朱春懷，許　濤，劉和俊

( 1.六安市葉集區(qū)三元鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安徽 六安　237431；

2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥　230022 )

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早發(fā)急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的臨床特點分析

朱春懷1，許濤2，劉和俊2

( 1.六安市葉集區(qū)三元鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安徽 六安237431；

2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥230022 )

摘要：目的探討早發(fā)急性心肌梗死(AMI)院內(nèi)死亡患者的臨床特點、危險因素及死亡原因，為采取針對性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2008年1月—2015年4月住院期間死亡的165例AMI患者的一般情況、家族史、既往病史及手術(shù)史、入院時檢查、臨床診斷、及院內(nèi)死亡情況、死亡原因。根據(jù)患者發(fā)病及死亡年齡，將患者分為早發(fā)死亡組和非早發(fā)死亡組。結(jié)果(1)早發(fā)死亡組家族史比例高于非早發(fā)死亡組(P<0.01)且發(fā)病至死亡時間中位數(shù)，早發(fā)死亡組(2 d)明顯低于非早發(fā)死亡組(7 d)；(2)早發(fā)死亡組低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、磷酸肌酸激酶(CPK)峰值、纖維蛋白原(Fib)明顯高于非早發(fā)死亡組(P<0.01，P<0.05)；(3)與非早發(fā)死亡組比較，飲酒、飽食是早發(fā)死亡組患者發(fā)生AMI的獨特誘因(P<0.01，P<0.05)；(4)治療方案中兩組患者無明顯差異，但急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)、急診支架植入、溶栓治療、擇期介入治療所占比例均較?。?5)非早發(fā)死亡組下壁心梗較早發(fā)死亡組所占比例較大(P<0.01)，早發(fā)死亡組心梗部位以前壁、前間壁、廣泛前壁為主(24/34,70.59%)，非早發(fā)死亡組以合并下壁為主(74/131,56.49%)；(6)早發(fā)死亡組死亡原因中以心率失常(房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫)為主(24/31,77.42%)，非早發(fā)死亡組以泵衰竭(包括心力衰竭和心源性休克)為主(55/131,41.98%)。其中早發(fā)死亡組死亡原因較非早發(fā)死亡組心力衰竭例次較低(P<0.01)，心室顫動例次較高(P<0.05)。結(jié)論早發(fā)AMI院內(nèi)死亡患者多具有遺傳因素且較多累及前壁，飲酒、飽食是其獨特的發(fā)病誘因，致死原因多為室顫。應(yīng)重視LDL、CPK、Fib對判斷預(yù)后的價值。

關(guān)鍵詞:急性心肌梗死；院內(nèi)死亡；危險因素

Clinical features of In-hospital death in patients early acute

myocardial infarction

ZHU Chun-huai1,XU Tao2, LIU He-jun2

(1.TheTownHospitalofSanyuanTowninYejiExperimentalArea, Lu′an 237431；2.Dept of Cardiology,

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022)

1資料和方法

1.1病例資料回顧性分析2008年1月至2015年4月住院期間死亡的AMI患者165例，其中男性102例，女性63例。其中臨床診斷為ST段抬高型心肌梗死者156例，非ST段抬高型心肌梗死者9例。農(nóng)村患者109例，城市患者56例。非ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。有高血壓病史者，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]。有糖尿病病史者，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺栓塞，主動脈瘤，先天性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，心肌炎，心肌病，炎性疾病如自身免疫疾病，腫瘤，肝腎功能衰竭，急性心肌炎，多發(fā)性大動脈炎。

根據(jù)發(fā)病年齡，將患者分為早發(fā)死亡組(AMI發(fā)病且死亡年齡男性<55歲，女性<65歲，共34例)和非早發(fā)死亡組(AMI發(fā)病且死亡年齡男性≥55歲，女性≥65歲，共131例)。

1.2研究方法收集所有死亡AMI患者的住院病歷資料，包括：一般情況(年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病至死亡時間，吸煙、飲酒情況等)，家族史(高血壓、冠心病、卒中等)，既往病史及手術(shù)史(高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、高血脂、腦血管疾病等病史及介入手術(shù)史等)，入院時檢查(血常規(guī)、肝腎功能血糖血脂、電解質(zhì)、心肌酶、腦鈉肽、心電圖情況等)，住院期間并發(fā)癥(心律失常、心源性休克、手術(shù)并發(fā)癥等)，直接死亡原因等。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料的比較早發(fā)死亡組的年齡、糖尿病、飲酒史、Killip≥3級比例及體質(zhì)指數(shù)(BMI)水平均低于非早發(fā)死亡組(P<0.05，P<0.05)，家族史比例早發(fā)死亡組高于非早發(fā)死亡組(P<0.01)。而入院時收縮壓、舒張壓，高血壓、高血脂、腦血管病、肺部感染、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史(PCI)、吸煙史比例無明顯差異(P>0.05)。早發(fā)死亡組無陳舊性心肌梗死史、冠狀動脈旁路移植術(shù)史(CABG)。發(fā)病至死亡時間中位數(shù)，早發(fā)死亡組(2 d)明顯低于非早發(fā)死亡組(7 d)，見表1。

表1　兩組基線資料的比較

2.2兩組血常規(guī)、生化指標(biāo)結(jié)果的比較與非早發(fā)死亡組比較，早發(fā)死亡組低密度脂蛋白膽固醇、磷酸肌酸激酶峰值、血漿纖維蛋白原明顯增高(P<0.01，P<0.05)，尿酸、腦鈉肽明顯降低(P<0.01)。白細(xì)胞、血小板、空腹血糖、甘油三酯、血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A、載脂蛋白B、肌酐、尿素氮、 肌酸激酶同工酶峰值兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2　兩組血液常規(guī)、生化指標(biāo)的比較

注：WBC：白細(xì)胞；PLT：血小板；Fib：血漿纖維蛋白原；FBG：空腹血糖；TG：甘油三酯；TCH：總膽固醇；HDL：高密度脂蛋白膽固醇；LDL：低密度脂蛋白膽固醇；VLDL：極低密度脂蛋白膽固醇；APOA：載脂蛋白A；APOB：載脂蛋白B；CRE：肌酐；BUN：尿素氮；UA：尿酸；BNP：腦鈉肽；CK-MB ：肌酸激酶同工酶；CPK：磷酸肌酸激酶。

2.3兩組患者發(fā)病誘因的比較與非早發(fā)死亡組比較，飲酒、飽食是早發(fā)死亡組患者發(fā)生AMI的獨特誘因(P<0.01，P<0.05)，而勞累、精神壓力、寒冷、用力排便、熟睡等誘因則無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3　兩組AMI發(fā)病誘因的比較/n(%)

注：其他為服用藥物、駕車、飲用涼水等。

2.4兩組患者治療方案的比較兩組之間治療方案無明顯差異，急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)、急診支架植入、溶栓治療、擇期介入治療所占比例兩組均較小,見表4。

表4　兩組間治療方案的比較/n(%)

2.5兩組患者心肌梗死部位及直接死亡原因的比較非早發(fā)死亡組下壁心梗較早發(fā)死亡組所占比例較大(P<0.01)，早發(fā)死亡組心梗部位以前壁、前間壁、廣泛前壁為主(24/34,70.59%)，非早發(fā)死亡組以合并下壁為主(74/131,56.49%)。早發(fā)死亡組死亡原因中以心率失常(房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫)為主(24/31,77.42%)，非早發(fā)死亡組以泵衰竭(包括心力衰竭和心源性休克)為主(55/131,41.98%)。其中早發(fā)死亡組死亡原因較非早發(fā)死亡組心力衰竭例次較低(P<0.01)，心室顫動例次較高(P<0.05)，房室傳導(dǎo)阻滯、室速、心源性休克、猝死兩組無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5　兩組心梗部位及直接死亡原因比較/n(%)

3討論

目前大多數(shù)研究并未就早發(fā)AMI院內(nèi)死亡患者進(jìn)行詳細(xì)的研究，但近來從基因水平闡明冠心病尤其是早發(fā)冠心病的發(fā)病機(jī)制已成為醫(yī)學(xué)研究的熱點[8]。早發(fā)AMI具有一定的遺傳傾向，利用全基因關(guān)聯(lián)分析和家系研究方法，現(xiàn)已篩選出與早發(fā)AMI相關(guān)的多種基因及基因多態(tài)性位點[9]。Philips等報道[10]，AMI家族史是冠心病的獨立預(yù)測因素，且在年輕人群中更有意義。在本研究中，早發(fā)死亡組高血壓、冠心病、卒中家族史的比例高于非早發(fā)死亡組，證實了遺傳因素對早發(fā)急性心肌梗死院內(nèi)死亡的預(yù)測意義。早發(fā)AMI死亡組在傳統(tǒng)AMI的危險因素如糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒合并有肺部感染、腦血管疾病等和非早發(fā)死亡組無明顯差異。但合并糖尿病在早發(fā)死亡組(10/34，29.41%)和非早發(fā)死亡組(75/131，57.25%)所占比例較大，說明糖尿病是AMI死亡的獨立危險因素[11]。在本研究中兩組患者WBC均高于正常值，早發(fā)死亡組CPK峰值、Fib明顯高于非早發(fā)死亡組(P<0.01，P<0.05)。有研究[12]發(fā)現(xiàn)WBC計數(shù)升高，AMI發(fā)生死亡的危險度是正常WBC計數(shù)的1.3倍。早發(fā)死亡組CPK峰值高說明心梗面積大，這與早發(fā)組多累及左冠血管一致。血漿Fib是一種急性時相蛋白，可通過多種機(jī)制引起內(nèi)皮損傷和功能異常，能夠刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊形成和發(fā)展，是反映血栓狀態(tài)一個指標(biāo)[13]。已有多種病理生理學(xué)機(jī)制解釋了Fib升高多冠脈疾病及臨床結(jié)局的不利影響，包括纖溶系統(tǒng)和血小板作用的紊亂。

與非早發(fā)死亡組比較，飲酒、飽食特別是暴食是早發(fā)AMI院內(nèi)死亡患者的獨特誘因，這可能與早發(fā)組患者不良的生活習(xí)慣有關(guān)，也提示了中青年患者應(yīng)盡量改變大量飲酒、暴飲暴食等不良生活方式。本研究中早發(fā)死亡組和非早發(fā)死亡組進(jìn)行急診PTCA、急診支架植入、溶栓治療、擇期介入治療所占的比例兩組均較小，這可能與發(fā)病患者多為農(nóng)村患者(109/165,66.06%)有關(guān)，一方面從癥狀出現(xiàn)到尋求醫(yī)療救助時間較長，往往錯過最佳治療時間；另一方面家庭經(jīng)濟(jì)能力有限導(dǎo)致積極治療較少。這與指南要求“建立急診綠色通道、急診PCI”治療理念不符，提示部分醫(yī)院需要進(jìn)一步加強(qiáng)心內(nèi)科急診介入隊伍的建設(shè)與發(fā)展。在本研究中早發(fā)死亡組心梗部位以前壁、前間壁、廣泛前壁為主(24/34,70.59%)，非早發(fā)死亡組以合并下壁為主(74/131,56.49%)。有研究[14]發(fā)現(xiàn)中青年人群中55.4%的合并前壁受累，與本研究一致。

本研究中早發(fā)死亡組死亡原因中以心率失常(房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫)為主，非早發(fā)死亡組以泵衰竭(包括心力衰竭和心源性休克)為主，這與以往的結(jié)論一致[15-16]，對于中青年患者我們部分醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)冠心病心電監(jiān)護(hù)病房的建立，因為心電監(jiān)護(hù)能及時發(fā)現(xiàn)致死性心律失常的發(fā)生，從而降低早發(fā)AMI患者的死亡率[17]。

綜上所述，中青年患者特別是具有心血管病家族史的需要限酒、改善生活方式以減少AMI的發(fā)生，早發(fā)AMI院內(nèi)死亡患者較多累及前壁，致死原因多為惡性心律失常尤其是室顫，應(yīng)重視心電監(jiān)護(hù)病房的管理，在發(fā)生AMI后應(yīng)重視LDL、CPK、Fib等對判斷預(yù)后的價值，并積極采取溶栓活再灌注治療。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.024

通信作者：劉和俊，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：冠脈介入，E-mail：liuhejun@medmail.com.cn

(收稿日期：2015-07-29，修回日期：2015-09-07)

Abstract：Objective To investigate the clinical features, risk factors and the death causes of in-hospital death in patients with early acute myocardial infarction in order to provide reference for the specific intervention measures. MethodsRetrospectively analyzed the clinical data during the January 2008 to April 2015 of 165 cases of hospital mortality in patients with AMI.The data included the general condition,family history, medical history and the history of surgery, hospital inspection, clinical diagnosis,treatment, in-hospital death and the reasons.According to the age of onset and death, the patients were divided into premature death group(pre-death group) and no-premature death group(N-pre death group).Results(1)Family history of pre-death group was higher than N-pre death group(P<0.01),the median time from onset to death of pre-death group(2 d) was lower than that in N-pre death group(7 d).(2)The low density lipoprotein cholesterol (LDL), the creatine phosphate kinase (CPK)peak, fibrinogen (Fib) of pre-death group was significantly higher than N-pre death group (P<0.01, P< 0.05). (3)Drinking and satiation was the unique cause of AMI in pre-death group.(4)The treatment regimens were not significantly different among the two groups, but emergency percutaneous coronary angioplasty (PTCA), emergency percutaneous coronary intervention, thrombolytic therapy and percutaneous coronary intervention were less.(5)The inferior wall myocardial infarction of pre-death group was lower than N-pre death group(P<0.01).AMI was localized in 70.59% anterior, anteroseptal, extensive anteriorpartition wall in pre-death group and 56.49% inferior wall in N-pre death group.(6)The death causes included arrhythmia (atrioventricular block, ventricular tachycardia and ventricular fibrillation) were more frequent in pre-death group(24/31,77.42%),while pump failure (including source of heart failure and heart shock) was much more common in N-pre death group(55/131,41.98%).The ventricular fibrillation in pre-death group was more common than that in N-pre death group(P<0.05),while the heart failure was more frequent in N-pre death group(P<0.01).ConclusionThe early AMI in-hospital death patients carried the genetic factors,the most common location was anterior wall.Drinking and satiation were the unique cause. Ventricular fibrillation was the major cause of death. More emphasis should be given to predictors of in-hospital mortality, such as LDL , CPK, Fib.

Key words：acute myocardial infarction; in-hospital death ;risk factors 近年來，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)已成為臨床最常見的心血管危急癥之一，致死率高。雖然AMI的藥物治療及再灌注治療不斷發(fā)展，但據(jù)報道[1]我國目前AMI的院內(nèi)死亡率仍達(dá)到9.2%。有研究報道[2]，45歲以下的AMI占所有的AMI的9.7%～11.7%。AMI作為冠心病的嚴(yán)重類型,其患病率呈逐年上升趨勢，并且患病年齡趨于年輕化，嚴(yán)重威脅人類生命健康和影響家庭及社會的和諧[3]。本研究總結(jié)近7年來AMI住院死亡患者的臨床特點、發(fā)病誘因、梗死部位，分析其危險因素，特別是早發(fā)AMI患者，從而使高危患者得到重視和預(yù)防，以期能改進(jìn)治療方案和搶救措施，從而降低AMI患者的院內(nèi)死亡率。