田福利，魯傳冬，李學(xué)永，張二箭，張賓，卜雪芹，顧曉麗，張艷萍

? 論著 ?

心力衰竭三腔起搏器植入患者焦慮抑郁的藥物和心理干預(yù)治療臨床研究

田福利，魯傳冬，李學(xué)永，張二箭，張賓，卜雪芹，顧曉麗，張艷萍

目的探討心力衰竭（心衰）三腔起搏治療即心臟再同步化起搏治療（CRT）后焦慮抑郁情緒及心理、藥物干預(yù)對(duì)其的影響。方法40例行心臟再同步化起搏心衰患者術(shù)后發(fā)生焦慮抑郁情緒[用漢密爾頓焦慮抑郁量表（HAMA和HAMD），測(cè)評(píng)焦慮抑郁情緒的程度]，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例，6個(gè)月時(shí)評(píng)定焦慮抑郁情緒程度及猝死、心絞痛、心肌梗死、室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率、6 min步行距離、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末徑，比較兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果觀察組6 min步行試驗(yàn)距離（540 ±13.2）m，左心室射血分?jǐn)?shù)（45.31±3.45）%，左室舒張末徑（50.2±6.42） mm，顯著遠(yuǎn)（高、短）于對(duì)照組的（380±18.5）m、（39.25±4.25）%、（59.3±7.12）mm。觀察組猝死、心絞痛、心肌梗死、室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組焦慮、抑郁改善情況非常顯著，低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論藥物聯(lián)合心理干預(yù)治療心臟再同步治療心衰患者焦慮抑郁情緒癥效果優(yōu)于常規(guī)治療。

心臟再同步化起搏治療；焦慮；抑郁；心理干預(yù)；藥物；心力衰竭

1.1 研究對(duì)象選擇2010年3月至2014年9月在解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)科行CRT術(shù)后并發(fā)焦慮、抑郁癥患者40例，男32例，女8例，年齡48～75歲（平均54歲），其中安裝CRT-P（右心房、雙心室同步起搏治療）25例，CRT-D（右心房、雙心室同步伴有右室除顫起搏治療）15例。CRT診斷治療和手術(shù)指征符合《中華心律失常學(xué)雜志》（2013年版）心電生理和起搏分會(huì)心臟再同步治療專家工作組制定CRT心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南[2]。焦慮、抑郁癥診斷符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（2版）修訂本（CCMD-II-R）[3]。主要臨床表現(xiàn)為悲觀失望、睡眠障礙及精神活動(dòng)減退、主動(dòng)性差、不配合治療，煩躁、擔(dān)心、緊張和害怕等。其中輕度焦慮、抑郁10例，中度21例，重度9例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例。兩組在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病、糖尿病、高血脂、冠狀動(dòng)脈病變程度、左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離、心電圖起搏指數(shù)及QRS波寬度等方面差異均不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 心理干預(yù)方法醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬宣教心衰發(fā)展的病變相關(guān)知識(shí)，CRT治療及對(duì)心衰轉(zhuǎn)歸的影響，出院后隨訪和注意事項(xiàng)，進(jìn)行有針對(duì)性的心理輔導(dǎo)。

1.2.2 藥物干預(yù)治療包括常規(guī)藥物治療如阿司匹林、地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和抗抑郁藥氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）1.0 mg/d。對(duì)照組僅給予常規(guī)藥物治療；觀察組在心理干預(yù)和常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用黛力新治療，兩組療程均為6個(gè)月。比較兩組猝死率、心肌梗死、室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率、6 min步行距離、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末徑及焦慮、抑郁水平等。

1.3 焦慮、抑郁水平評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1焦慮水平采用漢密爾頓焦慮表（HAMA）[4]進(jìn)行測(cè)評(píng)?？偡帧?分，無(wú)焦慮；7～13分，可能有焦慮；14～20分，肯定有焦慮；21～28分，明顯焦慮；≥29分，嚴(yán)重焦慮。

1.3.2抑郁水平采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分≤19分，無(wú)抑郁；≥20，存在抑郁；21～34分，輕度抑郁；≥35分，重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果及心血管事件發(fā)生率比較觀察組6 min步行試驗(yàn)距離（540±13.2）m，左心室射血分?jǐn)?shù)（45.31±3.45）%，左室舒張末徑（50.2±6.42）mm，顯著遠(yuǎn)（高、短）于對(duì)照組的（380±18.5）m、（39.25±4.25）%、（59.3 ±7.12）mm。觀察組猝死、心絞痛、心肌梗死、室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率顯著好于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后焦慮、抑郁改善情況比較觀察組焦慮、抑郁改善情況非常顯著，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，心理健康與精神衛(wèi)生因素在心臟介入治療方面的作用日益受到關(guān)注。CRT治療心衰患者常產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁等心理障礙，表現(xiàn)為情緒低落、郁悶、睡眠障礙、焦慮、不安等。心臟永久性起搏器植入后患者焦慮、抑郁的發(fā)病率顯著高于正常人群。毛家亮等[5]報(bào)道，永久性起搏器植入患者焦慮癥狀發(fā)生率35%～42.7%，抑郁癥狀發(fā)生率為38.7%～39.9%，兼有焦慮抑郁者為25%。究其原因[6]方法：①CRT手術(shù)是一種嚴(yán)重的心理生理應(yīng)激過(guò)程，恐懼和焦慮可直接導(dǎo)致心肌氧自由基過(guò)度反應(yīng)，體內(nèi)氧化型低密度脂蛋白增多；②抑郁使血小板聚集性增強(qiáng)，血液粘稠度增高，促發(fā)血管痙攣收縮，誘發(fā)或加重心肌缺血，甚至心肌梗死；③焦慮、抑郁患者心率變異性降低，Q-T離散度增加，心律失常發(fā)生率增加；④自主神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致由自主神經(jīng)介導(dǎo)的心臟壓力感受性反射功能失調(diào)，從而引起猝死；⑤焦慮、抑郁患者軀體疾病治療依從性差，因而增加心血管疾病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)性。

表1 兩組治療后心血管事件發(fā)生率比較（n，%）

表2 兩組治療后焦慮抑郁改善情況比較（n，%）

CRT為心衰患者提供了非藥物治療的一種新途徑，其療效可靠，能提高心衰患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，但患者對(duì)CRT治療的心理恐懼及術(shù)后體內(nèi)起搏器過(guò)分關(guān)注，擔(dān)心起搏器失效、電極脫落、電池耗竭，以及自身經(jīng)濟(jì)狀況的擔(dān)憂等均可加重其心理障礙。本結(jié)果顯示，對(duì)術(shù)后存在焦慮、抑郁心理障礙的患者給予心理干預(yù)及黛力新治療是安全有效的，可顯著改善臨床癥狀。黛力新是氟哌噻噸和美利曲辛一種混合新型制劑，每片含氟哌噻噸0.5 mg、美利曲辛10 mg，主要提高腦內(nèi)多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素等遞質(zhì)水平，具有抗焦慮抑郁作用。CRT患者的心理障礙與其治療和預(yù)后密切相關(guān)，且使心衰病情加重，CRT治療效果降低，甚至提升其病死率。因此，CRT起搏器植入治療心衰患者存在不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)時(shí)，在手術(shù)后盡早心理干預(yù)和黛力新藥物治療，改善患者心理健康水平和臨床癥狀，提高患者治療依從性和生活質(zhì)量，減少患者心血管事件的發(fā)生率，改善預(yù)后。CRT心衰患者植入起搏器術(shù)后應(yīng)常規(guī)行HAMD、HAMA評(píng)分，盡早發(fā)現(xiàn)患者的焦慮抑郁水平，并進(jìn)行心理、藥物干預(yù)，以降低此類患者心血管事件的發(fā)生率。

[1] Duru F,Buchi S,Klaghofer R,et al. How dferent from pacemaker patients are recipients of implantable cardioverter defibrillatoys with respect to pyschosocial adaptation,affective disorders,and quality of life[J]. Heart, 2001,85(4):375-9.

[2] 張澍,黃德嘉,華偉,等. 心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[J].中華心律失常學(xué)雜志,2013,17(4):247-61.

[3] 中華神經(jīng)精神科學(xué)會(huì). 中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn). 2版修訂本(CCD-2-R) [M]. 南京:東南大學(xué)出版社,1995,133-5.

[4] 張明園. 精神科評(píng)定量表手冊(cè)2版[M]. 長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出社,1998,121-6.

[5] 毛家亮. 心臟起搏器與心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫植入后心理障礙的識(shí)別與處理. 雙心醫(yī)學(xué)[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011,106-15.

[6] 薛小臨,任延平. 難治性心力衰竭的精神心理問(wèn)題的研究. 雙心醫(yī)學(xué)[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011:116-23.

（責(zé)任編輯：孫竹）

Pharmacotherapy and mental intervention in heart failure patients with anxiety and depression after cardiac resynchronization therapy

TIAN Fu-li*, LU Chuan-dong, LI Xue-yong, ZHANG Er-jian, ZHANG Bin, BU Xue-qin, GU Xiao-li, ZHANG Yan-ping.*Department of Cardiology, Chinese PLA 251 Hospital, Zhangjiakou 075000, China.

ZHANG Er-jian, E-mail: zhangerjian1969@163.com

ObjectiveTo investigate the influences of pharmacotherapy and mental intervention on anxiety and depression in heart failure patients after treating with cardiac resynchronization therapy (CRT).MethodsThe heart failure patients (n=40) with anxiety and depression after treated with cardiac resynchronization therapy (CRT) were reviewed by using Hamilton Depression Scale (HAMD) and Hamilton Anxiety Scale (HAMA). All patients were randomly divided into observation group and control group (each n=20). After 6 m, the levels of anxiety and depression, incidence of sudden death, angina pectoris, myocardial infarction and ventricular tachycardia, and 6-minute walk test (6MWT), LVEF and LVEDd were reviewed and compared in 2 groups.ResultsIn observation group, 6MWT [(540±13.2) m vs. (380±18.5) m], LVEF [(45.31±3.45)% vs. (39.25±4.25)%] and LVEDd [(50.2 ±6.42) mm vs. (59.3±7.12) mm] were significantly higher than those in control group. The incidence of sudden death, angina pectoris, myocardial infarction and ventricular tachycardia was significantly lower in observation group than those in control group (P＜0.05). The status of anxiety and depression was relieved more significant in observation group compared with control group (P＜0.01).ConclusionThe efficacy of pharmacotherapy and mental intervention is higher than that of routine therapy in heart failure patients after CRT.

Cardiac resynchronization therapy; Anxiety; Depression; Mental intervention; Drugs; Heart failure

R318.11

A

1674-4055(2015)03-0394-02

1 資料與方法

075000 張家口,解放軍251醫(yī)院心內(nèi)科

張二箭,E-mail:zhangerjian1969@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.34

2015-01-15）

永久性人工心臟起搏器植入作為一種永久性植入器械，其植入及因此造成的心理應(yīng)激因素的危害，目前已受到臨床高度關(guān)注。心力衰竭（心衰）三腔起搏器治療即心臟再同步治療（CRT）作為心衰非藥物治療的一種，其臨床療效顯著，應(yīng)用廣泛。但因手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后感染、電極脫位、電池壽命短等因素，對(duì)患者造成心理壓力，產(chǎn)生負(fù)面情緒，CRT術(shù)后并發(fā)焦慮、抑郁癥患者心血管事件發(fā)生率增高2～3倍[1]。我們采用藥物和心理疏導(dǎo)方法對(duì)CRT患者術(shù)后并發(fā)焦慮、抑郁進(jìn)行干預(yù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下：