王東海確山縣中醫(yī)院內(nèi)科，河南確山 463200

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，該病起病急、發(fā)展快、病情重、死亡率高，是糖尿病患者死亡的主要原因[1]。早期診斷和早期治療極為重要，因此我們需要不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)治療方法。該急診科自2005—2010年間收治的糖尿病酮癥酸中毒患者39例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)將診治方法和心得體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共39例患者，其中男患24例，女患15例，年齡39~78歲，平均年齡58.3歲。1型糖尿病30例，2型糖尿病9例，病程1~11年。臨床表現(xiàn)為：惡心嘔吐23例，“三多”加重21例，發(fā)熱15例，神志不清15例，少尿11例，深大呼吸11例，呼氣爛蘋果味10例，昏迷不醒5例。誘因：感染23例，其中呼吸道感染14例，腸道感染5例，泌尿系感染4例；中斷胰島素治療6例；創(chuàng)傷5例；飲食不當(dāng)4例；誘因不明1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：血糖≥16.7 mmol/L；血酮體＞4 mmol/L或尿酮體強(qiáng)陽性；血漿pH＜7.35；HCO3-≤18 mmol/L。

1.2 治療方法

所有患者均持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心電、血樣飽和度，對(duì)于昏迷不醒和嘔吐頻繁的患者給予氣管插管，保證氣道通暢。迅速建立2條靜脈通路。按照1 u/mL濃度配制胰島素氯化鈉溶液50 mL，初始以4~6 mL/h泵入。每30 min監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖下降速率調(diào)整胰島素泵入速率，血糖下降速度應(yīng)當(dāng)控制在每小時(shí)3.3~5.6 mmol/L[3]。若開始治療1 h后血糖下降＜10%，胰島素劑量可以加倍。當(dāng)血糖＜13.9 mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素（2~4g葡萄糖+1u胰島素）靜脈點(diǎn)滴，維持血糖11.1 mmol/L，直到酮體轉(zhuǎn)陰，酸中毒糾正，病情穩(wěn)定能夠自行進(jìn)食的時(shí)候，改為胰島素常規(guī)治療。需要通過另一條靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂。一般采取先快后慢、先鹽后糖的方法，在最初的1~2 h內(nèi)補(bǔ)液2000 mL，而后減慢補(bǔ)液速度，當(dāng)血糖＜13.9 mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素。除腎功能衰竭患者外，所有病例均應(yīng)早期補(bǔ)鉀，24 h內(nèi)補(bǔ)鉀6~8 g，持續(xù)補(bǔ)鉀3~5 d。重度酸中毒患者給予5%Na2CO3100 mL，糾正酸中毒。在給予酮癥酸中毒治療的同時(shí)，需要對(duì)于誘因和并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療。

2 結(jié)果

39例患者中21例在24 h內(nèi)血糖＜11.2 mmol/L，血酮體、尿酮體、尿糖、血鉀均恢復(fù)正常，其余16例在治療3 d后均生化指標(biāo)恢復(fù)正常。綜合治療結(jié)束后，37例搶救成功，住院2~3周后順利出院。共出現(xiàn)2例死亡，死亡率為5.1%，死亡原因均為急性腎功能衰竭。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒，是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足導(dǎo)致高血糖、高血酮、酸中毒等病癥，主要見于1型糖尿病患者，也可發(fā)生于2型糖尿病患者。任何加重胰島素不足的因素均可能誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，如感染、創(chuàng)傷、中斷胰島素治療、飲食不當(dāng)?shù)鹊龋渲懈腥臼亲畛Ｒ姷恼T因[4]。該病起病急、進(jìn)展快、變化快、病情重、病死率高，早期診治對(duì)于愈后及其重要。

目前糖尿病酮癥酸中毒的治療主要采用胰島素靜脈滴注、大量補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。胰島素治療是整個(gè)治療的關(guān)鍵。小劑量持續(xù)胰島素泵注對(duì)于酮癥酸中毒的治療具有肯定的效果，還可以避免血糖下降過快而導(dǎo)致低血糖、低血鉀、腦水腫[5-6]。而早期迅速補(bǔ)液是治療的基礎(chǔ)，能夠改善高滲狀態(tài)，降低血糖，增加血容量，避免休克和腎功能衰竭。治療過程中除了腎功能衰竭導(dǎo)致的高鉀狀態(tài)外，均應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀，因?yàn)殡S著大量補(bǔ)液血容量的擴(kuò)充必然導(dǎo)致血鉀降低出現(xiàn)低血鉀、心率失常等并發(fā)癥。針對(duì)性的補(bǔ)鉀補(bǔ)堿是治療的重點(diǎn)。對(duì)于誘因需要積極處理，才能防止酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于酮癥酸中毒患者而言，早期診斷和早期治療十分重要，能夠有效提高臨床治療效果。胰島素靜脈滴注、大量補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒是治療的有效方法。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:1055.

[2]朱鋆.糖尿病酮癥酸中毒急診病例臨床治療方法[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18（12）：92.

[3]葉山東.臨床糖尿病學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2009:146-147.

[4]張翠榮.糖尿病酮癥酸中毒的救治體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2010,23（10）：3586-3587.

[5]程恩河，朱玉琢，彭紅丹，等.微量泵注入胰島素在糖尿病酮癥酸中毒搶救中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床保健雜志，2012,15（4）：344-346.

[6]崔旭紅，孫雅萍.應(yīng)用胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（28）：54.