陳 曄 張澤明 李 崢 趙學(xué)琴 楊 衛(wèi) 陳 露 (河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，河北 保定 071000)

支氣管針吸活檢(TBNA)作為一項(xiàng)已問世65年的技術(shù)〔1〕在肺癌診斷及分期中的作用已得到認(rèn)可，但關(guān)于使用TBNA檢查對(duì)肺癌患者縱隔腫大淋巴結(jié)進(jìn)行性質(zhì)判定時(shí)，對(duì)不同部位淋巴結(jié)穿刺多少針數(shù)即可達(dá)到最高診斷率，以盡可能減少患者花費(fèi)及操作時(shí)間，目前尚無定論。本研究探討縱隔淋巴結(jié)CT陽性患者行TBNA檢查時(shí)對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)穿刺的最佳針數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年11月我院支氣管鏡室接受TBNA檢查的患者89例112個(gè)淋巴結(jié)(4L 14個(gè)、4R 36個(gè)、7組62個(gè))。納入標(biāo)準(zhǔn):①CT檢查提示伴縱隔淋巴結(jié)陽性(直徑≥1 cm)的肺內(nèi)病變患者;②年齡18～80歲;③無行TBNA檢查的禁忌證;④已通過CT、MRI等檢查評(píng)估，有潛在手術(shù)機(jī)會(huì)，并最終通過手術(shù)治療并確診的患者。

1.2 儀器設(shè)備 TBNA所用儀器為日本Olympus公司的電子支氣管鏡(IT-240)及美國(guó)CONMED公司的一次性細(xì)胞學(xué)穿刺針(SW121)。

1.3 操作方法 充分向患者及家屬交代病情并取得其知情同意。操作前為患者完善胸部增強(qiáng)CT、心電圖、血常規(guī)、凝血指標(biāo)、血型等檢查項(xiàng)目，操作前4 h禁食水。為保證安全，操作過程中全程監(jiān)測(cè)患者心率、指脈氧飽和度及血壓變化，必要時(shí)給予吸氧治療。均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作。操作者通過胸部增強(qiáng)CT結(jié)果，按照美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，結(jié)合王氏定位法來確定具體穿刺部位。操作者將穿刺針經(jīng)活檢孔送入氣道，采用推進(jìn)法盡可能將穿刺針以垂直角度刺入目標(biāo)氣道壁，在給予20 ml左右負(fù)壓抽吸情況下，反復(fù)以穿刺針對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行抽插4次，以盡量獲得足夠的標(biāo)本，每個(gè)目標(biāo)淋巴結(jié)均穿刺5次，對(duì)每次穿刺所獲取標(biāo)本進(jìn)行記錄標(biāo)記，迅速送檢病理并行免疫組化檢查。

1.4 結(jié)果判定及分析 所得標(biāo)本病理回報(bào)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為陽性，反之則定義為穿刺結(jié)果陰性。最終結(jié)果判定:均經(jīng)手術(shù)或其他活檢手段、治療隨診等方式進(jìn)行確診，將上述方法所得診斷結(jié)果作為最終診斷。計(jì)算TBNA檢查的敏感性(真陽性例數(shù)/總陽性例數(shù))、特異性(真陰性例數(shù)/總陰性例數(shù))及診斷準(zhǔn)確率(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)/總例數(shù))，比較淋巴結(jié)檢查時(shí)，TBNA 穿刺1、2、3、4 及5 針的敏感性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果 將穿刺所得標(biāo)本的病理診斷與最終診斷相對(duì)照，通過TBNA確定了72例92個(gè)淋巴結(jié)為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，12例13個(gè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被漏診。TBNA的敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確率分別為85.7%，100%和86.5%。穿刺1針活檢的真陽性68個(gè)，假陰性37個(gè);2針真陽性82個(gè)，假陰性23個(gè);3針真陽性94個(gè)，假陰性11個(gè);4針真陽性98個(gè)，假陰性7個(gè);5針真陽性99個(gè)，假陰性6個(gè)。1、2、3、4及5針穿刺活檢的敏感性分別為64.8%，78.1%，89.5%、93.3%和94.3%，前三者差異顯著(P＜0.05)，但3、4及5針差異不顯著(P＞0.05)。

2.2 并發(fā)癥 TBNA檢查過程較為順利，所入選患者對(duì)檢查耐受良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例因監(jiān)測(cè)顯示指脈氧和度下降至89%，經(jīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧治療后回升至95%。穿刺活檢部位出血最為常見，38例少量痰中帶血，未經(jīng)處理于24 h內(nèi)自行停止。

3 討論

確定縱隔淋巴結(jié)分期對(duì)肺癌患者治療方案的選擇起著關(guān)鍵作用?？v隔鏡、經(jīng)胸穿刺活檢術(shù)等可獲取病理標(biāo)本的有創(chuàng)檢查手段，存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)，患者往往不易接受。TBNA以一種特殊穿刺針穿透氣道壁，通過抽吸可獲取縱隔淋巴結(jié)的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的判定起著特殊作用。在國(guó)內(nèi)外多個(gè)相關(guān)研究中，TBNA的診斷敏感性差別較大〔3～5〕，低者僅35.7%，而有研究可高達(dá) 92%，可能與操作者的操作水平、淋巴結(jié)大小及位置等多種因素有關(guān)。

成功實(shí)施TBNA的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的定位及嫻熟的穿刺技術(shù)。Mehta等〔6〕認(rèn)為，TBNA有一個(gè)短的和一個(gè)陡峭的學(xué)習(xí)曲線。操作者如經(jīng)過一階段的專業(yè)培訓(xùn)練習(xí)，其TBNA診斷敏感性可明顯提升〔7〕。所穿刺的淋巴結(jié)大小及位置亦可影響TBNA診斷敏感性。國(guó)內(nèi)外均有研究表明，對(duì)直徑≥1 cm淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺可提高TBNA診斷敏感性〔8，9〕。一項(xiàng)回顧性研究顯示，所穿刺淋巴結(jié)直徑越大，TBNA敏感性越高〔10〕。在淋巴結(jié)位置方面，多項(xiàng)研究均顯示對(duì)7組淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，TBNA的診斷敏感性明顯高于其他組別〔11，12〕。

在TBNA檢查中，對(duì)每站淋巴結(jié)各穿刺多少針尚無定論。當(dāng)然，一般穿刺針數(shù)越多，所取標(biāo)本滿意度越大，可能敏感性越高，但相對(duì)而言，操作時(shí)間更長(zhǎng)，檢查費(fèi)用越高。為提高診斷陽性率、減少操作時(shí)間，近幾年部分醫(yī)院開展了現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查(ROSE)〔13，14〕，但此檢查需病理學(xué)專家在 TBNA 過程中對(duì)所取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行快速評(píng)價(jià)，目前國(guó)內(nèi)難以普及。Diacon等〔15〕發(fā)現(xiàn)，穿刺2針以上診斷陽性率明顯增加，如需進(jìn)行肺癌分期，則對(duì)每個(gè)目標(biāo)淋巴結(jié)至少應(yīng)穿刺4～5針;Chin等〔16〕發(fā)現(xiàn)所有的陽性結(jié)果均可于7針以內(nèi)獲得;而Rakha等〔17〕則認(rèn)為，雖穿刺針數(shù)增加，但其診斷率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上，在肺癌的診斷及分期上，針對(duì)縱隔淋巴結(jié)CT陽性的患者，對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)穿刺3針可能達(dá)到最大診斷準(zhǔn)確率，但因本研究例數(shù)較少，且均選擇直徑≥1 cm的淋巴結(jié)。

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