包娜仁，方波，王俊科，馬虹

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

·論著·

超聲引導腹橫肌平面阻滯在卵巢癌根治術中對七氟醚MACBAR的影響

包娜仁，方波，王俊科，馬虹

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的探討超聲引導腹橫肌平面（TAP）阻滯對卵巢癌根治術中七氟醚濃度的影響。方法全麻下行卵巢癌根治術患者隨機、單盲法分為術前TAP阻滯組（T組）和對照組（C組）。記錄麻醉誘導前、切皮前2 min至切皮后5 min中每分鐘的心率、平均動脈壓及七氟醚濃度。采用改良上下交叉點法計算得出每組的抑制腎上腺素能反應呼氣末肺泡內最低有效濃度（MACBAR）。同時觀察患者拔管時間及蘇醒期躁動情況，并做評分記錄。結果2組患者年齡、身高、體質量、麻醉誘導前基礎心率及平均動脈壓比較無明顯差別（P＞0.05）。C組平均七氟醚MACBAR為（4.16±0.42）%，T組為（1.96±0.37）%，2組比較有顯著差別（P＜0.05）。平均拔管時間為C組（7.2±1.5）min，T組（3.5±1.1）min，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。C組患者術后發(fā)生躁動12/20，T組3/20，2組有顯著差異（P＜0.05）。結論超聲引導腹橫肌平面阻滯在婦科卵巢癌根治術中能夠有效鎮(zhèn)痛，降低七氟醚用量，縮短術后蘇醒時間、減少術后躁動的發(fā)生。

超聲引導；腹橫肌平面；神經(jīng)阻滯；七氟醚

腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯作為一項新興技術，在2001年首次由Rafi［1］提出。研究表明有效的TAP阻滯可以很好地抑制切皮反應、減少全麻術中阿片類藥物的用量，可作為全身麻醉和術后鎮(zhèn)痛的輔助手段，尤其適合于不能實施椎管內麻醉的開腹手術患者［2］。但目前尚未見TAP阻滯對于術中七氟醚濃度影響的報道。抑制腎上腺素能反應呼氣末肺泡內最低有效濃度（adrenergic blockade minimal alveolar concentration，MACBAR）作為抑制切皮等刺激所致的心血管反射的吸入麻醉藥的呼氣末濃度，用于判斷吸入麻醉藥的麻醉強度。本實驗擬應用up-down法研究超聲引導TAP阻滯對卵巢癌根治術術中七氟醚MACBAR的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2013年12月本院全麻下行卵巢癌根治術，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡45～60歲患者40例，體質量50～75 kg。排除標準：（1）體重指數(shù)＞25 kg/m2。（2）有高血壓病史或嚴重心肺疾病及肝腎功能障礙。（3）有房室傳導阻滯、心律失常的患者。（4）正在服用對心血管系統(tǒng)有影響的藥物或阻滯腎上腺素反應的藥物。（5）局麻藥過敏史。（6）術前凝血及血小板檢查指標異常。（7）腹壁皮膚有感染及破損。采用隨機、單盲方法將40例患者分為TAP阻滯組（T組）和對照組（C組），每組20例。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食8 h，不用任何術前藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放靜脈，全麻誘導給予依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg。待患者意識消失，肌松滿意后行氣管插管，麻醉機進行輔助呼吸，以七氟醚維持麻醉。麻醉氣體監(jiān)測儀（Detex-Engstrom公司）監(jiān)測呼氣末七氟醚濃度和呼氣末CO2分壓（PetCO2）。術中維持PetCO230～40 mmHg。維持BIS值40～60。

T組患者清醒狀態(tài)下行超聲引導下TAP阻滯（采用腋前線入路）：取仰臥位，使用SonoSite S-Nerve型彩色多譜勒超聲定位儀，掃描患者髂嵴與肋緣下連線中點腋中線水平，依次識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，獲得TAP圖像。穿刺點及其周圍皮膚常規(guī)消毒。超聲引導下平面內進針，到達TAP，回抽無回血，注入試驗劑量局麻藥，確認針尖位于腹橫肌平面下方后每側注射0.5%羅哌卡因20 mL，C組不阻滯。TAP阻滯后20 min開始麻醉誘導，2組均在氣管插管后至手術切皮前保持呼氣末七氟醚濃度至少20 min。開腹前不補充任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前、切皮前2 min、1 min、切皮時、切皮后5 min內每分鐘的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。切皮前若MAP低于50 mmHg，則靜脈注射麻黃堿5～10 mg；若HR低于50次/min，則靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。應用血管活性藥將影響研究結果，因此排除該患者，下一例患者采用與其相同的呼氣末濃度。由固定麻醉醫(yī)師（不了解分組情況）進行up-down法評估七氟醚濃度。同時觀察患者拔管時間及蘇醒期躁動情況，并做評分記錄。

1.4 MACBAR測定方法

本研究采用改變起始濃度變化的幅度，即改良的序貫法（up-down法）對七氟醚MACBAR的變化進行觀察［3，4］。切皮前2 min、1 min測定HR、MAP，取均數(shù)作為基礎值，切皮后5 min內每分鐘測1次HR、MAP。每組首例患者七氟醚呼出濃度選用3%的七氟醚濃度（相當于1.5 MAC）。切皮時如果患者的心率或平均動脈壓上升值超過15%（視為陽性結果），則增加下一個患者的呼氣末七氟醚濃度0.5%，即下一個患者的呼氣末濃度為3.5%。如果切皮時患者的心率或平均動脈壓上升值＜15%（視為陰性結果），則減小下一個患者的呼氣末濃度的0.5%，即下一個患者的呼氣末濃度為2.5%。直到觀察到3組連續(xù)的上下波形出現(xiàn)。將3組波形的最后一個濃度值設為平衡點，在此值基礎上減少0.2%，依照前述方法對下一個患者進行觀察。記錄每次的呼氣末七氟醚的濃度值。根據(jù)序貫法，依次測定出現(xiàn)≥6個陽、陰反應交替的波形（即≥6個交叉點），試驗結束。最后根據(jù)平衡點后陰性結果與陽性結果的中點的平均值，計算出每組的平均呼氣末七氟醚濃度，即為每組的MACBAR。術后第l天隨訪患者，記錄術中知曉發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以x ±s表示。2組患者一般資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較

2組患者年齡、身高、體質量、麻醉誘導前基礎心率（HR）及平均動脈壓（MAP）及切皮前心率和平均動脈壓比較無明顯差別（P＞0.05，表1）。

2.2 2組七氟醚MACBAR比較

術后訪視未發(fā)現(xiàn)有術中知曉發(fā)生。根據(jù)患者切皮時的反應和up-down法得出2組患者呼氣末七氟醚濃度變化（圖1、2）。C組平均七氟醚MACBAR為（4.16±0.42）%，T組為（1.96±0.37）%，組間比較有明顯差別（P＜0.05）。

2.3 2組患者拔管時間及術后躁動發(fā)生率比較

平均拔管時間為C組（7.2±1.5）min，T組（3.5± 1.1）min，2組有明顯差異（P＜0.05）。C組患者術后發(fā)生躁動12/20，T組3/20，2組有明顯差異（P＜0.05）。

3 討論

TAP阻滯是新興的神經(jīng)阻滯技術，研究表明有效的TAP阻滯可以很好地抑制切皮反應。近幾年學者多關注于其減少全麻術中阿片類藥物的用量、作為全身麻醉和術后鎮(zhèn)痛的輔助手段。但目前尚未見TAP阻滯對于術中吸入全麻藥——七氟醚濃度影響的報道。

表1 2組患者一般情況比較（，n=20）Tab.1 Comparison of general information between 2 groups（，n=20）

表1 2組患者一般情況比較（，n=20）Tab.1 Comparison of general information between 2 groups（，n=20）

Group Age Height Body weight HR before MAP before HR before MAP before（year） （cm） （kg） induction（beats/min） induction（mmHg）incision（beats/min）incision（mmHg）T 42.61±9.57 160.56±5.52 56.65±6.31 78.15±8.15 81.23±5.65 69.56±5.62 70.15±8.52 C 43.15±9.96 161.22±5.12 55.26±5.56 75.56±7.27 80.26±6.94 70.15±6.32 68.89±5.81

圖1 Up-down法觀察C組的七氟醚濃度Fig.1 Observation of the sevoflurane concentration in group C with up-down method

圖2 Up-down法觀察T組的七氟醚濃度Fig.2 Observation of the sevoflurane concentration in group T with up-down method

疼痛應激引起機體促腎上腺皮質激素釋放激素分泌增多，導致心率增快，動脈壓上升，心臟后負荷增加。盡管應激反應是防御性和保護性的，但如果該反應過強或持久，就會導致術中患者出血增多，耗氧量增加等，增加患者發(fā)生心腦血管意外的危險。同時應激反應誘導機體釋放大量炎性介質，嚴重者直接影響患者的術后恢復和預后。因此，抑制術中傷害性刺激引起的不良反應是麻醉醫(yī)師不可忽視的問題。Roizen等［4］于1981年提出了抑制自主神經(jīng)反應的最低肺泡有效濃度（MACBAR）的概念，即能抑制50%患者血流動力學變化和腎上腺素能反應的MAC值。吸入麻醉藥的MACBAR作為MAC概念的擴展對指導應激反應的控制有著較為重要的意義。

由于MACBAR測定時觀察的是交感腎上腺素反應，通常以血壓、心率的變化為指標（up-down法以血壓、心率上升超過基礎值的15%或20%為陽性反應，反之則為陰性反應）。Paul等［5］認為交叉點數(shù)目＞6時可大大增加MAC的真實性。本實驗參考劉志慧等［6］的方法，應用改良up-down法觀察至少6個交叉點。在測定MAC值時，多數(shù)學者認為平衡時間最少不宜＜15 min，保證肺泡內和腦內麻醉藥分壓達到動態(tài)平衡。另一方面，本實驗欲觀察TAP阻滯對七氟醚濃度的影響，考慮到TAP起效至少需要30～40 min，因此，本研究規(guī)定T組每一例患者在進行TAP阻滯后至少20 min后全麻誘導，并且氣體檢測觀察到七氟醚達到某一目標呼氣末濃度以后必須穩(wěn)定維持20 min以上才可以切皮。雖然手術開始前并未測定阻滯的擴散范圍，但是有證據(jù)顯示注藥后30 min出現(xiàn)感覺阻滯平面，說明TAP阻滯后40 min已可提供有效的鎮(zhèn)痛效果［7］。

卵巢癌根治術屬于婦科開腹手術中切口最長、創(chuàng)傷最大的手術，術中疼痛包括來源于腹壁皮膚、肌肉的切口痛和腹腔內操作帶來的內臟痛。TAP阻滯能夠有效阻滯腹壁前側的感覺神經(jīng)。本研究采用在超聲引導下行TAP阻滯。觀察發(fā)現(xiàn)完善的TAP阻滯具有很好地輔助鎮(zhèn)痛作用，有效抑制應激反應，與對照組相比能夠降低53%七氟醚MACBAR，具有很好地吸入麻醉藥節(jié)儉作用。進而在縮短術后蘇醒時間、減少術后躁動方面起到積極作用。

［1］Rafi AN.Abdominal field block：a new approach via the lumbar triangle［J］.Anaesthesia，2002，56（10）：1024-1026.

［2］何建華，馬曙亮，顧連兵，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯在結直腸癌手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（12）：1070-1072.

［3］倪衛(wèi)國，鐘泰迪.不同靶濃度瑞芬太尼對腹部手術患者七氟烷MACBAR的影響［J］.中華麻醉學雜志，2007，27（7）：588-590.

［4］Roizen MF，Horrigan RW，F(xiàn)razer BM.Anesthetic doses blocking adrenergic（stress）and cardiovascular responses to incision-MACBAR［J］.Anesthesiology，1981，54（5）：390-398.

［5］Paul M，F(xiàn)isher DM.Are estimates of MAC reliable?［J］.Anesthesiology，2001，95（6）：1362-1370.

［6］劉志慧，呂黃偉.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥對七氟烷MACBAR的影響［J］.中國新藥雜志，2010，19（15）：1342-1346.

［7］Lee TH，Barrington MJ，Tran TM，et al.Comparison of extent of sensory block following posterior and snbcostal approaches to ultrsasound-guided transversus abdominis plane block［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38（3）：452-460.

（編輯 裘孝琦）

Influence ofUltrasonic-guided Transversus Abdominis Plane Block on the MACBARof Sevoflurane during Ovarian Cancer RadicalSurgery

BAONa-ren，F(xiàn)ANGBo，WANGJun-ke，MAHong
（DepartmentofAnesthesiology，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo investigate the influence of ultrasonic-guided transversus abdominis plane block on the concentration of sevoflurane during ovarian cancer radical surgery.MethodsA randomized，single blinded study was performed.Forty patients undergoing ovarian cancer radical surgery were divided into TAP block group（group T）and controlgroup（group C）.Mean arterialblood pressure（MAP）and heartrate（HR）were recorded at baseline and every minute from 2 min before skin incision to 5 min after it.According to the concentration of sevoflurane at the equilibrium point，the stable end-tidalsevoflurane in each group was calculated（MACBAR）using the up-down method.ResultsThere were no significant differences of the patients’age，body weight，height，HR and MAP before induction of anesthesia and incision between the two groups（P＞0.05）. Average sevoflurane MACBAR of Group C and group T were 4.16±0.42%and 1.96±0.37%respectively，which have significant differences（P＜0.05）.The average extubation time of group T was 3.5±1.1min，which was significantly shorter than group C（7.2±1.5 min，P＜0.05）.There was significantdifference ofthe postoperative agitation between group C（12/20 cases）and Tgroup（3/20 cases），（P＜0.05）.ConclusionUltrasound -guided TAP block in ovarian cancer radical surgery not only showed effectively analgesia，but also had a frugal effect on the sevoflurane concentration.In addition，itplayed a positive role in shorten the recovery time aftersurgery，which significantly reduced the postoperative agitation.

ultrasound guidance；transversus abdominis plane；nerve block；sevoflurane

R614.1

A

0258-4646（2015）09-0806-04

遼寧省博士科研啟動項目（20141035）

包娜仁（1980-），女，主治醫(yī)師，博士.

馬虹，E-mail：mahong5466@yahoo.com

2014-11-12

網(wǎng)絡出版時間：