王銳++++++韓鳳

[摘要] 目的 觀察低劑量腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。 方法 選取本院2012年4月～2013年4月ASAⅡ～Ⅲ級(jí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的60歲以上老年患者52例，行腰椎第2～3椎間隙穿刺注入布比卡因溶液，并置入硬膜外導(dǎo)管。記錄麻醉前基礎(chǔ)值，注藥后5、10、15、30 min的BP，HR，SpO2，評(píng)價(jià)麻醉效果對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 結(jié)果 麻醉后患者的BP、HR、SpO2與麻醉前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐和頭痛。 結(jié)論 低劑量腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，安全可靠，可安全用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腰-硬聯(lián)合麻醉；髖關(guān)節(jié)置換；老年

[中圖分類號(hào)] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（b）-0092-03

髖關(guān)節(jié)置換是老年人常見(jiàn)的關(guān)節(jié)置換方法，腰麻-硬膜外（腰-硬）聯(lián)合麻醉對(duì)于股骨頸骨折置換患者作用迅速、置換區(qū)域肌松完善、術(shù)野暴露清楚，便于置換操作，但是老年患者，尤其合并高血壓、心肺功能不全等的應(yīng)用有一定爭(zhēng)議，一般認(rèn)為老年人心血管的代償能力差，腰麻后容易發(fā)生嚴(yán)重低血壓，應(yīng)該慎用[1]，特別是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因?yàn)槠矫嬉笙鄬?duì)較高，且具有出血量大、創(chuàng)口大的特征，在圍術(shù)期有較高的風(fēng)險(xiǎn)[2]。很多人還是采用起效更慢、作用更加柔和的連續(xù)硬膜外麻醉來(lái)配合手術(shù)。本院從2012年4月開(kāi)始使用低劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者半髖或全髖關(guān)節(jié)置換，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年4月～2013年4月股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者52例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，男32例，女20例；年齡62～84歲；體重45～80 kg；其中半髖關(guān)節(jié)置換38例，全髖關(guān)節(jié)置換14例；術(shù)前合并高血壓12例，冠心病3例，腦梗死后遺癥3例，糖尿病4例，慢性支氣管炎2例，房顫2例。術(shù)前常規(guī)做心電圖、血尿常規(guī)和生化檢查，對(duì)高血壓患者口服藥收縮壓調(diào)整在180 mm Hg以內(nèi)，糖尿病患者術(shù)前早晨空腹血糖控制在8～10 mmol/L，其他并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè)

術(shù)前無(wú)使用麻醉術(shù)前藥，入手術(shù)室后先建立靜脈通路，30 min靜注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液150～250 ml，0.9%氯化鈉注射液150～250 ml，快速擴(kuò)容。監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓，HR，ECG，SPO2等生命體征作為麻醉前基礎(chǔ)值。常規(guī)吸氧2 L/min。三個(gè)人通過(guò)翻身布單給患者翻身擺體位，患肢盡量在下伸直，健側(cè)腿在上彎曲，選腰椎第2～3間隙為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后，腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液流出即注入0.75%布比卡因1.0 ml+10%葡萄糖溶液0.5 ml配成重比重液，腰麻針開(kāi)口朝向患肢方向緩注（平均30 s），退出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管，留置長(zhǎng)度3～4 cm[3]，調(diào)整患側(cè)麻醉平面到T10水平，保持穿刺體位10 min，然后仰臥位，再測(cè)麻醉平面，如果不夠T10，硬膜外給予2%利多卡因3～5 ml[4]。5 min后擺成患肢在上的手術(shù)體位，手術(shù)開(kāi)始。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測(cè)記錄麻醉后5，10，15，30 min的SBP、DBP、SpO2、HR。以此4項(xiàng)數(shù)據(jù)不同時(shí)間點(diǎn)的值作為觀察對(duì)比的指標(biāo)，分析低劑量腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年人生理的影響，評(píng)價(jià)此種麻醉方法的安全性。術(shù)中需常規(guī)吸氧，密切監(jiān)測(cè)尿量，手術(shù)結(jié)束行硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

蛛網(wǎng)膜下腔注藥后3～4 min出現(xiàn)麻醉平面，15 min平面固定，阻滯平面控制在T10以下，麻醉前后SBP、DBP、HR及SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 麻醉前后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較（x±s）

3 討論

老年患者術(shù)前自身存在較多不同程度的慢性疾病，特別是心血管系統(tǒng)的并存疾病較多。受傷以來(lái)因?yàn)榫o張、疼痛等原因多有脫水，離子紊亂，貧血等情況，在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換前一般情況都不太理想[5]。很多患者會(huì)在麻醉過(guò)程中發(fā)生血壓、HR的劇烈波動(dòng)，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行都會(huì)產(chǎn)生一定程度的影響。選擇正確安全的麻醉方法，可以對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的順利進(jìn)行起促進(jìn)作用，使麻醉效果提高。日常臨床麻醉中主要是在全身麻醉，連續(xù)硬膜外麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉中選擇。連續(xù)硬膜外麻醉以前經(jīng)常用在老年下肢手術(shù)中，主要因?yàn)槠淦鹦Ь徍停獕翰▌?dòng)慢，可以根據(jù)患者麻醉具體情況在手術(shù)中增加麻藥的劑量，止痛肌松效果也較好。連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)于麻醉平面和血流動(dòng)力學(xué)的控制并不好，可能原因：①硬膜外麻醉起效較慢，容易導(dǎo)致以后追加藥物過(guò)量；②老年人硬膜外腔變窄，容量減少，局麻藥易于擴(kuò)散[5-8]。全身麻醉止痛完全，充分鎮(zhèn)靜，最主要的是呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，麻醉平穩(wěn)，但其缺點(diǎn)也很突出，由于老年人臟器功能減退，臟器的儲(chǔ)備和代償能力差，全身麻醉中使用的大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥勢(shì)必影響患者置換中和置換后的安全。特別是髖關(guān)節(jié)置換患者全身麻醉蘇醒后發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的很多，據(jù)統(tǒng)計(jì)在65%[9]。

本研究顯示，所有患者在獲得滿意效果的前提下血壓、HR波動(dòng)不大，安全可靠，原因在于以下4點(diǎn)：①安全和效果好的關(guān)鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時(shí)補(bǔ)充硬膜外用藥[10]：對(duì)于老年及肥胖的患者，腰麻的用藥量應(yīng)適當(dāng)減少，其不足部分可由硬膜外麻醉補(bǔ)充，如麻醉平面不超過(guò)T10，可先用2%利多卡因3 ml實(shí)驗(yàn)劑量，然后根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短選用羅哌卡因或利多卡因3～5 ml，因?yàn)槁樽砥矫娌怀^(guò)T10水平，所以血循環(huán)體統(tǒng)相對(duì)平穩(wěn)；②麻醉時(shí)患者的體位：患肢在下，藥物的注射方向也是向下，利用腰麻藥的重力作用，給藥10 min內(nèi)患者保持這個(gè)體位，把幾乎所有的藥物都集中固定在患側(cè)下肢的神經(jīng)上，麻藥劑量雖小阻滯的程度卻深，血壓波動(dòng)也??；③在開(kāi)通靜脈后給予晶體和膠體的擴(kuò)容也會(huì)有效地降低血壓劇烈波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[11]，筆者采用晶體膠體聯(lián)合的方式30 min內(nèi)輸入300～500 ml；④擺體位與硬膜外穿刺：麻醉實(shí)施要求患側(cè)肢體在下，但患者受傷部位疼痛，患側(cè)肢體在下，骨折部位受壓，疼痛更加劇烈，增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，所以從接患者開(kāi)始使用布單來(lái)移動(dòng)患者和擺體位，兩人協(xié)助翻身，一人牽腿，對(duì)疼痛劇烈的患者擺體位前給予舒芬太尼0.1 μg/kg體重，提高痛閾，減輕神經(jīng)敏化[12]，減少因疼痛引起的血壓波動(dòng)，體位配合更好。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腰-硬聯(lián)合麻醉的效果雖好，但是其對(duì)患者的血壓、HR影響大，不夠安全，所以禁忌。本組患者多數(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后3～4 min出現(xiàn)麻醉平面，15 min平面固定。麻醉開(kāi)始階段，血壓明顯下降，但是通過(guò)加快輸液或用麻黃堿5～10 mg處理后，血壓、HR維持在正常范圍內(nèi)，手術(shù)過(guò)程中呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

總之，只要在麻醉過(guò)程中掌握以上4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，低劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉不僅可為老年患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)提供快速滿意的麻醉效果，而且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：李亞聰）