卜雪芹,田福利
? 病例報告 ?
主動脈夾層誤診為急性冠脈綜合征1例
卜雪芹,田福利
圖1 入院心電圖
患者男性,42歲,主因“持續(xù)性胸痛2 h”入院?;颊哂?012年11月3日凌晨近1點如廁大便后突然出現(xiàn)胸痛及一過性左下肢麻木不適,主要位于胸骨體上段或中段可波及心前區(qū),疼痛程度劇烈,呈壓榨性,發(fā)作時伴后背部放散,無暈厥、抽搐,無發(fā)熱、腹痛及大小便失禁,經(jīng)休息疼痛持續(xù)不緩解,到急診科就診,心電圖示:竇性心動過緩,V1~V3導聯(lián)ST段抬高約0.1~0.3 mV,與T波升支形成單向曲線,V1、V2導聯(lián)T波雙向,Ⅰ、aVL、V3~V6導聯(lián)T波倒置,化驗肌鈣蛋白陰性,心肌酶譜大致正常,于凌晨3點以“急性心肌梗死”收住。既往高血壓病史8年,自服降壓藥物,血壓控制不佳,血壓>150/110 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。入院查體:體溫36.8℃,脈搏55次/分,呼吸20 次/分,血壓90/50 mmHg。頸靜脈無怒張,雙肺未見異常。心前區(qū)無隆起,心界無擴大,心率55 次/分,律齊,心音較低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟,上腹部壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音存在。雙下肢無水腫,神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。復查心電圖示:竇性心律,V1~V3導聯(lián)ST段抬高約0.1~0.3 mV,V1、V2導聯(lián)T波雙向,Ⅰ、aVL、V3~V6導聯(lián)T波倒置(圖1)。初步診斷為:①急性冠脈綜合征;②高血壓3級(極高危);③主動脈夾層動脈瘤形成?患者病情危重,發(fā)病時間較短,持續(xù)胸痛無緩解,心電圖示心肌缺血明顯,ST段輕度抬高,血壓偏低,心率在41~60 次/分間波動,考慮為急性冠脈綜合征。但因其既往有高血壓病史、血壓控制欠佳,且發(fā)病時伴一過性左下肢麻木不適,不除外主動脈夾層?;颊叱掷m(xù)胸痛不能緩解,生命體征欠平穩(wěn),不宜行增強CT或其它檢查,選擇抗血小板、擴張血管、改善血循環(huán)、鎮(zhèn)靜及對癥治療,并密切觀察患者病情變化及心電圖動態(tài)改變。11月3日,患者反復出現(xiàn)胸部、上腹部及后背部劇痛,化驗心肌酶譜、血尿淀粉酶正常。11月4日,患者癥狀基本緩解,偶有后背部困痛不適,程度較輕,心率上升至100 次/分,血壓160/120 mmHg,復查心電圖示:竇性心律,PR間期約0.3 s,V1~V6導聯(lián)T波直立,Ⅰ、aVL導聯(lián)T波低平,復查心肌酶譜正常,考慮為“不穩(wěn)定型心絞痛”。11月5日復查心電圖示:竇性心律,PR間期約0.2 s,V1~V6導聯(lián)T波直立,Ⅰ、aVL導聯(lián)T波低平,并行冠脈動脈造影術,結(jié)果顯示:冠狀動脈呈右優(yōu)勢型,左、右冠狀動脈未見明顯病變及局限性狹窄。為進一步明確診斷,查64排CT胸腹動脈血管成像示:升主動脈根部-胸腹動脈及兩側(cè)髂血管夾層動脈瘤(圖2)。11月7日緊急轉(zhuǎn)往北京安貞醫(yī)院。電話隨訪,該患者于11月8日接受人造血管置換及支架手術,術程順利,術后恢復良好。
圖2 64排CT胸腹動脈血管成像圖
主動脈夾層(AD)是指主動脈壁自內(nèi)向外的裂口深及中膜,高速高壓的血流經(jīng)主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈壁中膜,將管壁剝離形成壁內(nèi)瘤腔,原主動脈稱為真腔,新形成的瘤腔稱為假腔,夾在兩者間的管壁稱為夾層[1]。主動脈夾層如不及時診治,病死率極高,據(jù)報道未及時治療的AD患者,25%在發(fā)病24 h內(nèi)死亡,50%1周內(nèi)死亡,75%1個月內(nèi)死亡,90%1年內(nèi)死亡[2]。
AD系主動脈內(nèi)膜環(huán)狀或橫向撕裂,高速血流侵入夾層,繼之隨血腫形成及病變延伸,突然出現(xiàn)以心前區(qū)或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床癥候群[3,4]。發(fā)病基礎為主動脈中層粘液改變,彈力纖維斷裂,平滑肌細胞增生、纖維化,血管退化及凝血性壞死等組織學變化[1]。發(fā)生AD最重要的原因是高血壓病,其次為結(jié)締組織病、動脈粥樣硬化、妊娠及外傷。
AD常誤診為急性冠狀動脈綜合征,AD疼痛癥狀不典型,與心絞痛不易鑒別,且心電圖提示缺血性改變。但其臨床癥狀與心電圖缺血程度不符,經(jīng)擴張冠狀動脈治療,心電圖示缺血改善,而癥狀無好轉(zhuǎn),經(jīng)心臟彩超檢查提示心包積液、主動脈根部增寬、主動脈瓣返流等確診AD。分析AD出現(xiàn)類似“心絞痛”癥狀及心電圖缺血性改變的原因有:①升主動脈夾層使主動脈根部擴張,甚至因夾層撕裂導致主動脈瓣葉在竇管結(jié)合部分離,造成主動脈瓣返流,影響冠狀動脈灌注[3];②AD血腫壓迫冠狀動脈口造成冠狀動脈供血減少甚至完全閉塞;③本身已存在冠狀動脈病變。
本例患者,在活動中發(fā)病,劇烈胸骨后疼痛伴大汗,心電圖有典型相對應導聯(lián)的ST段抬高,血壓進行性下降,心肌酶學因時間短尚無異常改變,由于病情危重不宜再做其他檢查,宜先給予抗凝、升壓、鎮(zhèn)痛等搶救治療并密切觀察病情。生命體征穩(wěn)定后再行冠狀動脈造影術及64排CT胸腹動脈血管成像檢查,最終確診。雖然在早期做出的急性冠狀動脈綜合征的診斷最終被否定,但嚴格按照診斷標準進行診斷及處理,嚴密觀察病情,及時修正診斷,積極治療,患者預后良好。
[1] 張慧敏. 主動脈和心包疾病[M]//楊躍進,華偉. 阜外心血管內(nèi)科手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,526-36.
[2] 孫衍慶. 血管疾病[M]//陳明哲,郭靜萱,韓啟德.心臟病學:下冊.北京:北京醫(yī)科大學. 中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1999,1376-457.
[3] 王駿,嚴銘玉,王鳴和. 主動脈夾層診治現(xiàn)狀[J]. 心血管病學進展,2003,24(5):348-51.
[4] 朱軍. 主動脈夾層[M]//陳灝珠. 實用內(nèi)科學:下冊. 12版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,1593-6.
R541.4
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1674-4055(2015)03-0407-02
2014-10-18)
(責任編輯:張靈)
075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)一科
10.3969/j.1674-4055.2015.03.39