卜雪芹，田福利

? 病例報告 ?

主動脈夾層誤診為急性冠脈綜合征1例

卜雪芹，田福利

1 臨床資料

圖1 入院心電圖

患者男性，42歲，主因“持續(xù)性胸痛2 h”入院?；颊哂?012年11月3日凌晨近1點如廁大便后突然出現(xiàn)胸痛及一過性左下肢麻木不適，主要位于胸骨體上段或中段可波及心前區(qū)，疼痛程度劇烈，呈壓榨性，發(fā)作時伴后背部放散，無暈厥、抽搐，無發(fā)熱、腹痛及大小便失禁，經(jīng)休息疼痛持續(xù)不緩解，到急診科就診，心電圖示：竇性心動過緩，V1～V3導聯(lián)ST段抬高約0.1～0.3 mV，與T波升支形成單向曲線，V1、V2導聯(lián)T波雙向，Ⅰ、aVL、V3～V6導聯(lián)T波倒置，化驗肌鈣蛋白陰性，心肌酶譜大致正常，于凌晨3點以“急性心肌梗死”收住。既往高血壓病史8年，自服降壓藥物，血壓控制不佳，血壓＞150/110 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。入院查體：體溫36.8℃，脈搏55次/分，呼吸20 次/分，血壓90/50 mmHg。頸靜脈無怒張，雙肺未見異常。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率55 次/分，律齊，心音較低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。復查心電圖示：竇性心律，V1～V3導聯(lián)ST段抬高約0.1～0.3 mV，V1、V2導聯(lián)T波雙向，Ⅰ、aVL、V3～V6導聯(lián)T波倒置（圖1）。初步診斷為：①急性冠脈綜合征；②高血壓3級（極高危）；③主動脈夾層動脈瘤形成？患者病情危重，發(fā)病時間較短，持續(xù)胸痛無緩解，心電圖示心肌缺血明顯，ST段輕度抬高，血壓偏低，心率在41～60 次/分間波動，考慮為急性冠脈綜合征。但因其既往有高血壓病史、血壓控制欠佳，且發(fā)病時伴一過性左下肢麻木不適，不除外主動脈夾層?；颊叱掷m(xù)胸痛不能緩解，生命體征欠平穩(wěn)，不宜行增強CT或其它檢查，選擇抗血小板、擴張血管、改善血循環(huán)、鎮(zhèn)靜及對癥治療，并密切觀察患者病情變化及心電圖動態(tài)改變。11月3日，患者反復出現(xiàn)胸部、上腹部及后背部劇痛，化驗心肌酶譜、血尿淀粉酶正常。11月4日，患者癥狀基本緩解，偶有后背部困痛不適，程度較輕，心率上升至100 次/分，血壓160/120 mmHg，復查心電圖示：竇性心律，PR間期約0.3 s，V1～V6導聯(lián)T波直立，Ⅰ、aVL導聯(lián)T波低平，復查心肌酶譜正常，考慮為“不穩(wěn)定型心絞痛”。11月5日復查心電圖示：竇性心律，PR間期約0.2 s，V1～V6導聯(lián)T波直立，Ⅰ、aVL導聯(lián)T波低平，并行冠脈動脈造影術，結(jié)果顯示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左、右冠狀動脈未見明顯病變及局限性狹窄。為進一步明確診斷，查64排CT胸腹動脈血管成像示：升主動脈根部-胸腹動脈及兩側(cè)髂血管夾層動脈瘤（圖2）。11月7日緊急轉(zhuǎn)往北京安貞醫(yī)院。電話隨訪，該患者于11月8日接受人造血管置換及支架手術，術程順利，術后恢復良好。

圖2 64排CT胸腹動脈血管成像圖

2 討論

主動脈夾層（AD）是指主動脈壁自內(nèi)向外的裂口深及中膜，高速高壓的血流經(jīng)主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈壁中膜，將管壁剝離形成壁內(nèi)瘤腔，原主動脈稱為真腔，新形成的瘤腔稱為假腔，夾在兩者間的管壁稱為夾層[1]。主動脈夾層如不及時診治，病死率極高，據(jù)報道未及時治療的AD患者，25%在發(fā)病24 h內(nèi)死亡，50%1周內(nèi)死亡，75%1個月內(nèi)死亡，90%1年內(nèi)死亡[2]。

AD系主動脈內(nèi)膜環(huán)狀或橫向撕裂，高速血流侵入夾層，繼之隨血腫形成及病變延伸，突然出現(xiàn)以心前區(qū)或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床癥候群[3,4]。發(fā)病基礎為主動脈中層粘液改變，彈力纖維斷裂，平滑肌細胞增生、纖維化，血管退化及凝血性壞死等組織學變化[1]。發(fā)生AD最重要的原因是高血壓病，其次為結(jié)締組織病、動脈粥樣硬化、妊娠及外傷。

AD常誤診為急性冠狀動脈綜合征，AD疼痛癥狀不典型，與心絞痛不易鑒別，且心電圖提示缺血性改變。但其臨床癥狀與心電圖缺血程度不符，經(jīng)擴張冠狀動脈治療，心電圖示缺血改善，而癥狀無好轉(zhuǎn)，經(jīng)心臟彩超檢查提示心包積液、主動脈根部增寬、主動脈瓣返流等確診AD。分析AD出現(xiàn)類似“心絞痛”癥狀及心電圖缺血性改變的原因有：①升主動脈夾層使主動脈根部擴張，甚至因夾層撕裂導致主動脈瓣葉在竇管結(jié)合部分離，造成主動脈瓣返流，影響冠狀動脈灌注[3]；②AD血腫壓迫冠狀動脈口造成冠狀動脈供血減少甚至完全閉塞；③本身已存在冠狀動脈病變。

本例患者，在活動中發(fā)病，劇烈胸骨后疼痛伴大汗，心電圖有典型相對應導聯(lián)的ST段抬高，血壓進行性下降，心肌酶學因時間短尚無異常改變，由于病情危重不宜再做其他檢查，宜先給予抗凝、升壓、鎮(zhèn)痛等搶救治療并密切觀察病情。生命體征穩(wěn)定后再行冠狀動脈造影術及64排CT胸腹動脈血管成像檢查，最終確診。雖然在早期做出的急性冠狀動脈綜合征的診斷最終被否定，但嚴格按照診斷標準進行診斷及處理，嚴密觀察病情，及時修正診斷，積極治療，患者預后良好。

[1] 張慧敏. 主動脈和心包疾病[M]//楊躍進,華偉. 阜外心血管內(nèi)科手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,526-36.

[2] 孫衍慶. 血管疾病[M]//陳明哲,郭靜萱,韓啟德.心臟病學:下冊.北京:北京醫(yī)科大學. 中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1999,1376-457.

[3] 王駿,嚴銘玉,王鳴和. 主動脈夾層診治現(xiàn)狀[J]. 心血管病學進展,2003,24(5):348-51.

[4] 朱軍. 主動脈夾層[M]//陳灝珠. 實用內(nèi)科學:下冊. 12版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,1593-6.

R541.4

A

1674-4055(2015)03-0407-02

2014-10-18）

（責任編輯：張靈）

075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)一科

10.3969/j.1674-4055.2015.03.39