劉俊

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年股骨粗隆間骨折的療效。 方法 對(duì)2003年1月—2015年1月該院采用人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折76例患者資料進(jìn)行回顧性療效分析。 結(jié)果 該組病例手術(shù)時(shí)間，I、II型平均（62.5±5.7）min，III、IV型平均（94.0±10.3）min，出血量I、II型平均（197.5±15.6）mL，III、IV型平均（311.2±21.4）mL，輸血43例，生物型固定術(shù)后3周下床，骨水泥固定術(shù)后1周下床活動(dòng)，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均12個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂移位下沉及假體周圍感染現(xiàn)象，26例患者可獨(dú)立行走，生活基本自理，33例患者需輔助行走，生活質(zhì)量有所下降，所有幸存隨訪患者均予以攝片，大粗隆骨折患者骨折均愈合。 結(jié)論 人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折是一種效果確切的方法

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)置換；粗隆間骨折；老年患者；骨質(zhì)疏松

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）10（a）-0043-02

Effect of Artificial Joint Replacement on Elderly Patients with Intertrochanteric Fractures

LIU Jun

Department of Orthopedics， Rugao Hospital of Traditional Chinese Medicine， Rugao， Jiangsu Province， 226500 China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of artificial hip replacement in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods A retrospective analysis was conducted on the treatment effect of artificial joint replacement on 76 cases with intertrochanteric fractures from January 2003 to January 2015. Results The average duration of operation was （62.5±5.7）min in patients with type I or II intertrochanteric fractures， and （94.0±10.3）min in those with type III or IV intertrochanteric fractures. The average amount of bleeding was （197.5±15.6）mL in patients with type I or II intertrochanteric fractures， and （311.2±21.4）mL in those with type III or IV intertrochanteric fractures. 43 cases were given blood transfusion. Patients with biological fixation engaged in out-of-bed activity three weeks after surgery， and those with bone cement fixation engaged in out-of-bed activity one week after surgery. All the patients were followed up for 5～24 months with the average of 12 months. No loosing， breaking， sinking and displacement of internal fixation and infection around the prosthesis occurred. 26 cases can walk independently and take care of themselves basically. 33 cases need assisted walking， and their quality of life decreases to a certain extent. The result of the radiography given to the follow-up survivals showed that intertrochanteric fractures healed. Conclusion Artificial joint replacement has exact effect on elderly patients with intertrochanteric fractures.

[Key words] Hip replacement； Intertrochanteric fractures； Elderly patients； Osteoporosis

隨著我國(guó)人口老齡化加快，老齡人口不斷增多，常常伴隨不同程度的骨質(zhì)疏松出現(xiàn)，而老年患者出現(xiàn)髖部骨折現(xiàn)象之后，往往會(huì)導(dǎo)致老年患者處于長(zhǎng)期臥床[1]，長(zhǎng)期臥床會(huì)使患者出現(xiàn)較多致命性并發(fā)癥，這些并發(fā)癥使患者死亡率明顯上升，對(duì)老齡患者行的股骨粗隆間骨折采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，尤其基礎(chǔ)疾病較多患者，術(shù)后患者可以早期下床活動(dòng)，有效地減少了患者長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。該研究就治療高齡股骨粗隆間骨折方法進(jìn)行討論，高齡指年齡在75歲以上， 2003年1月—2015年1月采用人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折76例，取得較好的治療結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取采用人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折患者76例資料進(jìn)行回顧性分析， 男23例，女53例，年齡75～93歲，平均年齡（86.2±2.5）歲，骨折類型按EVANS分型法：I型24例，II型35例，III 11例，IV 6例，該組病例均存在不同程度骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者52例。合并癥情況：高血壓26例，糖尿病14例，呼吸系統(tǒng)疾病21例，腦血管意外后遺癥12例，術(shù)前平均住院（6.5±1.0） d。

1.2 圍手術(shù)期治療

常規(guī)檢查心電圖、全胸片、心肺功能測(cè)定、全套血生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)予相應(yīng)治療，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8 mmL/L以下，術(shù)前3 h預(yù)防性使用抗菌素，術(shù)后6 h起使用低分子肝素抗凝治療，預(yù)防下肢靜脈栓塞，術(shù)后3 d均使用CPM機(jī)作康復(fù)鍛煉。

1.3 手術(shù)方法

患者根據(jù)年齡及傷前生活情況，采用不同治療方法，全髖置換18例，半髖置換28例，髖臼采用生物型固定，股骨柄假體生物型12例，骨水泥固定34例。

手術(shù)入路：均采用改良的髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，即從大粗隆頂點(diǎn)上方8 cm至大粗隆下6 cm左右作縱切口，長(zhǎng)約15～20 cm，術(shù)中縱行分離部分臀中肌，臀大肌纖維，很快暴露前側(cè)關(guān)節(jié)囊，根據(jù)術(shù)前X片分型，對(duì)于骨折塊處理，Grimsrud等采用雙股鋼絲8字捆扎骨折塊方法取得了良好療效[2]。大粗隆游離者術(shù)中先予雙股鋼絲8字捆扎，增加大粗隆的穩(wěn)定，恢復(fù)大小粗隆解剖關(guān)系，大小粗隆是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重要標(biāo)志，老年人因骨質(zhì)疏松，骨折后移位明顯，術(shù)中復(fù)位極為重要，將大粗隆頂端為標(biāo)志，確認(rèn)假體股骨頭與大粗隆頂點(diǎn)在同一水平，如果股骨頭在大粗隆上患肢將會(huì)太長(zhǎng)無(wú)法復(fù)位，反之就會(huì)過(guò)短易于脫位。絕大部分患者骨質(zhì)疏松明顯，須用骨水泥固定股骨柄可有效的預(yù)防假體松動(dòng)、下沉[3]。

2 結(jié)果

該研究病例手術(shù)時(shí)間，I、II型平均（62.5±5.7） min，III、IV型平均（94.0±10.3） min，出血量I、II型平均（197.5±15.6）mL，III、IV型平均（311.2±21.4）mL，輸血43例，生物型固定術(shù)后3周下床，骨水泥固定術(shù)后1周下床活動(dòng)，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均12個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂移位下沉及假體周圍感染現(xiàn)象，26例患者可獨(dú)立行走，生活基本自理，33例患者需輔助行走，生活質(zhì)量有所下降，所有幸存隨訪患者均予以攝片，大粗隆骨折患者骨折均愈合。

3 討論

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松引起的病理性骨折，傳統(tǒng)保守牽引治療，須長(zhǎng)期臥床，極易引起褥瘡，肺部感染、泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加護(hù)理困難，且更容易加重骨質(zhì)疏松，經(jīng)過(guò)多年的探索臨床普遍認(rèn)為在治療股骨粗隆間骨折過(guò)程中，可以采用的方法主要有兩種，即手術(shù)內(nèi)固定和非手術(shù)治療，而大部分醫(yī)學(xué)學(xué)者較為認(rèn)同手術(shù)治療，因?yàn)楹头鞘中g(shù)治療相比，手術(shù)治療下患者具有明顯較低的病死率[4]，文獻(xiàn)報(bào)道的非手術(shù)治療死亡率4%～8%，該研究認(rèn)為只要條件許可，都應(yīng)選擇手術(shù)治療[5]。

該研究結(jié)果顯示，采用改良的髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口行不同類型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較好的臨床療效，I、II型平均手術(shù)時(shí)間（62.5±5.7）min，III、IV型平均（94.0±10.3） min，I、II型平均出血量（197.5±15.6）mL，III、IV型平均（311.2±21.4）mL，患者預(yù)后效果良好。通過(guò)回顧分析可知，高齡粗隆間骨折手術(shù)方法的選擇不能按一般的粗隆間骨折分型來(lái)制定治療方案，采用髓內(nèi)或髓外固定，要充分考慮患者骨質(zhì)情況及全身情況，有學(xué)者認(rèn)為不穩(wěn)定粗隆間骨折可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗率升高[6]。從生物力學(xué)的角度分析，理符合人體力學(xué)結(jié)構(gòu)更適合股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定，但對(duì)于高齡患者都伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，DHS.PFN均不能早期下地，以防止出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，股骨頸釘切割及斷釘?shù)惹闆r。

采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡髖部骨折可明顯減少患者臥床時(shí)間，避免長(zhǎng)期臥不引起的并發(fā)癥，術(shù)后重視患者早期功能康復(fù)，術(shù)后第2天即可囑患者活動(dòng)踝、膝關(guān)節(jié)，開(kāi)始作股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后1周大部分患者可坐，骨水泥固定患者一周后即可扶拐下床活動(dòng)[7]，極大地提高了生活質(zhì)量，減少了并發(fā)癥，減輕護(hù)理工作量。

高齡髖部骨折不管采用何種固定方法或行關(guān)節(jié)置換，圍手術(shù)期的并發(fā)癥往往是高危的，有的甚至是致命的，術(shù)前須充分掌握好手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，經(jīng)過(guò)綜合治療將機(jī)體調(diào)整到最佳狀態(tài)，對(duì)于手術(shù)方案及圍手術(shù)期可能發(fā)生的意外，均要充分考慮，須反復(fù)與患者及家屬溝通，向其交代利弊，家屬理解同意后盡快手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，支持治療，有條件者可住ICU，度過(guò)圍手術(shù)期[8]。

綜上，該研究認(rèn)為由于骨質(zhì)疏松引起的股骨粗隆間骨折的高齡患者，無(wú)明顯手術(shù)禁忌者，在取得家屬理解同意后，盡快行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，減少長(zhǎng)時(shí)間臥床所導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，以減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量，同時(shí)只有綜合考慮，全面治療患者，才能收到減少出血、早日下地、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能等良好的臨床效果。

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（收稿日期：2015-06-22）