阮燕萍，張磊，范中杰

? 綜述 ?

血壓變異時(shí)率的臨床意義及研究進(jìn)展

阮燕萍，張磊，范中杰

在過去20年中高血壓的正確測(cè)量、預(yù)測(cè)和治療是內(nèi)科學(xué)、腎病學(xué)和心臟病學(xué)實(shí)踐的焦點(diǎn)之一。一些研究表明診室外血壓存在明顯優(yōu)勢(shì)，包括家庭血壓監(jiān)測(cè)和20世紀(jì)60年代Maurice Skolow博士首次介紹的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）[1]。后者因其技術(shù)優(yōu)勢(shì)引起了廣泛關(guān)注，不僅是在診斷白大衣高血壓、難治性高血壓、偶發(fā)性高血壓、自主神經(jīng)失調(diào)、降壓藥物過度使用導(dǎo)致的低血壓和隱蔽性高血壓方面，且24 h血壓平均水平與靶器官損害和心血管事件發(fā)生緊密相關(guān)[2]，能夠很好地預(yù)測(cè)高血壓和心血管疾病患者的臨床結(jié)果，能夠區(qū)分心血管事件不同風(fēng)險(xiǎn)的患者，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血壓測(cè)量方法[3]。除血壓水平外，血壓變異也可以通過ABPM來評(píng)估。血壓變異性反應(yīng)了自主神經(jīng)的節(jié)律，白天、夜間[4]、24 h血壓變異[5]及血壓晨峰變異和夜間血壓高于白天血壓的反常變異[6-8]，已被報(bào)道與心血管疾病發(fā)生率和死亡率相關(guān)。2003年，PAMELA研究[9]表明24 h血壓變異性與終末器官損傷的嚴(yán)重性和進(jìn)展存在直接正相關(guān)。血壓變異性指標(biāo)包括標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，用來預(yù)測(cè)不同人群的不同臨床終點(diǎn)。

2003年，Mancia G等[10]通過動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)表明，與正常血壓受試者比較，高血壓患者在搏動(dòng)間隔時(shí)間血壓變化更陡。而且更多實(shí)驗(yàn)研究[11-13]已經(jīng)表明血管內(nèi)壓力對(duì)血管壁的損傷效應(yīng)可能與振蕩力關(guān)系較穩(wěn)定的層流剪切力更為相關(guān)，并進(jìn)一步導(dǎo)致血管重構(gòu)和動(dòng)脈粥樣硬化。鑒于此，Nikos A. Zakopoulos等提出假設(shè)：是否高血壓患者的預(yù)后不僅取決于血壓的平均水平，也取決于血壓變異的程度和速率。因此，血壓變異時(shí)率成為一個(gè)新的名詞和工具，來描述血壓變異。

1 定義

血壓變異時(shí)率是指血壓隨著時(shí)間的變化，反映血壓變化的快慢，以r表示，是通過24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)來計(jì)算的。血壓變化越快，對(duì)血管壁的損傷越大，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、進(jìn)展，及因此所致的一系列不良心血管事件。假設(shè)給出兩個(gè)收縮壓值，用SBPi和SBPi+1，分別是在ti和ti+1事件測(cè)量的血壓。計(jì)算血壓變異時(shí)率ri的公式[14]為：

在24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中，會(huì)產(chǎn)生多個(gè)收縮壓和舒張壓值（用N表示），就需要計(jì)算血壓變異時(shí)率的平均值。因此，24 h的血壓變異時(shí)率的計(jì)算公式[15]為：

同樣，計(jì)算不同時(shí)間段的血壓變異時(shí)率，如白天（在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間6am～10pm）、夜間（10pm～6am）或者血壓晨峰期間（6am～10am）的平均血壓變異時(shí)率，分析不同時(shí)間、不同身體情況下血壓變化的快慢，進(jìn)一步確定其對(duì)血管的損傷情況。

2 臨床意義

血壓變異時(shí)率，于2003年被提出，不僅作為一個(gè)新的名詞，更希望是一種新的更有意義的血壓變異指標(biāo)，用來預(yù)測(cè)高血壓靶器官損傷及心血管不良事件。因此，近幾年該指標(biāo)受到越來越多的關(guān)注，相關(guān)的研究也不斷涌現(xiàn)。2005年，NikosA.Zakopoulos等[15]基于24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)完善了血壓變異時(shí)率的公式，并研究正常血壓受試者和高血壓受試者在血壓變異時(shí)率方面的差異，即使調(diào)整基線特征，后者仍明顯高于前者，而且24 h收縮壓變異時(shí)率每增加0.1 mmHg/min，頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加0.029 mm；研究者也發(fā)現(xiàn)晨峰收縮壓變異時(shí)率與頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度較大存在獨(dú)立相關(guān)性。這個(gè)結(jié)果表明血壓變異越陡，對(duì)血管壁壓力越大，進(jìn)而導(dǎo)致大動(dòng)脈中膜增厚。晨峰血壓的升高本身對(duì)內(nèi)皮功能及心血管系統(tǒng)的損傷較大，而在血壓晨峰期間的血壓變異時(shí)率更大，這個(gè)結(jié)果也部分解釋了心血管不良事件多發(fā)生在早上的現(xiàn)象。究其機(jī)制，不僅是因?yàn)閮?nèi)皮功能障礙、血小板激活、凝血酶原和纖維蛋白原水平升高，也是因?yàn)樯窠?jīng)激素作用，包括晨醒交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，使得對(duì)心血管系統(tǒng)的機(jī)械力和對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的剪切力增加。即使在正常受試者也可觀察到相似的結(jié)果[16]。

自此之后，更多的研究開始關(guān)注血壓變異時(shí)率與高血壓靶器官損害的相關(guān)性。Nikolaos A. Zakopoulos等[17]評(píng)估了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的血壓變異時(shí)率與左心室質(zhì)量的相關(guān)性，結(jié)果表明高血壓受試者的白天和夜間收縮壓、舒張壓變異時(shí)率明顯高于血壓正常者和白大衣高血壓受試者，白天收縮壓變異時(shí)率每增加0.1 mmHg/min與左心室質(zhì)量增加7.087 g存在線性獨(dú)立相關(guān)。不管在單還是多線性回歸模型中，都得到同樣的結(jié)果。但是該研究并沒有明確二者的因果關(guān)系。2009年，Efstathios Manios等[18]分析了803例未治療的高血壓患者，將這些患者根據(jù)腎小球?yàn)V過率＜60或者≥60 ml/min ×1.73 m2分成兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前組24 h收縮壓變異時(shí)率明顯高于后者。多重邏輯回歸模型的結(jié)果表明與24 h收縮壓變異時(shí)率每增加0.1 mmHg/min相關(guān)的腎功能損傷的比值比為1.49（95%CI：1.18～1.88，P=0.001）。該研究在多變量分析中并沒有發(fā)現(xiàn)血壓變異與腎功能受損的相關(guān)性，因此，可推測(cè)腎小球?yàn)V過率與血壓變異時(shí)率相關(guān)性更強(qiáng)，與標(biāo)準(zhǔn)差相比似乎是一個(gè)更敏感的指標(biāo)。

除此之外，中心動(dòng)脈壓也是高血壓患者不容忽視的指標(biāo)，其與靶器官損害的病理生理過程和心血管預(yù)后存在獨(dú)立于外周血壓的相關(guān)性，并能顯示對(duì)治療的不同反應(yīng)[14]。Kimon S. Stamatelopoulos等于2011年比較了高血壓和正常血壓個(gè)體來源于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的血壓變異時(shí)率及中心動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)指標(biāo)與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者優(yōu)于后者。

Efstathios Manios等評(píng)估了162例血壓正常的疑似冠心病患者，對(duì)這些患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和冠狀動(dòng)脈造影，使用Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈缺損的形態(tài)和嚴(yán)重性，結(jié)果表明冠心病患者白天收縮壓變異時(shí)率明顯高于對(duì)照組患者。白天收縮壓變異時(shí)率每增加0.1 mmHg/min與Gensini評(píng)分增加4.935相關(guān)。這對(duì)于血管危險(xiǎn)因素和血壓參數(shù)在發(fā)現(xiàn)疑似冠心病方面具有附加的意義，這些發(fā)現(xiàn)表明與血壓變異時(shí)率相關(guān)的血管壁張力改變可能啟動(dòng)了大中動(dòng)脈壁的動(dòng)脈粥樣硬化形成。

這些結(jié)果表明來源于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的血壓變異時(shí)率不僅與高血壓及其靶器官損害相關(guān)，而且在腦血管疾病中也具有重要意義。Panagiotis Zis等進(jìn)行一項(xiàng)不同卒中類型的患者血壓變異時(shí)率的研究，共包括109例急性卒中患者（94例缺血性，15例出血性），結(jié)果發(fā)現(xiàn)出血性卒中患者血壓晨峰期間的收縮壓變異時(shí)率明顯高于缺血性卒中患者，并與長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)退變相關(guān)。這個(gè)指數(shù)優(yōu)于24 h血壓變異，同時(shí)該研究將這些患者隨訪1年后以改良Rankin量表作為不良結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果證明卒中患者24 h收縮壓變異時(shí)率每增加0.1 mmHg/min，不良結(jié)果增加1.96倍。

3 總結(jié)

根據(jù)目前的研究結(jié)果可知血壓變異時(shí)率是基于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)獲得的一種血壓現(xiàn)象，其與高血壓靶器官損害和腦血管疾病相關(guān)性也得到證實(shí)。

之前的結(jié)果均表明血管變異時(shí)率越大，對(duì)血管壁剪切力越大，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷越嚴(yán)重。這是高血壓、高脂血癥和糖尿病的早期病理生理過程。然而，血管變異時(shí)率是否可發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)皮功能變化、提示動(dòng)脈粥樣硬化形成風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)早期動(dòng)脈僵硬及預(yù)測(cè)高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這些問題還需要進(jìn)一步的探究，并確定其中的因果關(guān)系。

血壓變異時(shí)率的確提供了有意義的信息，但并非是一個(gè)理想指標(biāo)，其局限性主要有以下幾點(diǎn)：首先動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作為一種無創(chuàng)的檢查，來源于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的血壓變異時(shí)率，相對(duì)于有創(chuàng)的動(dòng)脈內(nèi)血壓測(cè)量的心搏間血壓變異時(shí)率在反映對(duì)血管壁切力方面的準(zhǔn)確性稍差。其次，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓測(cè)量的間隔較固定，每20 min或30 min測(cè)量一次，血壓變異時(shí)率是指單位時(shí)間內(nèi)血壓變化的絕對(duì)值，因此如時(shí)間固定，那么血壓變異時(shí)率取決于血壓變化的絕對(duì)值，可能會(huì)認(rèn)為從理論上講血壓變異時(shí)率相對(duì)于實(shí)際血壓變異無意義，但是根據(jù)目前關(guān)于血壓變異時(shí)率與靶器官損害的研究結(jié)果，在多元回歸分析中，血壓變異時(shí)率與靶器官損害呈相關(guān)性，而非血壓變化的絕對(duì)值。再者，目前大多數(shù)相關(guān)研究?jī)H僅描述血壓變異時(shí)率與靶器官損害的相關(guān)性，但二者因果關(guān)系尚不明確。最后，目前尚無來源于人群的大樣本研究來確定不同年齡血壓變異時(shí)率的正常值水平。因此，需要更多的研究來完善血壓變異時(shí)率及其在心腦血管疾病中的作用，以便深入理解及應(yīng)用。

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1674-4055(2015)03-0416-02

2014-12-26）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

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10.3969/j.1674-4055.2015.03.45