熊學(xué)輝瞿丹霞吳雅蘭

·短著述·

3D預(yù)塑形鈦網(wǎng)在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

熊學(xué)輝*瞿丹霞*吳雅蘭*

3D預(yù)塑形鈦網(wǎng) 顱骨修補(bǔ) 并發(fā)癥防治

神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)常因為病情需要而去除部分顱骨，術(shù)后形成顱骨缺損。由于顱骨的不完整，使腦組織失去了屏障作用而易受傷，同時顱骨缺損會影響美觀，并可引起各種并發(fā)癥，如局部疼痛，甚至造成精神及心理障礙，通過顱骨修補(bǔ)手術(shù)可以恢復(fù)顱骨的完整性和顱內(nèi)外壓力的平衡，恢復(fù)外貌，重建患者自信。我科自2010年1月至2014年12月使用3D預(yù)塑形鈦網(wǎng)治療顱骨缺損病例89例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料顱骨修補(bǔ)入選標(biāo)準(zhǔn)：顱骨缺損直徑超過3cm，年齡小于75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)或全身感染，顱內(nèi)存有病灶，顱內(nèi)壓增高，有腦積水，一般情況差、神經(jīng)缺損嚴(yán)重、長期昏迷不醒、生活不能自理者，或缺損區(qū)頭皮菲薄有大片瘢痕者應(yīng)排除在外。2010年1月至2014年12月使用3D預(yù)塑形鈦網(wǎng)治療顱骨缺損病例89例，其中男48例，女41例，年齡20～73歲，平均(45.3±2.8)歲。顱骨缺失原因：顱骨開放性粉碎性骨折4例；腦外傷去骨瓣減壓42例；腦出血去骨瓣24例；顱內(nèi)腫瘤去骨瓣19例。顱骨缺失部位：一側(cè)額頂顳部53例；雙側(cè)額顳頂部8例；額顳部20例；頂枕部8例。顱骨缺損時間：1～2個月7例；3～5個月54例；6～12個月15例；1～2年11例；＞2年2例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前均行顱骨薄層CT檢查,CT數(shù)據(jù)在計算機(jī)上分別進(jìn)行三維重建,應(yīng)用人工智能成型技術(shù),制作出與缺損處吻合良好的鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損。手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，手術(shù)開始前半小時靜脈滴注抗生素，沿原手術(shù)切口切開頭皮，帽狀腱膜下分離，分離顳肌，盡量保持硬膜的完整性，如破裂則使用顳肌筋膜嚴(yán)密縫合修補(bǔ)，暴露骨窗邊緣以外1cm左右，減壓手術(shù)時硬腦膜有缺損未修補(bǔ)者，游離皮肌瓣時在骨窗部位腦表面保留一層假膜，將已塑形的鈦網(wǎng)覆蓋于顱骨窗緣，使邊緣緊貼顱骨，四周用6～16枚鈦螺釘固定在骨窗邊緣。如缺損面積較大，則將骨窗處腦表面保留的一層軟組織間斷縫合懸吊在鈦網(wǎng)上，以減少鈦網(wǎng)下殘腔，我們常規(guī)將顳肌從腦膜上仔細(xì)分離[1]，鈦網(wǎng)固定滿意后，再按照顳肌走向?qū)⑵渑c對面相應(yīng)部位的顳肌或帽狀健膜縫合，顳肌游離的遠(yuǎn)端縫合在鈦網(wǎng)格上，遠(yuǎn)端使顳肌伸展貼附在鈦網(wǎng)格上，避免萎縮，起到重塑顳肌的作用。鈦網(wǎng)外置負(fù)壓引流管一根，依次縫合頭皮。術(shù)中應(yīng)特別注意勿損傷硬膜及蛛網(wǎng)膜，防止腦脊液外溢。圍手術(shù)期內(nèi)使用抗生素，術(shù)后24～48h拔除引流管，術(shù)后8d拆線。

1.3 結(jié)果無病例死亡。本組出現(xiàn)并發(fā)癥6例（6.7%），其中皮下積液3例，嚴(yán)格無菌下局部多次穿刺抽液并加壓包扎，皮下積液逐漸消失。有1例皮下積液經(jīng)抽吸加壓后皮下積液很快消失，但CT檢查發(fā)現(xiàn)鈦板下形成積液，此患者未再經(jīng)抽吸，約2周后復(fù)查CT提示積液消失。皮瓣壞死1例，該患者系顱骨缺損2年以上，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)頭皮有明顯萎縮，硬腦膜表面有鈣化，經(jīng)延長切口，皮下游離，縫合頭皮時仍有一定張力，術(shù)后切口處顏色逐漸加深，局部出現(xiàn)壞死，后不得不取出鈦網(wǎng)，對傷口進(jìn)行清創(chuàng)縫合。鈦網(wǎng)外露1例，該患者系1年后洗頭時損傷了頭皮，鈦網(wǎng)逐漸外露，來院時外露面積約有1cm×0.3cm，經(jīng)手術(shù)剪除外露部分鈦網(wǎng)，再次縫合2周后傷口愈合。出現(xiàn)癲癇1例，約在術(shù)后2周左右出現(xiàn)，考慮與植入鈦網(wǎng)有關(guān)，予以口服丙戊酸鈉半年，后未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。89例患者均常規(guī)隨訪2年，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中未再次出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 討論

顱骨缺損后頭皮和硬腦膜在大氣壓的直接作用下可壓迫腦組織，腦組織可隨體位變化而移位，造成腦部血液循環(huán)改變，可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。通過修補(bǔ)可以重建顱骨的完整性，恢復(fù)患者顱骨外觀，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，顱骨修補(bǔ)是顱腦康復(fù)治療中的一個重要環(huán)節(jié)[2,3]。

《2013版中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》中關(guān)于顱骨修補(bǔ)的手術(shù)指征為：①顱骨缺損＞2cm；②影響美容；③通常在傷后＞3月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；④由于兒童顱骨發(fā)育特點，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則＞12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；⑤顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。對初期清創(chuàng)不徹底、局部已感染、顱內(nèi)存有病灶及顱內(nèi)壓增高的病人，暫勿施行顱骨修補(bǔ)術(shù)。另外，對于一般情況差、神經(jīng)缺損嚴(yán)重、長期昏迷不醒、生活不能自理者；或缺損區(qū)頭皮菲薄有大片瘢痕者，亦勿急于修補(bǔ)，可外蓋頭盔暫時予以保護(hù)，待條件成熟后再考慮顱骨修補(bǔ)手術(shù)[4]。顱骨缺損修補(bǔ)的時機(jī)，應(yīng)視病人的全身和局部情況而定，如在單純凹陷性骨折作塌陷骨片摘除后，即可同時進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。一般認(rèn)為修補(bǔ)術(shù)應(yīng)在術(shù)后3～6個月進(jìn)行，若傷口感染則在傷口愈合后6個月到1年為宜[5]。有的學(xué)者提出在2個月甚至4～6周行顱骨修補(bǔ)[6]。但因患者的年齡、受傷程度、個體差異等因素，不能僅根據(jù)手術(shù)后的時間來選擇顱骨修補(bǔ)的時機(jī)。有的研究認(rèn)為在骨窗凹陷時行顱骨修補(bǔ)，但術(shù)后常發(fā)生腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大。我們認(rèn)為在臨床上據(jù)骨窗的情況作為顱骨修補(bǔ)的時機(jī)，若患者的骨窗平坦，術(shù)區(qū)無感染，符合顱骨修補(bǔ)的指征早期即可行顱骨修補(bǔ)[7]。

頭皮下積液是顱骨修補(bǔ)最常見的并發(fā)癥，本組3例皮下積液。其發(fā)生原因是：①術(shù)中硬膜及蛛網(wǎng)膜分離時破損，未嚴(yán)密縫合，術(shù)后腦脊液漏，如遇硬膜破損時盡量使用自身組織如顳肌筋膜修補(bǔ)；②硬膜外殘留有死腔，在顱骨缺損較大且皮瓣塌陷明顯時易出現(xiàn)，此類患者應(yīng)在骨窗中心位置用絲線懸吊硬膜，最大限度減小死腔；③術(shù)后滲血、術(shù)后硬膜外腔引流不通暢。我們在后期的顱骨修補(bǔ)中采用負(fù)壓引流管，負(fù)壓的吸引作用可使硬膜和皮瓣緊緊地和鈦板貼附在一起不留死腔，而滲血和滲液也能及時從引流管負(fù)壓引出，效果良好[8]。

總之，顱骨修補(bǔ)可以解除顱骨缺損帶來的精神負(fù)擔(dān)和改善嚴(yán)重的自覺癥狀，終止或逆轉(zhuǎn)顱骨缺損而造成的繼發(fā)性腦損害，從而改善神經(jīng)功能。3D預(yù)塑形鈦網(wǎng)應(yīng)用于顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中是安全的，且效果良好，嚴(yán)格的手術(shù)指征和一定的手術(shù)技巧可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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R651.15(

2015-03-22）

A（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.06.011

* 湖北省黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（黃岡 438000）

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