林輝輝　劉中勇

【摘要】胸痹的病機(jī)可歸結(jié)為“陽(yáng)微陰弦”，陽(yáng)微即上焦心陽(yáng)虛衰，陰弦指陰寒、水飲等，兩者并存，則病發(fā)也。而水飲的產(chǎn)生與脾胃、肺、腎有著密切關(guān)系。脾胃為水之上源也，腎為水之下源也，腎為胃之關(guān)也。腎陽(yáng)虛、腎氣虛，腎氣化失權(quán)，關(guān)門不利，水液不能循其道而出，聚而為飲上犯于胸，痹阻氣機(jī)而發(fā)為胸痹，故而治療時(shí)當(dāng)以補(bǔ)腎啟關(guān)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)為要，恢復(fù)其蒸騰氣化之能，使其開(kāi)合有度，水飲循其道而出。

【關(guān)鍵詞】胸痹；水飲；補(bǔ)腎啟關(guān)；真武湯

【中圖分類號(hào)】R25622【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）14-0154-01

1理論淵源

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》正式提出“胸痹”的病名，并將其病機(jī)歸結(jié)為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦心陽(yáng)虛衰，陰邪上乘，痹阻心脈，胸中脈絡(luò)痹阻不通，不通則痛，“陽(yáng)微”與“陰弦”并存，病發(fā)也。正如喻嘉言所說(shuō)：“胸中陽(yáng)氣，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)外，設(shè)地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陽(yáng)氣不用，陰氣上逆之候也”。而 “陰弦”是陰寒太盛、水飲內(nèi)停之征[1]，而水飲的產(chǎn)生與脾胃、肺、腎有著密切的關(guān)系。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……揆度以為常也?！贝硕卧拰?duì)水液的代謝進(jìn)行了總的概括。脾胃為氣血生化之源，飲食入胃，經(jīng)脾之運(yùn)化而成水谷精微，由此而知脾胃為水液生成之源，而水液的代謝產(chǎn)物與肺、腎有重要關(guān)聯(lián)，肺通調(diào)水道，宣發(fā)而為汗液，肅降歸于腎，化為二便，而與腎有著更為密切的關(guān)系，因腎主水，主氣化，水液的代謝有賴于腎氣的蒸騰氣化，而化為汗液及小便等。因此脾胃為水之上源，腎為水之下源。猶如《素問(wèn)·水熱穴論》“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。若腎氣虛、腎陽(yáng)虛，腎氣化失權(quán)，開(kāi)合失度，關(guān)門不利，水液不能正常代謝，停聚于內(nèi)，上犯于心、肺，則心悸心慌、胸悶氣喘，痹阻氣機(jī)則胸痛等，泛溢皮膚則水腫也。

而腎陽(yáng)與心陽(yáng)有密切關(guān)系，腎主命火，為陽(yáng)氣之根，心主君火，為陽(yáng)氣之用。腎陽(yáng)足，因而心陽(yáng)取之有源，方可宣達(dá)陽(yáng)氣，發(fā)揮其溫煦之力，邪氣不致上犯。

故而治療水飲上犯胸陽(yáng)而致胸痹者，當(dāng)補(bǔ)腎啟關(guān)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)為要，恢復(fù)其蒸騰氣化之能，使其開(kāi)合有度，水液循其道而出，水飲自消也。如《古今名醫(yī)方論釋義》曰：“腎為胃關(guān)，聚水而從其類也，倘腎中無(wú)陽(yáng)，則脾之樞機(jī)雖運(yùn)而腎之關(guān)門不開(kāi)，水雖欲行，孰為之主”[2]。而腎陽(yáng)與心陽(yáng)密切相連，腎陽(yáng)得溫，而心陽(yáng)亦用之有源。祝諶予在臨床診治冠心病時(shí)不外乎四種，而其中之一就是，心腎陽(yáng)虛，水濕上乏型，以真武湯為主方酌加葶藶大棗湯或加瓜蔞、薤白，心區(qū)痛者加菖蒲、郁金[3]，其予真武湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)利水，其治法中亦暗有補(bǔ)腎啟關(guān)之意也。

2驗(yàn)案舉例

患者×××，男性，65歲，因胸悶胸痛、氣短3年，再發(fā)伴加重2月，于2014年12月8日來(lái)我院就診。2年前曾行心電圖顯示：T波改變。24h動(dòng)態(tài)心電圖顯示：全程ST-T改變，曾于冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支遠(yuǎn)端狹窄80%，診斷為冠心病。近2月來(lái)，胸悶胸痛、氣短加重，口服硝酸甘油片未得到緩解，伴有心悸、氣短，雙下肢浮腫，四肢不溫，勞累后加重，尿少，大便偏溏，夜寐差，舌質(zhì)暗淡，苔滑，脈沉弱。辨為心腎陽(yáng)虛，水飲上犯證。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，利水消腫。方用真武湯合生脈散加減，處方如下：制附片10g，茯苓20g，白術(shù)20g，白芍15g，生姜3片，麥冬10g，五味子10g，黨參20g，山茱萸10g，薤白15g，丹參20g?？诜?0劑后，小便增多，心悸，氣短稍緩解，守上方，加酸棗仁15g，磁石20g，熟地10g，再服14劑。藥后，胸悶胸痛緩解，無(wú)心悸，活動(dòng)加劇時(shí)感氣短，四肢轉(zhuǎn)溫，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。

按語(yǔ)：心為君火，心陽(yáng)虛，不能宣達(dá)陽(yáng)氣，腎主水，主氣化，腎陽(yáng)虛，蒸騰氣化不利，關(guān)門不利，水飲上犯胸陽(yáng)，上凌于心則心悸，痹阻氣機(jī)則胸悶胸痛，泛溢肌膚則水腫；腎為陽(yáng)氣之根，腎陽(yáng)虛，進(jìn)一步影響心陽(yáng)，心腎陽(yáng)虛，不能溫煦四肢則畏寒，四肢不溫；心陽(yáng)虛，心氣不足，則氣短。治以真武湯，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，利水消腫；生脈散益氣養(yǎng)心，養(yǎng)陰復(fù)脈，加熟地、磁石鎮(zhèn)潛虛陽(yáng)上越。

綜上所述，胸痹屬水飲上犯胸陽(yáng)證者，以補(bǔ)腎啟關(guān)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)為要，腎陽(yáng)得溫，蒸騰氣化有權(quán)，關(guān)門開(kāi)闔有度，心陽(yáng)用之源，方可達(dá)到溫陽(yáng)化飲之力，標(biāo)本兼顧。

參考文獻(xiàn)

[1] 江磊磊，梅曉云.胸痹心痛病因病機(jī)研究述評(píng)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，（2）： 178.

[2]高曉峰.古今名醫(yī)方論釋義[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社， 2011：124.

[3]陳澤霖.名醫(yī)特色經(jīng)驗(yàn)精華[M].上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1987：147.

（收稿日期：20150605）endprint