劉斯琦 賈秋穎

【摘要】《外臺》茯苓飲首次記載于《外臺秘要》。主治心胸停痰宿水之肺系疾病。導師賈秋穎教授通過多年臨床經(jīng)驗，認為在臨床上采用本方治療慢性胃炎（痰飲停胃證）療效頗佳。本方取四君子湯之意，治療以益氣健脾利濕為主，通過調(diào)暢脾胃氣機，溫化中焦虛寒，強健脾胃功能的同時，使中焦痰飲水濕得到改善，脾氣得升，胃氣得降，脾胃功能協(xié)調(diào)，從而邪去正安，從實踐中證明了中醫(yī)異病同治及治病必求于本的中醫(yī)理念。

【關鍵詞】《外臺》茯苓飲;慢性胃炎;痰飲停胃;水飲;經(jīng)驗總結

1 歷史源流

《外臺》茯苓飲首次記載于唐代·王燾所著的《外臺秘要》，后被收錄于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方中：“外臺茯苓飲治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！狈剿幗M成為茯苓、白術、人參各三兩，枳實二兩，陳皮二兩半，生姜四兩。據(jù)《醫(yī)宗金鑒》所記載：上、中二焦氣弱，水飲入胃，脾不能輸歸于肺，肺不能通調(diào)水道，以致停積為痰，為宿水。吐之則下氣因而上逆，虛與氣結，滿不能食。[1]該方以人參、白術共為君藥，以補中益氣，助運水濕;茯苓、枳實共為臣藥，以發(fā)揮茯芩之逐水，枳實之破氣除滿，《藥品化義》言，茯苓為“最為利水除濕之要藥，書日健脾，即水去而脾自健之謂?！盵2];陳皮、生姜共為使藥，以健脾和胃，溫中止嘔。從方劑組成的角度看，茯苓、白術、人參則是取其四君子之義，主健脾利濕益氣，而枳實、陳皮在健脾的基礎上增添了行氣之功效，調(diào)暢了脾胃的氣機，調(diào)整了氣機升降的樞紐，最后酌加生姜溫中健脾，亦符合《金匱要略》中“病痰飲者，當以溫藥和之”之觀點?！锻馀_》茯苓飲雖為攻補兼施之治法，但在臨床應用中應注意方中攻補的比例，參術苓為補，橘枳姜為攻，根據(jù)虛實比例動態(tài)調(diào)整，當仿照后世枳術丸比例，如補多則多用參術，攻多則多用橘枳姜，達到標本兼治，更加看重遠期療效。[3]本方主治太陰病，多應用于痰飲水濕停聚于心胸，影響胸中氣機之通暢，而出現(xiàn)的咳痰喘癥的治療。

2 導師經(jīng)驗

導師賈秋穎教授曾跟隨胡永盛教授出診多年，在臨床治療上頗有心得，胡老主張“兩天并補，以脾為主”，認為脾胃為氣機升降之樞紐，因此在治療疾病時要著重重視脾胃的功能。目前對于胃脘痛的證候分類多為肝胃不和證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證以及胃絡瘀血證幾個分型，導師熟讀經(jīng)典，在臨床實踐應用中，發(fā)現(xiàn)一大部分患者的臨床表現(xiàn)為胃痛，上腹部脹滿不適，反酸，惡心、嘔吐清水痰涎，暖氣，納呆，倦怠乏力，便溏等，結合舌脈，考慮為中焦虛寒，而痰飲水濕內(nèi)停于胃，故自行總結為痰飲停胃證，根據(jù)六經(jīng)辨證，異病同治，可應用《外臺》茯苓飲治療。因本病為太陰病，中焦虛寒為病理基礎，陳皮歸肺脾二經(jīng)，味苦、辛，性溫，有理氣健脾，燥濕化痰之功效。馮世倫教授，國家級名中醫(yī)，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗提出可適當加大陳皮劑量，以15-30克效果較佳。[3]因而方中可適量增加陳皮用量，以提升藥物療效。

若患者痛甚，加木香以行氣止痛反酸、燒灼感甚，加海螵蛸、瓦楞子以抑酸;納呆加焦三仙;大便稀溏則加薏苡仁;大便干則加桃仁、火麻仁;腸鳴、腹瀉加甘草等。

3 驗案舉例

（1）患者任某，女，48歲，初次就診日期2017年7月23日?；颊呶鸽洳刻弁窗槊洕M不適5年，伴惡心、嘔吐清水痰涎半年余。

刻診見：胃脘部疼痛伴脹滿不適，惡心、嘔吐清水痰涎，偶有反酸，喜溫喜按，遇冷加重，暖氣，頭暈，心悸，形體消瘦，面色咣白，疲乏無力，口干，大便略稀，偶有腸鳴，納差，眠差，舌質淡紅，苔白根部膩，脈沉弱。

處方： 《外臺》茯苓飲加減

茯苓20克，黨參10克，炒白術20克，枳實20克，陳皮15克，生姜4片，炒酸棗仁25克，甘草10克。7付，水煎服。

1周后患者于門診復診，患者自述服藥后惡心及嘔吐感減輕，胃脘部畏寒感有所緩解，頭暈及心悸均有所減輕，排便有所改善。上方加入木香10克，陳皮用量加至20克，以加強其理氣止痛之功效。繼續(xù)服用7付，水煎服。

三診：服藥后胃脘部疼痛伴脹滿不適減輕，但仍有反酸，眠差，納呆，余均有緩解。舌質淡，苔根部略膩。故調(diào)整處方，繼續(xù)應用《外臺》茯苓飲加減：茯苓20克，黨參10克，炒白術20克，枳實20克，陳皮20克，生姜4片，木香5克，海螵蛸10克，焦三仙15克，炒酸棗仁25克，甘草10克。7付，水煎服。

（2）患者徐某，女，33歲，于2018年3月15日就診?；颊咭蜷L期貪涼飲冷，出現(xiàn)胃脘部脹痛不適半年，伴咳嗽、咯白色痰2個月。

刻診見胃脘部脹痛不適，進食后加重，打嗝，偶有惡心、未吐，咽部異物感，咳嗽、咯白色痰，量多，清晨較重，精神倦怠，納少，眠可，便秘，4-5日l行，舌體胖，舌質淡，苔薄白，脈滑。

處方：《外臺》茯苓飲+半夏厚樸湯加減

茯苓20克，黨參15克，炒白術30克，枳實10克，陳皮15克，生姜4片，厚樸10克，紫蘇梗10克，木香10克，黃芪10克，桃仁10克，焦三仙20克。7付，水煎服。

二診：服藥后胃脘部脹痛減輕，痰量減少，精神狀態(tài)稍有改善。上方加入枇杷葉10克以清肺化痰，黃芪加至15克，以加強益氣之功效。7付，水煎服。

三診：服藥后患者自覺胃脘部脹痛不明顯，咳嗽、咯白色痰減輕，痰少易咯，無惡心、嘔吐，咽部異物感好轉，便秘有所改善，納眠可。舌體正常，舌淡紅，苔薄白，脈小滑。上方加入佩蘭10克，用以芳香化濕，余不變。7付，水煎服。

（3）患者白某，男，50歲，初次就診日期為2018年4月3日。因工作原因長期飲用涼啤酒，且進食不規(guī)律，間斷出現(xiàn)胃脘部疼痛不適20余年，加重伴惡心，嘔吐清水痰涎，反酸半月余。

刻診見：胃脘部疼痛不適，飲用涼啤酒及吹空調(diào)后加重，腹脹，按之則減，惡心，嘔吐清水痰涎，反酸，暖氣頻作，疲乏無力，畏寒怕冷，頭昏沉，心慌，口干不欲飲，偶有清稀白痰，納差，眠差早醒，腸鳴，大便溏稀，舌體胖大，舌質淡白，苔白厚膩。

《景岳全書·心腹痛》有言：“痛有虛實……可按者為虛，拒按者為實”，該患者按之則脹滿減，為脾虛之象，脾胃功能虛弱，運化無力，進而納差，脾胃不和，氣機樞紐升降失常，故郁于中焦，脾氣不升，胃氣不降，則暖氣頻作。

處方：《外臺》茯苓飲加減

茯苓20克，黨參10克，炒白術20克，枳實15克，陳皮15克，生姜5片，沉香5克，白芍10克，甘草20克，大棗5枚，炒酸棗仁20克，花椒3克。7付，水煎服。

湯藥服完后，患者于門診復診，患者自覺胃中怕冷有所緩解，疼痛感減輕，頭昏沉感亦有改善，心慌減輕，咳痰有所減輕，腸鳴、腹瀉改善，睡眠較前好轉，早醒時間有所拖延。舌體胖，但較前改善，舌苔白膩。上方增加茯苓劑量為25克，加入木香5克，以增加行氣止痛之功效。囑其飲食上注意少食寒涼及不易消化的食物。繼續(xù)口服7付，水煎服。

三診：患者自覺癥狀緩解明顯，但反酸改善不佳，胃口較前改善，舌質淡胖，苔白不膩。上方不變，加入海螵蛸10克，白芍10克，黃芪10克，以加強抑酸益氣之功。7付，水煎服。

1個月后，患者打來電話表示感謝，自述服完藥后癥狀明顯改善，遂自行停藥，后癥狀亦未復發(fā)。

心得體會：

當今社會高速發(fā)展，人們生活及飲食習慣與以往大不相同，飲食不規(guī)律，過食寒涼、肥甘厚味，熬夜，工作壓力大，情緒不穩(wěn)定等多方面原因，均會造成脾胃功能失調(diào)，加重脾胃負擔。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾主運化，主統(tǒng)血，主升清，胃主受納腐熟水谷，二者運納相成，升降相因，燥濕相濟。而水飲的形成又與脾胃功能密切相關，多由陽氣虧虛，溫化不及，水液輸布失常所致。劉渡舟教授認為：“因水與寒，水與飲往往協(xié)同發(fā)病。水指其形，寒指其氣，飲則指其邪。二者相因，故不能加以分割。水質清稀，流動性大，多積于低下及松弛部位，飲則停留于人體局部。H若脾胃不和，中焦脾不能發(fā)揮良好的水液代謝作用，多余水液停滯中焦，從而出現(xiàn)了濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，即發(fā)生痰飲、水腫等病變。故《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！奔催M一步說明凡以水濕聚留引起的浮腫、脹滿者，大都屬于脾臟疾病，多由脾失健運，水濕停滯所致。[5]《景岳全書·脾胃>云：“善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也;能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也?！薄锻馀_》茯苓飲以“治中焦如衡，非平不安”為原則，可見調(diào)和中焦氣機，使脾氣得升，胃氣得降，則邪去正安，陰陽相濟。故“心胸間虛，氣滿不能食”病因在于“心胸有停痰宿水”，治法為“消痰氣”。同時，中醫(yī)主張辨證論治，只要辨證準確，病機相同而表現(xiàn)各異者，亦可靈活應用本方，可獲得良好療效。

參考文獻

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[4]董艷，姚魁武，高嘉良，姜文睿，王階，試論《傷寒雜病論》中無形水飲的證治[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018， 33 （05）：1917-1920.

[5]閆早興，活用經(jīng)方治療腹脹[N].中國中醫(yī)藥報，2016，11-03 （004）.