柴曉紅，楊凡，閆蕊，王敬萍

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急診冠狀動脈介入治療患者早期應(yīng)用替羅非班的療效及安全性觀察

柴曉紅，楊凡，閆蕊，王敬萍

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療是急性心肌梗死治療再灌注最有效的方法之一。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者，其血栓形成時間較長，冠狀動脈（冠脈）中的血栓較脆，易

目的探討急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療術(shù)前采用替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床療效及安全性。方法擇2012年1月至2013年12月在山西省心血管病醫(yī)院CCU住院并行急診PCI治療的STEMI患者共計134例。隨機分為觀察組（69例）和對照組（65例）。比較兩組患者冠狀動脈造影情況、術(shù)后TIMI血流、心電圖ST段抬高總和回落百分比（sumSTR）、住院期間1周內(nèi)和術(shù)后90天主要不良心臟事件的發(fā)生率、左室射血分數(shù)（LVEF）、術(shù)前和術(shù)后24h及1周血小板計數(shù)、出血事件的發(fā)生率。結(jié)果兩組間一般臨床資料、冠狀動脈造影情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。觀察組術(shù)后TIMI血流Ⅲ級的比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（97.1% vs. 92.3%，P＞0.05），而術(shù)后90分鐘sumSTR＞50%的比例觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（94.2% vs. 80.0%，P＜0.05）；觀察組住院期間1周內(nèi)頑固性心絞痛及主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生率（2.9% vs. 13.8%, 4.3% vs. 15.4%，P均＜0.05）明顯降低，術(shù)后90天MACE的發(fā)生率較對照組無明顯變化（1.4% vs. 3.1%），而LVEF[（53.86±4.50）% vs. （52.03± 4.10）%，P＜0.05]顯著提高。兩組患者術(shù)前和術(shù)后24h、1周血小板計數(shù)以及出血事件的發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)論早期應(yīng)用替羅非班可顯著提高STEMI患者的心肌細胞灌注，改善微循環(huán)，從而改善左心功能和臨床預(yù)后，且并未增加出血風險。

冠狀動脈介入治療；心肌梗死；替羅非班

1 資料和方法

1.1 研究對象選擇2012年1月至2013年12月在山西省心血管病醫(yī)院CCU住院并行急診PCI治療的STEMI病例共計134例。將其平均分為觀察組、對照組，其中觀察組患者共69例（男53例，女16例），平均年齡51.70±8.28歲；對照組65例（男46例，女19例），平均年齡（52.85±8.77）歲；入選標準：①年齡30～75歲；②符合急性STEMI診斷標準；③發(fā)病時間＜12 h，均行急診PCI；④血流動力學(xué)穩(wěn)定。

所選臨床病例均為STEMI，且發(fā)病時間均超過12 h，無其他嚴重疾病，如腎功能障礙等；6個月內(nèi)有卒中病史或其他腦血管病史(如腦血管畸形、腦動脈瘤等)；3月內(nèi)有活動性出血或有血液系統(tǒng)疾病者；6月內(nèi)有大手術(shù)史；實驗室檢查異常：血小板減少或增多（＜90×109/L或＞600× 109/L）；難以控制的高血壓（＞180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；嚴重肝、腎、凝血功能受損；已知抗血小板藥物過敏史。

1.2 方法所選患者入院后，在手術(shù)治療之前，服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg，靜脈推注肝素60 U/kg （最大4000 U）。觀察組在確診后立即給予注射用鹽酸替羅非班（南開允公藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），先給予負荷劑量（10μg/kg）3min靜脈推注，后給予0.10～0.15μg/（kg · min）微量泵持續(xù)泵入維持36～48 h ，均于急診PCI術(shù)前給藥。所有患者均選擇橈動脈入路，冠狀動脈造影確定梗死罪犯血管，行急診PCI術(shù)，術(shù)中給予普通肝素。兩組患者術(shù)后給予普通肝素持續(xù)泵入，依活化凝血酶原時間（ACT）調(diào)節(jié)泵入速度，36 h后改為皮下注射低分子肝素100 U/kg，1/12 h，持續(xù)7 d（為避免增加出血風險，觀察組使用替羅非班期間低分子肝素使用半量即100 U/kg，1/24 h，停用替羅非班后調(diào)整為1/12 h）；術(shù)后患者需長期服用阿司匹林及氯吡格雷。針對每位患者實際情況，對其術(shù)后用藥進行調(diào)整，尤其如降脂劑和β受體阻滯劑等。

1.3 觀察指標

1.3.1 冠脈造影情況及術(shù)后再灌注指標記錄兩組患者的冠脈造影情況（兩組患者冠脈造影的病變數(shù)目、梗死相關(guān)血管、應(yīng)用抽吸導(dǎo)管、置入支架的情況）。觀察兩組患者急診PCI術(shù)后的再灌注指標：急診PCI術(shù)后，冠狀動脈血流心肌梗死溶栓臨床試驗（TIMI）血流的分級以及90 min心電圖ST段抬高總和回落百分比（sumSTR）。

90 min心電圖ST段抬高總和回落百分比檢測：急診PCI術(shù)治療前、后90 min心電圖梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和的差值，對比手術(shù)治療之前心電圖梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和。得到的百分比＞70%，ST段完全回落，百分比在30%～70%，ST段部分回落，百分比＜30% ，無回落。

1.3.2 主要不良心臟事件（MACE）指標及左室射血分數(shù)（LVEF）的測定觀察兩組患者住院期間1周內(nèi)的主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生情況：即任何原因的死亡、新的心肌梗死及頑固性心絞痛的發(fā)生情況；對存活者出院后均行門診隨訪，記錄術(shù)后90 d MACE的發(fā)生情況：即任何原因的死亡、新的心肌梗死的發(fā)生情況。并分別于術(shù)后1 d及術(shù)后90 d對其進行隨訪，采用心電圖的檢查方式，并且按照國際上相關(guān)標準的算法，計算其左室射血分數(shù)（LVEF）。定義：（1）新的心肌梗死標準：①新發(fā)胸痛＞30 min；②伴新出現(xiàn)和持續(xù)性（＞24 h）ST-T改變，或新出現(xiàn)Q波（≥2個導(dǎo)聯(lián)，＞0.03 s），或兩者均有；③血清肌酸激酶（CK）≥正常上限值的2倍，伴有肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高（≥5%總CK）。（2）頑固性心絞痛標準：反復(fù)發(fā)生胸痛（≥3次），每次3～5 min，伴有ST-T缺血性改變（ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置）。

1.3.3 血小板計數(shù)及出血事件急診PCI術(shù)前、用藥后24 h、用藥后1周各做一次血小板計數(shù)的檢測，了解患者血小板情況。并觀察兩組患者住院期間輕中度出血（皮膚和黏膜出血，包括牙齦出血、咯血、皮膚出血點）及嚴重出血（內(nèi)臟出血）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示；組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況兩組間在性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、既往心肌梗死、肌酐、就診時間上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）， 見表1。

2.2 冠脈造影情況及術(shù)后再灌注指標的比較兩組患者急診PCI的手術(shù)成功率均為100%，兩組間病變數(shù)目、梗死相關(guān)血管、應(yīng)用抽吸導(dǎo)管、置入支架個數(shù)等數(shù)據(jù)進行比較和分析，差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后TIMI血流Ⅲ級的比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.264）；而術(shù)后90 min sumSTR＞50%的比例觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 主要不良心臟事件及LVEF的比較住院期間1周內(nèi)，對照組、觀察組均有1例患者死亡、均未發(fā)生新的心肌梗死，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院期間1周內(nèi)頑固性心絞痛以及術(shù)后90 d MACE指數(shù)小于對照組，兩組間數(shù)據(jù)對比，差異均存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d兩組間LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

術(shù)后90 d，對照組有2例患者死亡、未發(fā)生新的心肌梗死，觀察組有1例死亡、無心肌梗死，兩組間數(shù)據(jù)存在明顯差異，（P＞0.05）均不具備統(tǒng)計學(xué)意義；對比兩組MACE的發(fā)生率，差異不存在明顯統(tǒng)計學(xué)意義。但是根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，觀察組LVEF（52.03±4.10），對照組LVEF（53.86±4.50），兩組數(shù)據(jù)均存在明顯差異，（P＜0.05），存在統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 血小板計數(shù)及出血事件的比較兩組患者術(shù)前血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），用藥后24 h及用藥后1周觀察組血小板計數(shù)均較對照組減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者住院期間均無嚴重出血發(fā)生，觀察組牙齦出血、皮膚出血點、咯血（為痰中帶血）及總出血的發(fā)生率均高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表4。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組患者冠狀動脈造影情況及術(shù)后再灌注指標的比較

表3 兩組患者住院期間及術(shù)后90 d MACE及LVEF的比較

表4 兩組患者血小板計數(shù)、出血情況綜合對比

3 討論

急診PCI已成為STEMI再灌注治療的主要手段之一，及時開通梗死相關(guān)冠狀動脈，改善心肌灌注，是改善患者心功能及長期預(yù)后的重要策略?；颊咴诠诿}再灌注治療時出現(xiàn)動脈損傷的情況，微循環(huán)堵塞嚴重，局部微血管損傷，內(nèi)皮細胞功能存在異常，微血管出現(xiàn)痙攣等[3,4]。同時微循環(huán)灌注受阻與STEMI術(shù)后左室重構(gòu)和心功能不全有著緊密的聯(lián)系。

國內(nèi)外許多研究[5]發(fā)現(xiàn)，缺血性心肌組織的毛細血管中有許多阻塞性血小板堆積，這是影響心肌細胞再灌注的主要內(nèi)容之一。鹽酸替羅非班具有非肽類、小分子、高選擇、可逆性的特點，是一類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠抑制機體大量的血小板聚集[6]，并從根本上阻斷血小板的生成，具有廣泛而強大的作用。研究表明[4]，替羅非班具有一定的抗血小板功效，能夠抑制血小板生成中的炎癥細胞因子及收縮血管因子的釋放，能降低局部血栓的壓力，從而有效避免急診經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)治療中，部分微血管出現(xiàn)栓塞和脫落的情況[7]。

大部分急性ST段抬高型心肌梗死患者在早期使用替羅非班進行治療，其PCI術(shù)后可獲得顯著的ST段回落，術(shù)后心血管事件發(fā)生率也顯著降低，且沒有增加出血風險[8]。一項薈萃分析[2]和項金洲等[9]研究也證實早期使用替羅非班可以改善心肌灌注，減少術(shù)后30 d缺血事件發(fā)生。本研究表明，觀察組術(shù)后TIMI血流Ⅲ級的比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組術(shù)后90 min sumSTR＞50%的比例明顯高于對照組（P＜0.05）。同時住院期間觀察組頑固性心絞痛及MACE的發(fā)生率明顯降低，且術(shù)后90 d觀察組LVEF顯著改善。提示早期應(yīng)用替羅非班可更徹底地抑制血小板聚集。

綜上所述，對于急性STEMI患者在進行急診PCI手術(shù)治療前，采用替羅非班，能夠加強心肌細胞灌注的效果，同時能改善局部病變位置的微循環(huán)，促進左心功能的恢復(fù)，且未增加出血風險。本研究為單中心研究，且樣本量較小，觀察時間較短，尚需更多試驗來證實。

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Curative effect and safety of early administration of tirofiban in patients with emergency coronary intervention

CHAI Xiao-hong*, YANG Fan, YAN Rui, WANG Jing-ping.*Department of Cardiology, Shanxi Hospital of Cardiovascular Diseases, Taiyuan 030024, China.

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of tirofiban administrated before emergency percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSTEMI patients with PCI (n=134) were chosen from Jan. 2012 to Dec. 2013, and randomly divided into observation group (n=69) and control group (n=65). The outcomes of coronary angiography (CAG), TIMI flow, sumSTR of electrocardiogram (ECG), incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) within 1 w after hospitalization and 90 d after PCI, LVEF, platelet count (PLT) and incidence bleeding events before and 24 h and 1 w after PCI were compared between 2 groups.ResultsThe difference in general clinical data and CAG outcomes had no statistical significance (all P＞0.05) between 2 groups. The proportion of patients with grade III TIMI flow after PCI was higher in observation group than that in control group (97.1% vs. 92.3%, P＞0.05), while proportion of patients with sumSTR＞50% after PCI for 90 min was significantly higher in observation group than that in control group (94.2% vs. 80.0%, P＜0.05). The incidence of refractory angina pectoris and MACE decreased significantly in observation group compared with control group (2.9% vs. 13.8%, 4.3% vs. 15.4%, all P＜0.05) within 1 w after hospitalization. The incidence of MACE had no significant changes after PCI for 90 d (1.4% vs. 3.1%), and LVEF [(53.86±4.50)% vs. (52.03±4.10)%] increased significantly in observation group compared with control group (P＜0.05). PLT and incidence bleeding events before and 24 h and 1 w after PCI had no statistical difference between 2 groups (all P＞0.05).ConclusionEarly administration of tirofiban can significantly promote the perfusion of myocardial cells and microcirculation, and improve left cardiac function and clinical prognosis without increasing bleeding risks.

Percutaneous coronary intervention; Myocardial infarction; Tirofiban出現(xiàn)碎裂脫落情況，致使加重局部血管的痙攣或堵塞，導(dǎo)致局部血流動力受阻，對患者健康造成極大的威脅，且不利于預(yù)后[1]。根據(jù)國內(nèi)外實驗數(shù)據(jù)顯示[2]，急診PCI治療術(shù)前采用替羅非班進行治療，不僅能明顯改善局部血栓，還能最大限度改善靶血管的血流情況，患者預(yù)后良好。本文以行急診PCI的STEMI患者為研究對象，根據(jù)術(shù)前是否使用替羅非班，分為觀察組和對照組，旨在探討急診PCI前采用替羅非班的臨床療效及安全性，以期為STEMI患者打下良好基礎(chǔ)，分析如下。

R816.2

A

1674-4055(2015)03-0400-04

2014-11-25）

（責任編輯：孫竹）

030024 太原,山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.1674-4055.2015.03.36