羅浩++++++潘晟++++++黃林飛

[摘要] 目的 研究腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床效果。 方法 選取本院2012年1月～2014年1月收治的120例結(jié)腸癌患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（67例）和對(duì)照組（53例），實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡根治術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，評(píng)價(jià)兩組治療后半年的生活質(zhì)量。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)腸癌，患者術(shù)后傷口恢復(fù)快、住院時(shí)間短，可改善術(shù)后生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡根治術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；結(jié)腸癌

[中圖分類號(hào)] R735.3+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（b）-0042-03

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，男女之比為2∶1～3∶1，發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。結(jié)腸癌主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌[1-2]，大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等。結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤(rùn)，除經(jīng)淋巴管、血流轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，還可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴(kuò)散轉(zhuǎn)移[3]。慢性結(jié)腸炎患者、結(jié)腸息肉患者、男性肥胖者等為易感人群。研究結(jié)腸癌的重要措施是現(xiàn)今微創(chuàng)外科面臨的關(guān)鍵，伴隨科學(xué)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與日新月異的變化，以其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)而漸趨應(yīng)用于肝脾切除術(shù)、胃切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等，本研究比較腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年1月本院收治的120例結(jié)腸癌患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（67例）和對(duì)照組（53例），實(shí)驗(yàn)組男47例，女20例；年齡52～67歲，平均（56.7±7.3）歲；發(fā)生病變的位置：升結(jié)腸癌變10例，降結(jié)腸癌變6例，回盲部癌變12例，乙狀結(jié)腸癌變31例，橫結(jié)腸癌變8例；腫瘤病理類型：腺癌58例，肉瘤9例。對(duì)照組男38例，女15例；年齡43～62歲，平均（52.3±6.8）歲；發(fā)生病變的位置：升結(jié)腸癌變15例，左半結(jié)腸癌變8例，回盲部癌變11例，乙狀結(jié)腸癌變15例，橫結(jié)腸癌變4例；腫瘤病理類型：腺癌46例，肉瘤7例。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡43～67歲；②惡性腫瘤的篩選依靠術(shù)前結(jié)腸鏡檢和取材后病理學(xué)檢查；③所有入選患者均取得知情同意。淘汰標(biāo)準(zhǔn)：①既往有開(kāi)腹手術(shù)病史；②精神嚴(yán)重疾病者；③沒(méi)有手術(shù)指征的患者。兩組患者的性別、年齡、癌變部位及類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡根治術(shù)：通過(guò)靜脈復(fù)合在麻醉誘導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管，插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸，然后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)根除結(jié)腸癌病灶，沿腹直肌內(nèi)緣用手術(shù)刀作切口長(zhǎng)為5～7 cm的手術(shù)切口，經(jīng)手術(shù)開(kāi)口置入Handport輔助式裝置用于手術(shù)操作，經(jīng)此裝置到腹腔然后在離臍窩8 cm處打孔作為腹腔鏡手術(shù)觀察窗，然后在離臍部5 cm的正上方打孔作為腹腔鏡手術(shù)的主操作孔，帶有微型攝像頭的器械，利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10 mm）插入腹腔內(nèi)，應(yīng)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級(jí)信號(hào)處理系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)顯示在專用監(jiān)視器上，根據(jù)腹腔鏡電視成像腸系膜上血管的部位，切開(kāi)腸系膜前葉以便很好地暴露腸系膜上血管，有利于清晰地分離出回結(jié)腸血管，便于手術(shù)的根除操作，以此成像為視點(diǎn)將回結(jié)腸根部的淋巴組織順著腸道方向清除干凈，再在腸端根部用鈦夾將其結(jié)扎斷離，通過(guò)手術(shù)窗對(duì)病灶及血管淋巴組織進(jìn)行清掃切除，然后將殘腸管進(jìn)行切除后吻合。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)：采用靜脈復(fù)合麻醉加氣管插管，麻醉劑控制呼吸，采用傳統(tǒng)切口開(kāi)腹根除結(jié)腸癌病灶，按常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間；評(píng)價(jià)兩組治療后半年的生活質(zhì)量，8個(gè)維度的評(píng)分，每項(xiàng)維度滿分均為100分，即生命力、軀體角色、機(jī)體疼痛、心理健康、健康狀況、情感角色、社會(huì)功能和軀體功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況的比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)中情況的比較（x±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組術(shù)后情況的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）（表2）。

表2 兩組術(shù)后情況的比較（h，x±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.01，#P<0.05

2.3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量的比較

3 討論

腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高于右半結(jié)腸手術(shù)，造成中轉(zhuǎn)的主因包括肥胖、腹腔內(nèi)粘連以及由此造成的手術(shù)視野不清和術(shù)中大出血。因而，手術(shù)視野的清晰暴露是腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)操作的關(guān)鍵因素。患者所取的正確體位對(duì)視野暴露至關(guān)重要[4-6]。本研究所有腹腔鏡患者均取15°頭低腳高仰臥位，并略向右側(cè)傾斜，該體位可以使腹腔內(nèi)小腸腸襻移向右上腹。合理地選擇戳孔位置也有助于視野暴露，在右季肋區(qū)戳孔內(nèi)置入的抓鉗可起到趁勢(shì)阻擋小腸腸襻對(duì)手術(shù)視野的干擾。合理應(yīng)用有助于手術(shù)視野暴露的操作技巧對(duì)此后左半結(jié)腸的分離解剖有著重要意義。在游離結(jié)腸脾曲時(shí)，脾結(jié)腸韌帶內(nèi)血管豐富不可強(qiáng)行牽拉，以防撕裂脾下及造成大出血，影響視野以及進(jìn)一步的手術(shù)操作。關(guān)于腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)徑路，有研究在隨機(jī)對(duì)照了腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)“自內(nèi)側(cè)向外側(cè)”與“自外側(cè)向內(nèi)側(cè)”兩種解剖方法后發(fā)現(xiàn)，前者手術(shù)時(shí)間更短，促炎癥反應(yīng)更少，且更遵循腫瘤學(xué)的根治原則[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，“內(nèi)側(cè)向外側(cè)”徑路在肥胖患者術(shù)中的優(yōu)勢(shì)更明顯[9]。在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用“自內(nèi)側(cè)向外側(cè)”方法分離結(jié)腸系膜，這種操作徑路由于手術(shù)視野清晰，對(duì)胰腺下緣的分離更容易，且更有益于辨別輸尿管解剖層次，在切除Toldt氏筋膜后，可清晰顯露輸尿管，從而有效防止對(duì)輸尿管的損傷。在此種操作過(guò)程中，可更安全地?cái)嚯x腸系膜下動(dòng)脈根部，達(dá)到更徹底的腫瘤根治性。本研究中，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)腹腔內(nèi)臟器擾亂小，腹腔內(nèi)充二氧化碳?xì)怏w，形成高壓區(qū)，避免了空氣和空氣中塵埃細(xì)菌對(duì)腹腔的剌激和污染。術(shù)中以電切電凝操作為主，對(duì)血管先凝后斷，出血少，手術(shù)結(jié)束前沖洗徹底，保持腹腔清潔，因而術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可較早進(jìn)食，又大大減少了術(shù)后腸粘連的因素，希望在結(jié)腸手術(shù)中多考慮行腹腔鏡下手術(shù)治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ferlay J，Shin HR，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer，2010，127（12）：2893-2917.

[2] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma：3rd English edition[J].Gastric Cancer，2011，14（2）：101-112.

[3] Miyagi Y，Higashiyama M，Gochi A，et al.Plasma free amino acid profiling of five types of cancer patients and its application for early detection[J].PLoS One，2011，6（9）：e24143.

[4] Lee J，Nam Y，Kim W.Simultaneous laparoscopy-assisted distal gastrectomy and right hemicolectomy for synchronous advanced gastric and colon cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20（4）：257-261.

[5] Wang TJ，Larson MG，Vasan RS，et al.Metabolite profiles and the risk of developing diabetes[J].Nat Med，2011，17（4）：448-453.

[6] Zhang Q，Takahashi M，Noguchi Y，et al.Plasma amino acid profiles applied for diagnosis of advanced liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C infection[J].Hepatol Res，2006，34（3）：170-177.

[7] Maeda J，Higashiyama M，Imaizumi A，et al.Possibility of multivariate function composed of plasma amino acid profiles as a novel screening index for non-small cell lung cancer：a case control study[J].BMC Cancer，2010，10：690.

[8] Okamoto YM，Akihiko C，Makoto A，et al.Diagnostic modeling with differences in plasma amino acid profiles between non-cachectic colorectal/breast cancer patients and healthy individuals[J].Int J Med Med Sci，2009，1（1）：001-008.

[9] Okamoto N.Use of "aminoindex technology" for cancer screening[J].Ningen Dock，2012，26：911-922.

[10] 杜興.腸系膜完整切除術(shù)治療早期結(jié)腸癌療效分[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：116-117.

[11] 覃程，黃世鋒.腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（9）：122-123.

[12] 胡偉文，陳星明，劉俊林，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（14）：50-51.

[13] Leung KL，Kwok SP，Lam SC，et al.Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma：prospective randomised trial[J].Lancet，2004，363（9416）：1187-1192.

[14] 徐忠法，孫燕來(lái).結(jié)腸癌的分期與腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)治療的選擇[J].腫瘤預(yù)防與治療，2008，21（3）：239-241.

[15] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)指南（2006版）[J].外科理論與實(shí)踐，2006，5（11）：462-464.

[16] 康建省，劉國(guó)超，喬占英，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌遠(yuǎn)期療效的Meta分析[J].腹腔鏡外科雜志，2011， 16（10）：737-741.

[17] 鄭民華，馬君俊.腹腔鏡外科在爭(zhēng)議中發(fā)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（5）：503-504.

[18] 范瑩，吳碩東，于宏，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與同期開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比的單中心回顧性研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（5）：384-388.

（收稿日期：2014-09-02 本文編輯：郭靜娟）