周曉琴

護理工作中稍有疏忽就有可能發(fā)生不良事件，引起護理不良事件發(fā)生的原因是多方面的，但護理人員自身對護理風險意識不足是導致不良事件發(fā)生的重要直接原因。為了提高護理人員識別、防范、處理護理不良事件的能力，我院從2011年1月開始，將臨床上發(fā)生的護理不良事件的典型案例，從正反兩個方面以實景演示的形式在護理培訓中加以應用，用身邊的事、熟悉的情境、角色的扮演等，直觀、形象地告訴護理人員事件發(fā)生的經過及處理方法等，引導護士自覺執(zhí)行規(guī)章制度及操作流程，提高護士識別和防范意識，從而對預防護理不良事件的發(fā)生起到積極的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所二級甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有床位1100張，護理單元25個，共有護理人員439名。其中副主任護師51名，主管護師101名，護師110名，護士177名。本科196名，?？?73名，中專70名。工作年限1～10年護理人員213名。排除45歲以上、門診及休假護士，最終有270名護士參與培訓。

1.2 方法

1.2.1 成立護理安全培訓管理小組及制定活動計劃 由護理部主任擔任組長，科護士長擔任副組長，成員為臨床經驗豐富、具有一定分析能力、教學能力的護士長及高學歷護理骨干，共12人，主要負責不良事件演示的篩選、演示劇本的審閱、角色的挑選及分配、演示案例的排演及考核等，小組各成員分工明確，制定活動計劃及演示流程。一般每季度選擇1～2個案例從正反兩個方面進行演示、分析討論，每半年筆試考核1次。

1.2.2 護理不良事件案例篩選階段(確定演示案例) 各科的科護士長每月上旬主持召開護理不良事件分析討論會，對本科上月發(fā)生的護理不良事件進行分析討論，由相關科室的護士長以PPT的形式進行案例綜述和分析，從6個方面進行闡述，即事件發(fā)生的經過及處理措施、發(fā)生的原因、違反了哪些法規(guī)及制度、如何避免與防范、應該怎樣做、整改的操作流程有哪些，并配有實景拍攝的圖片。凡是案例中涉及的責任人都以英文字母代替，如A護士、B護士等。采用香港不良事件分級標準［1］選擇護理不良事件I級以上、臨床護理常見、問題比較突出、具有一定代表性的案例進行演示。經過初步篩選，每片區(qū)選送1例由科護士長上報護理安全培訓小組，經過討論后確定1～2例案例進行演示，凡是演示的案例事前都告知相關責任人，并得到他們的理解和同意。

1.2.3 案例劇本的整理 由護士長負責將本病區(qū)發(fā)生的護理不良事件整理成劇本，劇本編寫后先交給本片區(qū)的科護士長進行審閱修改，然后由科護士長交給護理安全培訓小組，再次對劇本進行審閱并定稿。劇本涉及到的元素除了人以字母代替外其他元素要求真實全面，與事實相符。每個案例從正反兩個方面編寫劇本，即護理不良事件及整改后正確的操作流程。如某護士為1例患食管癌的患者術前置胃管，將從胃管抽吸出的白色黏液痰液當作是胃液，誤將胃管置入氣管。該患者未出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等典型的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)出面部脹紅、不講話，直到全麻行氣管插管麻醉師找不到聲門時，才發(fā)現(xiàn)胃管置入氣管。選擇該案例進行演示，劇本內容既有該事件發(fā)生的全過程，又包括整改后的措施。針對該案例在常規(guī)置胃管的操作流程中增補了2個措施，一是胃管置入后必須由雙人檢查判斷，二是胃管置入后護士觀察患者的面色并與患者交談，判斷患者發(fā)音有無異常，詢問患者有無不適，從而提高置胃管的安全性。

1.2.4 角色的選擇 采取自愿報名的方式，但在實施的初始階段，大多數護士有顧慮，認為把護理不良事件公開演示，有損護士的形象，所以第1次報名參加表演的護士只有9人，而且都是剛剛工作不到1年的年輕護士。經過演示后，護士逐漸接受、認可、贊同，并主動積極參加演示活動。根據案例中涉及的不同層次的護士選擇角色，鼓勵當事人參加表演，有時科護士長、護士長根據案例劇情的需要也參加表演，增加了角色的真實性。

1.2.5 排演和道具準備 護理安全培訓小組有2人專門負責演示排練工作，負責召集人員、分配角色、閱讀劇本、準備道具、確定排練時間，正反兩組同時進行彩排。根據案例的情景準備道具，小件道具如治療盤、血壓計等由所扮演的角色準備，較大的道具如床、氧氣裝置等由負責人通知后勤人員準備。一般集中排練2～3次，然后由護理安全培訓小組成員觀看、指導、提出修改意見，彩排結束后準備上演。

1.2.6 演示與討論 從正反兩個方面進行演示，首先演示護理不良事件案例，然后發(fā)放問卷調查表，采用無記名的問卷形式，表格內容主要包括:你認為發(fā)生該不良事件的原因有哪些，你認為應該如何預防，事件發(fā)生后該如何處理，操作流程需要改進嗎，如何改進，該事件的主要責任人是誰，如何定性，最后進入提問、分析、討論、交流階段。參會者從自己的臨床經驗出發(fā)，各抒己見，針對問題提出不同的見解及解決問題的辦法［2］。護士主要通過自身的感受和經驗側重于操作流程及制度的執(zhí)行方面分析;護士長、科護士長主要從管理方面?zhèn)戎赜诹鞒毯椭贫鹊耐晟品矫孢M行分析，共同探討不良事件發(fā)生的根本原因和最佳解決方案。然后演示正確的操作流程，如1例患者因化療致右手背紅、腫、水泡，造成該不良事件的主要原因有3個方面:一是穿刺針使用的是普通鋼針;二是該患者為82歲的高齡，既往手背靜脈用藥時經常發(fā)生腫脹，護士沒有評估患者靜脈用藥情況，盲目為患者進行手背靜脈化療;三是巡視不及時，未使用特殊用藥巡視單。針對這3個方面的原因，在整改措施中，要求在使用化療藥前必須由護理組長或高級護師和床位護士雙人對患者進行靜脈評估，評估患者既往化療史、既往靜脈用藥史，根據病情、治療方案、藥物性質選擇血管通道及器材，禁止使用鋼針進行靜脈穿刺化療，建立化療藥物使用巡視單，規(guī)定化療藥物使用巡視時間，進一步規(guī)范化療用藥的流程，確?；颊哂盟幇踩Ｗ詈笥芍鞒秩它c評、總結。

1.2.7 評價方式 采用筆試，以閉卷方式考核，內容包括:法律法規(guī)、護理工作制度、護理操作規(guī)程、應急預案、突發(fā)事件的處理、案例分析、不良事件的報告流程等。于培訓前及培訓后進行1次考試。對培訓前后護士考試成績、護士對此培訓方式的認可度、護理不良事件的發(fā)生進行比較。不良事件患者的損傷結局分級標準，采用香港醫(yī)管局《不良事件管理辦法》中關于不良事件分級標準，內容如下:0級，事件在執(zhí)行前被制止;Ⅰ級，事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害;Ⅱ級，輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理;Ⅲ級，中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理;Ⅳ級，重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理;Ⅴ級，永久性功能喪失;Ⅵ級，死亡。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料的比較采用配對t檢驗，計數資料的比較采用配對χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 培訓前后護理人員理論考試成績比較(表1)

表1 培訓前后護理人員理論考試成績比較(分，±s)

表1 培訓前后護理人員理論考試成績比較(分，±s)

時間 人數 理論成績培訓前270 74.30 ±5.10培訓后 270 87.61 ±4.81 t值＜0.001 28.719 P值

2.2 培訓前后護理人員對護理不良事件演示贊同的比較(表2)

表2 培訓前后護理人員對護理不良事件演示贊同的比較(名)

2.3 護士培訓前后不良事件分級比較 2010年共收住院患者21 272例，培訓前上報護理部不良事件數113例;2011年培訓后共收住院患者29 606例，上報不良時事件102例，不良事件發(fā)生程度比較，見表3。

表3 護士培訓前后護理不良事件分級比較情況(例)

3 討論

3.1 演示護理不良事件案例是一種有效的護理安全培訓方式 以往我院對護士進行護理安全知識的培訓，主要通過口頭說教方式，過于理論化，形式單調，很難引起聽者的注意。通過將已發(fā)生的護理不良事件及規(guī)范化的流程以演示的形式呈現(xiàn)，使護士身臨其境，直接感受到不同角色的形象、語言、行為及心理需求，體驗了服務與接受服務的感受，體驗了患者的痛苦及反應，反思自身的言行，使護士對錯誤及正確的行為得到強化，對存在的問題及規(guī)范操作流程印象深刻，更有觸動性，能使護士自我行為得以修正，促進其自覺執(zhí)行規(guī)章制度及操作流程。

3.2 有利于提高護士風險防范意識 預防護理不良事件的根本方法是識別其發(fā)生的原因［3］。將護理工作中已發(fā)生的護理不良事件作為風險教育素材，在護理團隊進行公開演示，進行開放性的討論，剖析其原因，針對存在問題進行安全和識別教育，提高護士對護理安全隱患的預見和識別能力。通過一患者家屬誤將鼻飼液差一點就從靜脈通路注入的觸目驚心的場景;通過1名助產士未匯報醫(yī)師自行為一產婦進行人工破膜造成醫(yī)療糾紛的情境等，使護士意識到自己的角色行為重關人命，進一步明確了自身的工作職責和義務，增強了護士的責任感和防范意識，提高了護士的法律意識及風險防范意識。

3.3 有利于建立安全的護理服務系統(tǒng)，促進患者的安全 絕大多數護理不良事件的發(fā)生不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中的某個或幾個發(fā)生改變所致，這既有系統(tǒng)因素，也有個人因素。系統(tǒng)觀認為，錯誤重要在于系統(tǒng)的問題，而非人的行為失常［4］。通過將護理不良事件演示，讓更多的護士參與，共同分析護理系統(tǒng)中的錯誤因子，從系統(tǒng)的層面來分析患者安全事件，提出針對整個系統(tǒng)流程而不是針對個人操作的改進措施，完善相關的管理制度、工作流程的指引［5］，從組織機構的角度系統(tǒng)設計防御錯誤的機制，減少犯錯誤的環(huán)節(jié)和機會［6］，避免或減少類似事件的發(fā)生。做到關健時段雙人值班、關鍵環(huán)節(jié)雙人檢查、關鍵操作雙人協(xié)助、關鍵人員雙人把關。如一重度顱腦外傷患者，行CT檢查在運送的過程中，因痰液堵塞突然發(fā)生呼吸、心跳驟停。運用“根本原因分析法”進行追蹤分析［7］，在演示該案例時，穿插播放了該患者運送過程中的錄像圖片，對整個運送過程進行跟蹤分析，共同找出問題及薄弱環(huán)節(jié)，對危重患者轉運的安全管理制度和危重病人轉運評估單進一步整改，如危重患者轉運前必須雙人評估簽名，轉運器材專箱專人保管等，以保證患者安全轉運。

3.4 有利于提高護士的應激能力 我院工作不滿3年的護士56名占12.75%，年輕護士由于缺乏臨床經驗，工作流程、業(yè)務技能欠熟練，發(fā)生差錯頻率相對較高，屬于高危人群［8］。有些護士雖然能熟背應急預案、搶救流程等，但一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，病情變化時，往往不知所措，甚至延誤搶救時機。將?？浦R、病情觀察、搶救技術等融入到演示表演中，喚起護士的注意力，使護士從他人的過失和處理過程中汲取經驗教訓，能較容易地從中獲得啟發(fā)、獲得知識和技能，在以后的工作中遇到類似的情況能做到心中有數、沉著應對。

護理安全管理是護理質量的第一生命和核心目標［9］，而安全管理的重點在于教育，通過安全教育，使護理人員從被動接受安全的檢查轉變?yōu)樽杂X維護安全［10］。如何對護理人員進行有效的安全教育培訓，一直是護理管理者研究的課題。將臨床上已發(fā)生的護理不良事件的實例，以演示的形式定期對在職護理人員進行安全教育，培養(yǎng)和影響護士對安全護理的信念和態(tài)度，以促進護理安全行為的養(yǎng)成。該措施實施后，我院護理不良事件的發(fā)生率明顯下降。醫(yī)療護理活動中存在著許多已知和未知的高風險因素，防范護理不良事件的發(fā)生，保證患者的安全是一項長期而艱巨的工作，護理管理者應努力采取多方位、多形式安全教育培訓模式，始終把安全教育貫穿于臨床實踐中，為患者提供安全、滿意的服務。

［1］楊 莘，王 祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策［J］.中華護理雜志，2010，45(2):130－132.

［2］楊明瑩.頭腦風暴法在持續(xù)改進護理質量的應用效果分析［J］.當代護士，2009(7):39－41.

［3］Hu cY，Raymond DJ.Lessons learned from hazardouS chemical inci.dents－Louisiana HazardouS Substances Emergency Events Surveillance(HSEES)system［J］.J Hazed Mater，2004，115(1－3):33－38.

［4］劉義蘭.張 亮.王桂蘭，等.對我國護理差錯事故管理的思考［J］.中華護理雜志，2007，9(42):827－829.

［5］張 莉.彭剛藝.病人安全高危風險評估及護理［M］.上海:第二軍醫(yī)大出版社，2013:3.

［6］Reason J.Human error:models and management［J］.BMJ，2000，172(6):393－396.

［7］鄒麗娟，常后嬋，王慕華，等.根本原因分析法在手術室輸血安全管理中的應用［J］.護理學雜志，2012，27(14):6－7.

［8］來 鳴.泮椒慧，楊明麗，等.臨床護理缺陷分析與危機管理［J］.中華護理雜志，2005，12(40):922－923.

［9］莊 敏.FMEA模式在病區(qū)護理安全管理中的應用［J］.海南醫(yī)學，2010，21(11):119－122.

［10］魏容容，謝建飛，鐘竹青，等.護理安全管理課程設置及應用［J］.中華護理雜志，2013，48(6):524－527.