姚莉 周人杰 尤再春 程績

（（1.重慶市第十三人民醫(yī)院急診科，重慶 400053；2.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院急診科，重慶 400037）

重癥急性胰腺炎（severe acut pancreatitis，SAP）是綜合醫(yī)院ICU 的常見危重癥，以膽道結(jié)石和酗酒引起者較為多見，占80%～90%［1］。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)改變，代謝相關(guān)特別是高甘油三酯血癥所致的高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLP）在急性胰腺炎發(fā)病中呈逐年增多的趨勢，占1%～7%［2，3］。相比其它病因所致的急性胰腺炎，由高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）引起的HLSAP病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病死率高，預(yù)后不良，治療具有一定的特殊性［3］。本研究旨在觀察血液灌流術(shù)在治療HL－SAP中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月，我院共收治HL－SAP患者36 例，其中男21 例，女15例，平均年齡（42.5±18.3）歲。均排除膽道疾病、酗酒、十二指腸液返流及創(chuàng)傷因素。肥胖體型30 例，伴高血壓13例，伴糖尿病20例，長期高脂飲食28例，有家族性高脂血癥史26 例。臨床表現(xiàn)為典型的上腹部疼痛，腰背部放射痛，腹脹，腹膜刺激征陽性，腸鳴音減弱或消失?；颊呷朐簳r(shí)血清肉眼多呈乳糜狀，若因血漿嚴(yán)重乳糜無法測出相關(guān)生化指標(biāo)，則多次復(fù)檢。實(shí)驗(yàn)室檢查：甘油三酯5.8～35.8 mmol／L，27 例發(fā)病72小時(shí)內(nèi)C 反應(yīng)蛋白＞150mg／L。入院后急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）均＞8分。發(fā)病24～48hBalthazar胰腺CT 分級：D 級26例，E 級10例。36例患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和常規(guī)聯(lián)合血液灌流術(shù)治療組各18例，兩組性別、年齡、入院時(shí)甘油三脂（TG）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖（GLU）測值及APACHE Ⅱ評分均無顯著差異（P＞0.05）。分組及治療方案選擇均符合第三軍醫(yī)大學(xué)倫理委員會倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并取得患者知情同意。

1.2 HL－SAP診斷 參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的“重癥急性胰腺炎診治指南”中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，患者具備下列條件可診斷為HLSAP：①急性胰腺炎臨床表現(xiàn)。②排除其他誘發(fā)原因。③高脂血癥病史。④TG＞11.3mmol／L［5］或在5.6～11.3mmol／L之間伴乳糜血樣。⑤APACHE－Ⅱ評分≥8分，Balthazar CT 分級系統(tǒng)≥Ⅱ級。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 采用“個(gè)體化綜合治療”措施，給予禁食、胃腸減壓、拮抗炎性介質(zhì)、改善微循環(huán)、液體復(fù)蘇、重要臟器功能支持、抑制胰腺分泌、抑制胃酸、低分子肝素＋胰島素降糖調(diào)脂、階段性營養(yǎng)支持、中藥（大承氣湯）灌胃及灌腸、維持酸堿水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，其中4例合并多器官功能不全綜合征（急性腎功能衰竭、腹腔間室綜合征、ARDS 等）患者同時(shí)行血液透析治療，直到腹腔高壓緩解，渡過無尿期或少尿期。

1.3.2 常規(guī)治療聯(lián)合血液灌流術(shù) 31例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于入院時(shí)立即行血液灌流（HA330型血液灌流器，珠海健帆生物科技股份有限公司）治療2小時(shí)，并依據(jù)病情間隔12～24h，一般3～5次；當(dāng)TG＜5.65mmol／L［6］時(shí)停血液灌流治療。另5 例并發(fā)多器官功能不全綜合征患者同時(shí)行血液透析治療。

1.4 觀察指標(biāo) 血脂、血糖測定采用日立7060全自動生化分析儀，C 反應(yīng)蛋白測定采用Immage免疫濁度儀。所有生化指標(biāo)檢測均于第1、3、7天進(jìn)行，并結(jié)合患者生命體征行APACHE－Ⅱ評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Graphpad Prism 5.0軟件行數(shù)據(jù)收集、作圖及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清TG 變化 常規(guī)治療組第1、3、7天TG 檢測值分別為（15.71±5.52）、（11.97±3.47）和（9.04±2.57）mmol／L，常規(guī)聯(lián)合HP治療組TG 檢測值分別為，（15.64±6.60）、（7.73±2.84）和（3.66±2.57）mmol／L，兩組內(nèi)第3、7天較第1天TG 值均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。常規(guī)聯(lián)合HP治療組第3、7天TG 值較常規(guī)治療組均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖1。

圖1 兩組患者血清TG變化比較Figure 1 TG of the patients

2.2 兩組患者CRP 變化 常規(guī)治療組第1、3、7 天CRP 檢測值分別為（179.51±41.95）、（181.42±42.92）和（100.27±20.08）mg／L，常規(guī)聯(lián)合HP治療組CRP分別為（178.59±52.26）、（145.51±39.74）和（32.93±12.49）mg／L，常規(guī)治療組CRP僅第7天較第1天有所下降（P＜0.01），第3天較第1天無明顯變化（P＞0.05）；常規(guī)聯(lián)合HP治療組CRP第3、7天較第1天均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；且第3、7天CRP較常規(guī)治療組均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見圖2。

圖2 兩組CRP變化比較Figure 2 CRP of the patients

2.3 兩組患者GLU 水平變化 常規(guī)治療組第1、3、7天GLU 測值分別為（18.56±2.99）、（14.93±2.27）和（9.92±1.49）mmol／L，常規(guī)聯(lián)合HP治療組GLU測值分別為（18.51±3.20）、（7.92±0.62）和（6.23±0.43）mmol／L，兩組內(nèi)GLU 測值第3、7 天較第1 天均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；常規(guī)聯(lián)合HP治療組第3、7天GLU 測值較常規(guī)治療組均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見圖3。

圖3 兩組GLU變化比較Figure 3 GLU of the patients

2.4 兩組患者APACHE－Ⅱ評分變化 常規(guī)治療組第1、3、7天APACHE－Ⅱ評分分別為（11.28±1.84）、（11.33±1.75）和（8.28±1.64）分，常規(guī)聯(lián)合HP治療組分別為（11.39±1.79）、（9.28±1.64）和（5.33±1.19）分，兩組內(nèi)APACHE－Ⅱ評分第3、7天較第1天均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；常規(guī)聯(lián)合HP治療組第3、7天較常規(guī)治療組GLU 測值均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見圖4。

圖4 兩組APACHE－Ⅱ評分變化比較Figure 4 APACHE－Ⅱscore of the patients

3 討論

3.1 高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制 自Klaskin報(bào)道高脂血癥與急性胰腺炎（AP）發(fā)病相關(guān)以來，高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）已成為公認(rèn)的急性胰腺炎的重要病因之一［3］。在嚴(yán)重HTG（TG＞11.3 mmol／L）患者中約25%發(fā)生急性胰腺炎［5］。急性胰腺炎的發(fā)生與血TG 值密切相關(guān)，而與血清膽固醇值無關(guān)［3］。HTG 引起或加重急性胰腺炎的具體機(jī)制尚不完全清楚。目前認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面［7，8］：①TG 的分解產(chǎn)物對胰腺細(xì)胞的直接損傷作用。HTG 的胰腺毒性主要來自甘油三酯分解產(chǎn)物游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）的毒性。FFA 可誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞的凋亡和壞死，促使病變進(jìn)一步惡化。②胰蛋白酶原加速激活，導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞自身消化而引發(fā)急性胰腺炎。③胰腺微循環(huán)障礙。HTG 可使血液處于高凝狀態(tài)，其造成的胰腺微循環(huán)缺血是胰腺炎發(fā)病的一個(gè)非常重要的因素。HL－SAP往往起病急，發(fā)展較快，短期內(nèi)即可出現(xiàn)胰腺廣泛出血壞死，導(dǎo)致多器官功能損害，同時(shí)極易反復(fù)發(fā)作。本組患者中有9例在發(fā)病后24小時(shí)即出現(xiàn)ARDS、AFP、腹腔間室綜合征等多器官功能障礙，有8 例患者在2年內(nèi)因血TG 升高反復(fù)發(fā)作2～3次胰腺炎而住院治療。

3.2 高脂血癥性重癥急性胰腺炎的治療有其特殊性，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，綜合相關(guān)文獻(xiàn)，主要包括以下幾點(diǎn)：①一般性常規(guī)治療：包括禁食水、經(jīng)胃管或鼻膽管引流減壓、抑制胰腺分泌、抑制胃酸、拮抗炎性介質(zhì)、改善胰腺微循環(huán)、重要臟器功能支持、液體復(fù)蘇、階段性營養(yǎng)支持、維持酸堿水電解質(zhì)平衡等。②限脂降脂措施：限脂，即當(dāng)血TG＞5.65mmol／L 時(shí)禁止輸注脂肪乳劑，早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)嚴(yán)格低脂飲食；及時(shí)降脂，是治療HL－SAP 的關(guān)鍵措施，標(biāo)準(zhǔn)療法（降脂藥物、低分子肝素、胰島素）是降低血TG 的基本治療［9，10］，但對于禁食水的胰腺炎患者，早期使用口服降脂藥物存在禁忌且療效緩慢。因此對于血清呈乳糜狀且臨床癥狀嚴(yán)重的患者盡早采用血液凈化技術(shù)，迅速清除血脂，改善胰腺微循環(huán)，緩解癥狀；當(dāng)血TG＜5.65mmol／L 時(shí)，有利于阻止病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥［11，12］。本研究中18例HL－SAP患者在給予上述常規(guī)治療及降脂措施的同時(shí)，均于床旁給予三次以上血液灌流治療，其中5例合并急性腎功能衰竭患者聯(lián)合血液透析治療。結(jié)果顯示，患者血TG、CRP均較常規(guī)治療組下降明顯，血糖水平迅速控制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，癥狀體征緩解，APACHEⅡ評分較常規(guī)治療組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.3 血液灌流術(shù)（樹脂吸附劑）治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)及優(yōu)勢 HA330型一次性樹脂血液灌流器中的吸附劑是經(jīng)獨(dú)特工藝處理的中性吸附樹脂，對中大分子特別是分子結(jié)構(gòu)中含有親脂疏水基團(tuán)或苯環(huán)等環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)具有很高的吸附能力，具有相對特異的吸附選擇性、良好的血液相容性、較大的吸附容量等優(yōu)點(diǎn)［13］。血漿置換用于清除血脂雖然療效明顯，但費(fèi)用高，治療過程復(fù)雜。血液灌流術(shù)相比更加安全、經(jīng)濟(jì)、快捷，值得臨床推廣。梁焱等［14］研究顯示，經(jīng)過血液灌流治療后，血漿膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均有所下降，下降幅度分別為23.9%、53.4%和25.7%左右，其中甘油三酯下降最為明顯，同時(shí)還能顯著降低纖維蛋白原，減輕高凝狀態(tài)，從而降低血液粘度，改善胰腺微循環(huán)障礙。有研究發(fā)現(xiàn)［15］，血液灌流能有效清除血清IL－1、IL－6、IL－8、IL－18、TNF－a等炎性因子，可有效干預(yù)SAP 患者SIRS的發(fā)生，并通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)展，這可能是防治SAP 發(fā)展至MODS的關(guān)鍵。必要時(shí)聯(lián)合血液濾過透析，清除小分子代謝產(chǎn)物及水鈉潴留，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為治愈HL－SAP伴多器官臟器功能不全患者提供有利條件。

4 結(jié)論

本研究證實(shí)了血液灌流術(shù)聯(lián)合常規(guī)方案治療HL－SAP療效明顯，不僅能迅速降低血清甘油三酯水平，改善胰腺微循環(huán)，迅速穩(wěn)定血糖水平，還能清除部分細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，降低C 反應(yīng)蛋白水平，延緩甚至阻斷SIRS 到MODS 的發(fā)生、發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者臨床APACHE－Ⅱ評分，為臨床治愈HL－SAP患者提供了一種有效的治療手段。但其最佳治療劑量、療程及對患者治愈率、病死率等遠(yuǎn)期影響尚待進(jìn)一步研究。

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