)直立，食管導聯(lián)心電圖呈正負正3相，房室1:1傳導，P’R間期≤100ms，RP’間期＞P’R間期，且RP’間期不等，提示心房沖動不依賴于心室除極，是房性心動過速的典型表現(xiàn)。食管導聯(lián)中P’波早于aVF、V1導聯(lián)出現(xiàn)，說明異位激動點位于左心房。心動過速時QRS波畸形程度明顯增大，最大時限達0.14 s，但比心房刺激時的QRS波群時限窄。Ⅰ導聯(lián)呈rS型，aVF、V1導聯(lián)呈R型，其與心動過速自行終止后的竇性心律心電圖波形一致，提示房性心動過速時，沖動經(jīng)旁路及房室結同時下傳心室，但此時房室結—希浦系統(tǒng)傳導減慢，造成心室預激程度明顯增大，顯示出左前側(cè)壁房室旁路傳導的特征。本圖診斷：房性心動過速伴無辜旁路（經(jīng)旁路與房室結同時下傳心室）。

圖1 S1S1刺激誘發(fā)寬QRS波群心動過速

2 討論

預激性心動過速是指有心室預激的患者發(fā)生室上性心動過速時，心房沖動經(jīng)旁路前向傳導時稱為預激性心動過速。當出現(xiàn)竇速、房速、房顫或房撲時，心房沖動從房室旁路前傳，QRS波群畸形程度明顯增大，如此時房室結完全進入有效不應期，QRS波群在呈現(xiàn)完全預激圖形；如房室結仍有部分前傳，但已出現(xiàn)傳導延緩時，QRS波群則為融合波，但QRS時限較竇性心律時增寬。本例患者經(jīng)食管心臟電生理檢查時誘發(fā)了與竇律時QRS波群類似的快頻率激動，需要進一步與逆向型房室折返性心動過速和房性心動過速經(jīng)旁路前傳相鑒別。

2.1 逆向型房室折返性心動過速和房性心動過速經(jīng)旁路前傳的鑒別要點

2.1.1 心動過速誘發(fā) ①逆向型房室折返性心動過速誘發(fā)時，早搏或S2刺激后直接引起寬QRS波群心動過速。②刺激誘發(fā)房速時常?？梢奡2刺激后出現(xiàn)A-A-V現(xiàn)象，即刺激脈沖后緊跟1個心房沖動，但該沖動并未下傳心室而是在心房發(fā)生1次折返之后再下傳心室。

2.1.2 誘發(fā)后QRS波群時限 ①逆向型房室折返性心動過速誘發(fā)后因心房沖動完全經(jīng)旁路下傳，故QRS波群時限可寬達0.20 s，呈完全性顯性心室預激圖形。②誘發(fā)房速后，QRS波群寬度根據(jù)旁路與房室結前傳的比例而確定，因此，房速伴有旁路前傳時，大部分QRS波群呈融合波，其時限僅比竇律時略有增寬，少數(shù)呈完全性預激（房顫/房室結前傳本身存在傳導阻滯）。

2.1.3 RP’間期是否恒定是診斷的關鍵 ①單旁路的逆向型房室折返性心動過速逆?zhèn)魍緩綖榉渴医Y，絕大多數(shù)情況下RP’間期相對恒定，提示室房之間有相互依存關系，即心房沖動依賴于心室除極與房室結傳導。②房速是局限在心房快速心律失常，其發(fā)生與維持均不依賴與房室結、心室或旁路，因此，心動過速時的RP’間期不恒定，甚至多變。

本例患者心動過速心電圖特點：QRS呈心室預激融合波，RP’間期不等。雖然誘發(fā)時沒有出現(xiàn)A-A-V現(xiàn)象，但也充分提示該心動過速并非是逆向型房室折返性心動過速，房速的診斷可以肯定。此外，從患者房速的誘發(fā)和終止過程不難看出，該房速有可經(jīng)程序刺激誘發(fā)及自行終止時出現(xiàn)心率逐漸減慢，即溫醒現(xiàn)象的特點。心動過速表現(xiàn)出來的這2個特點支持該房速的發(fā)生機制很可能是觸發(fā)機制。

2.2 無辜旁路與旁觀者旁路的鑒別診斷

2.2.1 房速伴無辜性旁路 房性心律失常發(fā)生時，房室旁路并不參心律失常的發(fā)生與維持，只是起到將激動傳遞到心室的通道作用。因此房室旁路是無辜的，故將此時的旁路稱為無辜性旁路。本例患者心電圖診斷為房速，旁路肯定不是房速維持的必需成分，房速發(fā)生時，心電圖表現(xiàn)為QRS波群寬窄不一，提示心房沖動經(jīng)旁路和房室結同時下傳心室，二者下傳后除極心室的成分略有不同，隨著房速頻率的減慢，房室結傳導明顯增強，QRS波群逐漸變窄，房速終止后QRS波群恢復到竇性心律時的形態(tài)。因此，本患者經(jīng)食管心房誘發(fā)出房速時的心電圖，旁路在心動過速中只是部分參與了心動過速下傳心室，而沒有參與心動過速的發(fā)生與維持，因此該旁路屬于無辜性旁路。

2.2.2 旁觀者旁路 旁觀者旁路是指患者確實有預激旁路，但折返性心動過速發(fā)生時，因某種原因旁路根本沒有參加，其傳導功能也沒有表現(xiàn)出來。顯然該患者房速時心電圖的表現(xiàn)不屬于該情況。

本病例提示，遇到寬QRS波群心動過速時，首先明確心動過速的性質(zhì)，如有房室旁路時，還應該注意房室旁路在心動過速中起到的作用，進而判斷寬QRS波群心動過速的本質(zhì)與臨床意義。

[1]郭繼鴻.預激性心動過速[J]. 臨床心電學雜志,2009,14(1):53-61.

[2]李忠杰. 預激性寬QRS波群心動過速[J]. 心電學雜志,2009,28: 447-450.

[3]李忠杰,屈百鳴. 食管心臟電生理技術與實例精選[M]. 天津:天津科學技術出版社,2013:69.

R541.7

A

2095-4220（2015）02-0118-02

2015-02-01）

（本文編輯：許原）

311200 杭州,浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心電生理科

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