龐 靜

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

難治性心力衰竭（RHF）是指雖經常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，心衰依然存在，需要特殊干預的心力衰竭。RHF以難治性水鈉潴留為突出特征，且多伴有稀釋性低鈉血癥[1]。心力衰竭進行性惡化的患者，常因嚴格的低鹽飲食、腎過濾不足或稀釋功能障礙、使用排鈉性利尿劑而發(fā)生低鈉血癥。出現心衰加重，浮腫加重，甚至出現精神癥狀[2]。有效預防及糾正稀釋性低鈉血癥，應改變重癥心衰患者在接受袢利尿劑治療過程中需要低鹽飲食的觀念。對RHF合并低鈉患者根據低鈉的不同程度進行補鈉，袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿意的利尿效應，心功能得到可持續(xù)改善?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月至2012年9月，我科收治RHF合并稀釋性低鈉血癥患者40例，男25例，女15例。年齡62～83歲，平均年齡75歲。按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級，心功能Ⅲ級11例，心功能Ⅳ級29例。風濕性心臟瓣膜病12例，陳舊心肌梗死患者15例，擴張性心肌病11例，先心病2例。40例患者血鈉均＜135 mmol/L，輕度低鈉血癥 （血鈉 121～134 mmol/L）22例，中度低鈉血癥 （血鈉110～120 mmol/L）15例，重度低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）3例。臨床表現為疲乏、倦怠、惡心6例，少尿、水腫15例，嗜睡3例，譫妄2例。其余無明顯臨床癥狀。

1.2 治療方法

1.2.1 對于輕度低鈉血癥的22例患者，以口服補鈉為主,進食食鹽膠囊，取消飲食限制，通過消化道補充，鼓勵患者適量進食咸菜等或口服氯化鈉膠囊每次1.0 g，每日3次。食鹽每日補充量為3 g。

1.2.2 對于中度低鈉血癥的15例患者，臨床憋喘癥狀輕，有下肢水腫（+）或輕度水鈉潴留癥狀的患者，在給予袢利尿劑呋塞米20 mg口服，每日1次的同時，適當靜脈補充0.9%氯化鈉溶液。

1.2.3 對于臨床癥狀重、有反應遲鈍、意識淡漠等精神神經癥狀和/或血鈉低于110 mmol/L的患者，補充3%氯化鈉溶液。補鈉量(g)按公式:[(142 mmol/L-實測血鈉值)×0.2×體重(kg)]/17 計算[3]。初始給予10 mL/h靜脈泵入，并根據心功能隨時調整泵速。本組病例在靜脈泵入治療過程中，有2例發(fā)生急性左心衰。護士及時發(fā)現，搶救成功后，減慢泵速至5～8 mL/h繼續(xù)治療。根據患者低鈉程度確定補鈉劑量，首次補鈉為其總量的1/2～1/3，其余依據血鈉結果，分次靜脈補充。本組病例均補充血鈉濃度至正常值低限，并且同時給予袢利尿劑治療水鈉潴留癥狀，呋塞米20～40 mg或托拉塞米20～40 mg靜脈注射。依據療效隨時調整利尿劑劑量，本組患者眼瞼、下肢水腫、腹水等水鈉潴留癥狀均有明顯改善。

1.3 結果 40例患者經7～19天治療后，癥狀均有所改善。憋喘、心悸等癥狀減輕，下肢水腫消退，血鈉濃度均恢復至正常。心功能得到明顯改善，疲乏、倦怠減輕。本組病例12例由原來的心功能Ⅲ級轉為心功能Ⅱ級，5例由原來的心功能Ⅳ級轉為心功能Ⅲ級，有6例由原來的心功能Ⅳ級轉為心功能Ⅱ級，另外7例患者成功糾正低鈉血癥并改善癥狀，病情好轉出院。

2 護理

2.1 心理護理 RHF患者病程較長，年齡偏大，有一些相關的心臟病知識，了解傳統(tǒng)的低鹽飲食的觀念。心衰反復發(fā)作，患者情緒心境改變快，不易溝通且生活質量差。護士耐心與患者及家屬溝通，認真傾聽患者的主訴，根據患者心理特點，向患者講解適度補鹽的必要性和合理性，取得患者及家屬的認同并配合治療。

2.2 按醫(yī)囑準確給藥，準確記錄出入量 按醫(yī)囑給予補鈉，密切觀察用藥反應，及時向醫(yī)生反饋療效。稀釋性低鈉血癥合并重癥心衰患者要嚴格控制液體入量。只有在控制液體入量的基礎上適度補鹽，袢利尿劑才能維持滿意的利尿效應，減輕重癥心衰患者的高容量負荷，使心源性水腫減輕直至消退。RHF患者24 h出入量保持負平衡（-500～-1 000 mL）。心源性水腫體征一旦消退，及時停用靜脈利尿劑，改為口服利尿劑，仍保持24 h出入量平衡。這樣既可治療低鈉血癥，又可避免過度利尿引起患者血容量減少，導致低血容量性低血壓。在護理過程中指導患者及家屬準確記錄出入量，限制口入量。定期測體重和腹圍，觀察水腫消退情況。本組病例體重和腹圍下降5%～10%，水腫均消退。

2.3 密切監(jiān)測化驗結果 護士在用藥期間密切注意血鈉化驗結果的回報。RHF患者的各種病理生理反應，特別是血清電解質的變化，對評估病情、指導治療及改善預后有積極的臨床意義。

2.4 靜脈補充高滲鹽的護理 靜脈補充高滲鹽水只能通過微量泵泵入，避免靜脈點滴。因為合并稀釋性低鈉血癥的RHF患者，都有嚴重的左心系統(tǒng)結構性心臟病，靜脈點滴高滲鹽有誘發(fā)急性左心衰的風險。在靜脈泵入高滲鹽時，多選用深靜脈給藥。用藥時護士加強巡視，避免藥物外滲。靜脈泵入高滲鹽的濃度較高時，速度應較慢?；颊叩男墓δ軤顟B(tài)是決定靜脈泵入高滲鹽速度的主要因素。在泵入高滲鹽的同時使用利尿劑，密切觀察患者的心功能狀態(tài)。用藥后隨時檢測血鈉結果，直至血鈉濃度恢復到正常值低限。淺表性靜脈給藥時會出現靜脈刺激癥狀，本組病例在靜脈泵入治療過程中，有2例發(fā)生淺表性靜脈炎。護士及時發(fā)現，及時更換穿刺部位，減慢泵速至5～8 mL/h繼續(xù)治療。淺表性靜脈炎經對癥處理后消失。

2.5 飲食護理 本組有15例RHF患者平素低鹽飲食，10例患者納差，長期低鹽飲食甚至無鹽飲食導致鈉攝入不足，缺少醫(yī)務人員正確指導以及監(jiān)測不及時。經過系統(tǒng)治療后，護士對患者及家屬進行針對性飲食指導，避免再度加重病情。對于輕度低鈉血癥的RHF患者，不必強調低鹽飲食，普通飲食即可預防低鈉血癥。對于中度低鈉血癥合并水鈉潴留癥狀的患者，飲食中適量進食咸菜或口服氯化鈉膠囊，可有效避免發(fā)生嚴重低鈉血癥。注意營養(yǎng)合理攝入。入院時有3例RHF患者分別合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、心源性肝硬化，患者低鈉、水腫加重，造成治療難度加大，護士指導患者高蛋白質高熱量飲食，效果明顯。

2.6 加強基礎護理 重癥心衰合并稀釋性低鈉血癥患者有嚴重的水腫，要注意皮膚護理；長期慢性心衰導致機體屏障功能下降，從護理過程中切斷再感染源，注意口腔護理。本組1例患者在住院期間發(fā)熱，護士注意患者的保暖，囑患者適量多飲水，2天后體溫恢復正常。

2.7 密切觀察生命體征 心電監(jiān)護過程中，注意心律和心率的變化，及時處理惡性心律失常。本組病例有2例在治療期間出現室早，靜脈點滴1：1 mg利多卡因后，恢復竇性心律。

2.8 健康指導 護士針對病情給予健康指導，有助于預防心衰復發(fā)。指導患者院外仍堅持記出入量、保持出入平衡；定期復查血鈉，飲食上注意鈉鹽的平衡攝入；冬季預防感冒等。

3 小結

RHF是各種病因所致心臟衰竭的終末階段，其發(fā)生和發(fā)展是一個緩慢的病理過程。RHF合并稀釋性低鈉血癥患者根據病情適度補充鈉鹽，既避免了電解質紊亂，又減輕了心臟負荷，提高袢利尿劑治療效果。在RHF護理過程中，結合癥狀和化驗結果評估病情，做好心力衰竭和補鈉相關知識指導，在改善心功能的同時給予補鈉，限制口入量、準確記錄出入量，密切觀察生命體征、用藥反應和化驗結果，及時調整護理計劃，給予正確的飲食和健康指導成為疾病轉歸的關鍵。

〔1〕 李曉洪，李偉華，陳旭紅.高滲鹽水在難治性心力衰竭并低鈉血癥治療中的應用[J].新疆醫(yī)學,2011,41(1):64-66.

〔2〕 楊云貴，蔡吉芬，胡東升，等.老年慢性心力衰竭合并低鈉血癥59例臨床分析[J].昆明醫(yī)學院學報,2011,32（9）:96-98.

〔3〕 鐘英河.慢性充血性心力衰竭合并低鈉血癥的治療體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(8):164-165.