趙艷

572600海南省東方市中醫(yī)院

溫陽化飲法治療胸腔積液1例體會

趙艷

572600海南省東方市中醫(yī)院

胸腔積液屬祖國醫(yī)學(xué)中“懸飲”范疇，病因為外感寒濕，飲食不節(jié)，陽氣虛弱導(dǎo)致肺、脾、腎功能失常引起，其中尤以脾陽不運為發(fā)病之關(guān)鍵。臨床多用利水滲濕、溫運脾腎、攻逐水飲等治療，而溫運脾腎是治療胸腔積液之關(guān)鍵，筆者以中醫(yī)治療胸腔積液1例，分析如下。

溫陽化飲法；胸腔積液；治療

病歷資料

患者，女，50歲。就診日期2009年8月12日。于20余天前開始出現(xiàn)胸腹部不適，無發(fā)熱，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診為右側(cè)胸腔積液并予抽液抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片示右側(cè)胸腔少量積液。近幾日又覺胸腹部不適，即來我院要求進(jìn)一步檢查，入院時胸腹部不適，平臥時氣稍短，身熱不適，午后為甚，納差，眠差，二便調(diào)。查體：生命體征正常，意識清，精神可，右側(cè)胸廓略為飽滿，右側(cè)肺部呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常。舌紅苔黃膩，脈滑細(xì)。

輔助檢查：①胸腹部彩超：右側(cè)胸腔積液6.8 cm×4.2 cm肝膽胰脾未見異常；②胸片：陳舊性肺結(jié)核上/(-)伴右側(cè)胸腔少量積液；③血尿便常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)均正常；④胸部CT：右側(cè)胸腔中量積液并右肺下葉部分限制性膨脹不全；⑤血沉：105 mm/h，抗O陰性。

診斷：中醫(yī)診斷：懸飲(飲停胸脅)；西醫(yī)診斷：右側(cè)胸腔積液；陳舊性肺結(jié)核。

治療：西醫(yī)予抗感染利尿等，預(yù)行抽液，但做彩超定點提示：因積液量不大，無法定點抽液，故給予保守治療。中醫(yī)擬痰熱為患，予清熱化痰，擬溫膽湯化裁，5劑。8月17日患者訴胸腹部不適已有緩解，平臥時無氣短，尿量1 000～1 200 mL，仍覺午后身熱，每次測量體溫37.1～37.6℃。復(fù)查彩超提示積液有所吸收。不能排除結(jié)核活動所致，西醫(yī)加抗結(jié)核治療。查舌苔脈。因家中事務(wù)繁忙，要求出院，予帶藥出院。8月26日患者因惡心、嘔吐3 d返回我科，仍覺胸腹不適，納差，精神差，復(fù)查胸部彩超示右側(cè)胸腔中小量積液。肝功能：ALT 527 U/L，AST 452 U/L；蛋白和膽紅素指標(biāo)均正常，腎功能電解質(zhì)血常規(guī)正常。查生命體征正常；神清神疲，右側(cè)胸廓略為飽滿，右側(cè)肺部呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，舌淡紅苔膩，脈細(xì)沉稍滑。西醫(yī)診斷：①右側(cè)胸腔積液；②肺結(jié)核；③藥物性肝炎，予護(hù)肝營養(yǎng)支持治療，未使用抗感染及抗結(jié)核藥物。中醫(yī)診斷：①懸飲；②嘔吐。擬脾運不足，水濕停滯，氣機(jī)被遏，上逆為嘔，予健脾化濕，擬參苓白術(shù)散加減：黨參25 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草10 g，扁豆15 g，砂仁15 g，苡仁30 g，蓮子15 g，厚樸6 g，黃芪40 g，焦山楂12 g，桂枝12 g。水煎服，1劑/d。3劑后，患者不再惡心、嘔吐，納香，精神可，胸腹部不適稍有好轉(zhuǎn)，但午后仍有身熱，體溫只37.3～37.5℃，舌淡苔薄膩，脈沉稍滑，擬脾陽不足，損及腎陽，水飲難化，飲郁化熱，予溫陽健脾益腎，溫化水飲，兼養(yǎng)陰清熱。茯苓9 g，芍藥9 g，白術(shù)6 g，生姜9 g，苡仁30 g，甘草12 g，桂枝24 g，制附子30 g，沙參18 g。5劑后，癥狀明顯緩解，復(fù)查肝功能完全正常。胸部彩超提示積液大部分吸收，查舌淡紅，苔薄，脈沉，效不更方，繼用原方，桂枝加至18 g，通陽之用。再服5劑，患者無不適癥狀，胸部彩超提示積液完全吸收后，予帶藥10劑出院，2個月后隨訪，未再復(fù)發(fā)。

討論

痰飲的概念最早由張仲景提出，并將其分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲。正常的水液代謝離不開肺的宣肅、脾的運化和腎的溫化，其中脾的運化功能尤為重要。脾陽虛衰，陽虛不化，陰凝成痰即是痰飲形成的主要原因。病機(jī)特點屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實[1-2]。懸飲的概念即是水飲停于兩脅，其表現(xiàn)為胸脅脹滿、咳唾引痛、喘咳息促者。這與胸腔積液的共同表現(xiàn)極其吻合?！秲?nèi)經(jīng)》云：“太陰之勝……飲發(fā)于中?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“水流在肋下，咳唾引痛謂之懸飲?！碧碉嫗榛?，均由肺脾腎的功能失調(diào)，三焦不利，氣道閉塞，津液聚化而成，其中脾的運化失調(diào)尤為關(guān)鍵[3-4]。內(nèi)經(jīng)云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。三臟之中，脾運失司，首當(dāng)其要。若中州不運，既不能散精以歸肺，又不能助腎制水，樞機(jī)失調(diào)、升降失司、清濁相混，則聚為飲，飲為陰邪，多兼陽氣虛弱。是故脾陽不運為發(fā)病之關(guān)鍵，總屬陽虛陰盛[5]?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》已提及治法，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，即宜以溫運脾腎之陽，溫化水飲為治本之法，但有時邪與內(nèi)飲相捕，或飲邪久郁化熱，表現(xiàn)為飲熱錯雜之證，又應(yīng)仔細(xì)診察以兼以治標(biāo)。因此臨床醫(yī)家多將胸腔積液作為懸飲進(jìn)行辨治，并多用溫陽消飲法來治療，療效顯著。但結(jié)核病的常見證型卻以陰虛內(nèi)熱為主，故在辨證過程中，常被此禁錮，而不敢用溫藥。

該例患者初診時舌紅苔黃膩，脈滑細(xì)，胸腹部不適，身熱不適，午后為甚，即為飲邪久郁化熱之象，是其證用其藥，予清熱化痰為法，用后癥狀有所緩解，舌苔漸退，濕熱之象緩除，但水飲難化，吸收較慢。而使用抗結(jié)核藥出現(xiàn)惡心、嘔吐，原舌紅苔膩之象隱去，舌淡紅苔薄，陽虛不足，無力溫化水飲的本象出現(xiàn)。先予健脾除濕止嘔中藥后，惡心、嘔吐、納差、乏力的癥狀好轉(zhuǎn)，脾運漸復(fù)，換真武湯溫補(bǔ)脾腎，溫陽利水，飲得溫而化，加苡仁健脾復(fù)利濕，桂枝通陽化飲，沙參養(yǎng)陰清熱，甘草和藥解附子毒。該患者的熱象實為寒飲郁久而成的表象，藥下之后，脾腎健而寒飲化，積液也隨之吸收。

[1]張瑞琪,李志強(qiáng),熊晶.葶藶湯加減治療胸腔積液的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6 (13):7-8.

[2]張紅莉,鄧衛(wèi)中,宋文琳.胸腔積液93例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2014,32(15): 73-74.

[3]向鴻儒,張琦.溫陽消飲法治療胸腔積液述評[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(4):538-539.

[4]陳思潔,龔保文,黃潤山,等.溫陽化飲方治療早期糖尿病腎病并胸腔積液療效觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(9):1542-1543.

[5]趙欣悅,張琦,賴宇,等.溫陽消飲法對胸腔積液大鼠小腸水通道蛋白4表達(dá)的影響[J].湖南中醫(yī)雜志,2014,16(3):117-118.

Experience on 1 case of pleural effusion in the treatment of Wen Yang Hua Yin method

Zhao Yan
The Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongfang City,Hainan Province 572600

The pleural effusion is"suspended drink"category in the traditional Chinese medicine.Its etiology is exogenous cold dampness,improper diet,and yang deficiency lead to lung,spleen and renal dysfunction,especially the lack of spleen yang is the key of the disease onset.In the clinical often use dampness,warming spleen and kidney,purgating excessive fluid treatment,and warming spleen kidney is the key in the treatment of pleural effusion.In this paper,we took the traditional Chinese medicine treatment of pleural effusion in 1 cases,and analyzed it as follows.

Wen Yang Hua Yin method;Pleural effusion;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.6.98