于魯璐王嵐宋美安翠霞許順江李和軍封俊杰趙曉川韓克艷王學(xué)義

·論 著·

成年期經(jīng)歷地震創(chuàng)傷對(duì)老年期認(rèn)知功能的影響☆

于魯璐*王嵐*宋美*安翠霞*許順江*李和軍△封俊杰※趙曉川*韓克艷*王學(xué)義*

目的探討經(jīng)歷唐山地震創(chuàng)傷的成年人進(jìn)入老年期后的認(rèn)知功能狀況。方法選取成年期在唐山地區(qū)經(jīng)歷過1976年大地震且目前年齡≥60歲的434名老年人作為創(chuàng)傷組，在邯鄲地區(qū)未經(jīng)歷地震且年齡≥60歲的292名老年人作為對(duì)照組，對(duì)所有被試收集社會(huì)人口學(xué)資料，并進(jìn)行簡易智能狀況檢查（mini mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）檢查。結(jié)果創(chuàng)傷組與對(duì)照組相比，MMSE[（26.03±4.39）vs.（27.09±4.14）]和MoCA[（22.58±5.51）vs.（24.58±5.34）]總分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。其中，創(chuàng)傷組的視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶、復(fù)述、命名、書寫得分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。創(chuàng)傷組MMSE異常率（27.0%vs.10.3%）和MoCA異常率（66.8%vs.31.5%）均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），創(chuàng)傷組男性與女性MMSE和MoCA異常率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組男性與女性MMSE異常率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組女性MoCA異常率高于男性（P＜0.001）。結(jié)論經(jīng)歷過唐山大地震創(chuàng)傷的成年人進(jìn)入老年期后，其認(rèn)知功能水平低于未經(jīng)歷過地震應(yīng)激的老年人。

地震 老年人 創(chuàng)傷 認(rèn)知

創(chuàng)傷性事件可引起遠(yuǎn)期認(rèn)知功能下降，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）者罹患輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。既往關(guān)于應(yīng)激與認(rèn)知功能的研究結(jié)果主要來自于臨床觀察與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，且多數(shù)研究都關(guān)注早年生活應(yīng)激（early life stress，ELS），即成年以前經(jīng)歷的負(fù)性應(yīng)激事件對(duì)認(rèn)知功能的影響[3]，或者創(chuàng)傷后罹患PTSD者的認(rèn)知功能損害情況[4]，關(guān)于成年期應(yīng)激對(duì)認(rèn)知功能遠(yuǎn)期影響的研究則較少。1976年7月28日，唐山發(fā)生7.8級(jí)地震，造成24.2萬人死亡，16.4萬人重傷。地震對(duì)幸存者來說是重大的精神創(chuàng)傷。本研究選擇唐山大地震作為自然、相同的創(chuàng)傷性事件，旨在探討經(jīng)歷地震創(chuàng)傷的成年人進(jìn)入老年期后認(rèn)知功能損害狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象數(shù)據(jù)來源于河北省科技支撐計(jì)劃重大課題“河北省老年期癡呆的診斷與防治研究”[5]，該項(xiàng)目對(duì)石家莊、唐山、張家口和邯鄲4個(gè)城市3180名年齡≥60歲老年受試者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)間為2010年1月至2010年12月。本研究以唐山市老年受試者為創(chuàng)傷組，考慮到邯鄲市在空間上距離唐山市最遠(yuǎn)，受當(dāng)時(shí)唐山地震影響的可能性最小，因此以邯鄲市老年受試者為對(duì)照組。

創(chuàng)傷組入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲（地震發(fā)生時(shí)均已成年）；②經(jīng)歷過唐山大地震，即地震發(fā)生時(shí)在場；③聽力及視力無明顯障礙，能夠順利完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有帕金森病、腦卒中等腦器質(zhì)性疾病病史者；②有抑郁癥、精神分裂癥、急性應(yīng)激障礙或PTSD等精神疾病病史者；③有嚴(yán)重酒精或其他物質(zhì)依賴者；④自制生活事件問卷顯示18歲以前經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件。創(chuàng)傷組共入組434名老年人，其中男性177名，女性257名，年齡60～89歲，平均（68.2±7.8）歲，受教育年限0～20年，平均（7.4±3.9）年。

對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②未經(jīng)歷過唐山大地震，即地震發(fā)生時(shí)不在場；③聽力及視力無明顯障礙，能夠順利完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)同創(chuàng)傷組。對(duì)照組共入組292名老年人，其中男性125名，女性167名，年齡60～86歲，平均（67.9±6.1）歲，受教育年限0～18年，平均（7.7±4.7）年。

兩組性別（χ2=0.295，P=0.592）、年齡（t=0.590，P=0.556）和受教育年限（t=-1.007，P=0.314）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有受試者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究通過河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 簡易智力狀況檢查（mini mental state exami?nation，MMSE）MMSE包括定向力、記憶力、計(jì)算力、語言、視空間、運(yùn)用及注意力等10個(gè)分項(xiàng)目。其總分正常值如下[6]：文盲（受教育年限＜1年）者為≥20分，小學(xué)（受教育年限1～6年）學(xué)歷者為≥23分，中學(xué)及以上（受教育年限≥7年）學(xué)歷者為≥27分。

1.2.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）中文（北京）版 MoCA包括視空間/執(zhí)行、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力等7個(gè)項(xiàng)目?？偡终Ｖ禐椤?6分；若受教育年限≤12年，則正常值為≥25分[7-8]。

1.2.3 生活事件問卷 采用自制的生活事件問卷評(píng)價(jià)被試者經(jīng)歷重大生活事件（除地震外）情況。參考既往研究[9]并結(jié)合國情，制定的問卷列舉如下生活事件：①喪失配偶（非地震原因喪失）；②喪失父母或子女（非地震原因喪失）；③經(jīng)濟(jì)困難；④離異；⑤失業(yè)或下崗；⑥被搶劫、綁架、財(cái)產(chǎn)被盜等犯罪事件；⑦其他意外事件（如交通事故、火災(zāi)等）。逐項(xiàng)詢問被試在一生中是否經(jīng)歷上述重大生活事件及其發(fā)生時(shí)間，并根據(jù)發(fā)生時(shí)間排除18歲以前經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件者。

以上所有評(píng)估過程均在單獨(dú)、安靜的房間進(jìn)行，采用一對(duì)一的方式由調(diào)查員對(duì)被試進(jìn)行評(píng)估，并填寫問卷。每名被試完成調(diào)查大約需要45 min。調(diào)查人員由精神科醫(yī)生組成，共18人，采用統(tǒng)一的調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查語言，保證調(diào)查的一致性。正式調(diào)查前對(duì)2名被試共同進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)價(jià)研究者對(duì)MMSE和MoCA兩個(gè)量表的評(píng)定一致性，ICC值分別為0.993和0.995，顯示評(píng)定一致性較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入及管理采用中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所建立的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間MMSE和MoCA總分及因子分的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間生活事件經(jīng)歷、MMSE異常率、MoCA異常率及兩組不同性別的認(rèn)知功能損害篩查異常率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以年齡和受教育年限作為協(xié)變量，對(duì)兩組MMSE和MoCA總分及因子分進(jìn)行協(xié)方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷組和對(duì)照組生活事件經(jīng)歷情況創(chuàng)傷組和對(duì)照組在非地震原因喪失配偶（χ2=0.362，P= 0.547）、非地震原因喪失父母或子女（χ2=3.459，P= 0.063）、經(jīng)濟(jì)困難（χ2=0.283，P=0.594）、離異（χ2= 0.180，P=0.672）、失業(yè)或下崗（χ2=2.833，P=0.092）、財(cái)產(chǎn)損失及犯罪事件（χ2=1.120，P=0.290）和其他意外事件（χ2=3.544，P=0.060）經(jīng)歷的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 創(chuàng)傷組和對(duì)照組MMSE和MoCA評(píng)分創(chuàng)傷組的MMSE總分（t=-3.296，P=0.001）和MoCA總分（t=-4.860，P＜0.001）均低于對(duì)照組。創(chuàng)傷組的視空間與執(zhí)行功能（t=-5.774，P＜0.001）、MMSE延遲回 憶（t=-9.802，P＜0.001）、MoCA延 遲 回 憶（t=-10.000，P＜0.001）、復(fù)述（t=-5.030，P＜0.001）、命名（t=-2.373，P=0.018）、書寫（t=-2.308，P= 0.042）得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 創(chuàng)傷組和對(duì)照組經(jīng)歷生活事件的情況（n）

表2 創(chuàng)傷組與對(duì)照組MMSE和MoCA評(píng)分（±s）

表2 創(chuàng)傷組與對(duì)照組MMSE和MoCA評(píng)分（±s）

1）與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01；2）與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05；

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以年齡和受教育年限為協(xié)變量，分析顯示，創(chuàng)傷組MMSE總分（F=11.098，P＜0.001）、延遲回憶（F=74.239，P＜0.001）、復(fù)述（F=24.117，P＜0.001）、語言理解（F=5.945，P=0.015）和MOCA總分（F= 27.052，P＜0.001）、視空間與執(zhí)行功能（F=36.356，P＜0.001）、命名（F=4.464，P=0.035）、延遲回憶（F= 103.401，P＜0.001）得分仍低于對(duì)照組，而兩組書寫因子得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.832，P=0.051）。

2.3 創(chuàng)傷組和對(duì)照組認(rèn)知功能異常情況創(chuàng)傷組與對(duì)照組MMSE（χ2=30.091，P＜0.001）和MoCA（χ2= 87.311，P＜0.001）評(píng)估的異常率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 創(chuàng)傷組和對(duì)照組不同性別者認(rèn)知功能異常情況創(chuàng)傷組中男性與女性MMSE（χ2=1.583，P= 0.208）和MoCA（χ2=2.276，P=0.131）異常率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組中男性與女性MMSE異常率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.226，P=0.268），而對(duì)照組女性MoCA異常率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.410，P＜0.001）。見表3。

3 討論

創(chuàng)傷性事件往往使個(gè)體產(chǎn)生明顯的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，可能增加精神疾病和心身疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[10]，還會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[3]。Peavy等[11]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件越多，認(rèn)知功能損害的可能性越大。創(chuàng)傷性事件可能對(duì)大腦產(chǎn)生持續(xù)的“遠(yuǎn)期影響”，該影響將延遲至暴露后數(shù)十年甚至終身。既往有研究顯示，無論是急性創(chuàng)傷還是慢性應(yīng)激，均會(huì)影響個(gè)體的學(xué)習(xí)和記憶功能，這些結(jié)果大多來源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或觀察性研究[12]。Aggarwal等[13]對(duì)6200名成年人進(jìn)行7年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷的應(yīng)激事件越多，認(rèn)知功能受到的影響越大，認(rèn)知功能的下降速度也越快。成年期經(jīng)歷創(chuàng)傷后發(fā)生PTSD者，出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]?？梢?，成年期遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件是導(dǎo)致遠(yuǎn)期認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

本研究采用MMSE和MoCA兩種工具評(píng)估認(rèn)知功能。其中MMSE簡單易用，是客觀評(píng)價(jià)總體認(rèn)知功能的常用檢查工具，臨床上主要用于認(rèn)知損害評(píng)估，或作為癡呆的篩查或癥狀評(píng)估工具。MoCA是由Nasreddine等[14]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的項(xiàng)目設(shè)置和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而制定，并針對(duì)MMSE的不足進(jìn)行修改，內(nèi)容涵蓋記憶、執(zhí)行功能、注意力、語言功能等不同認(rèn)知領(lǐng)域，MMSE與MoCA相結(jié)合有效提高了認(rèn)知功能損害篩查的敏感性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)歷唐山大地震的成年人進(jìn)入老年期后，MMSE和MoCA的異常率均高于未經(jīng)歷過地震的老年人，MMSE和MoCA總分也較低。此外，在張振馨等[6]的研究中，選擇60～64歲老年人MMSE的第10百分位數(shù)為篩查分界值，即將10%的被試劃分為異常。本研究根據(jù)該分界值檢出對(duì)照組的MMSE異常率為10.3%，與其結(jié)果接近。而創(chuàng)傷組MMSE異常率為27%，高于普通老年人[6]，這提示早年地震創(chuàng)傷可能對(duì)個(gè)體遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能有一定影響。

表3 創(chuàng)傷組和對(duì)照組及兩組不同性別的認(rèn)知功能損害篩查異常率

38年前唐山大地震對(duì)經(jīng)歷者來說是一次重大精神創(chuàng)傷，除地震造成親人喪失和直接財(cái)產(chǎn)損失外，震后醫(yī)療、住所、飲食、水源、通訊、電力、衛(wèi)生環(huán)境等條件惡劣也是一個(gè)長期的慢性應(yīng)激過程。本研究納入的對(duì)象為經(jīng)歷唐山大地震的成年人，保證了應(yīng)激源的同質(zhì)性。同時(shí)，為排除其他創(chuàng)傷性事件的影響，本研究將其他生活事件經(jīng)歷一并列入調(diào)查，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷組與對(duì)照組之間生活事件經(jīng)歷的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在應(yīng)激對(duì)認(rèn)知不同領(lǐng)域影響的研究中，ELS（如軀體忽視、軀體虐待、情感虐待、性虐待等）對(duì)個(gè)體的智力、記憶力、執(zhí)行功能均有持久損害[15]，某些領(lǐng)域的認(rèn)知損害（如工作記憶）會(huì)持續(xù)至成年期[16]。而在成年期創(chuàng)傷研究中，PTSD患者也常伴發(fā)明顯的記憶損害，韋氏記憶量表測查顯示，PTSD患者理解記憶、延遲理解、視覺再生和延遲視覺再生成績下降[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)歷地震的創(chuàng)傷組在視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶、語言理解、復(fù)述、命名和書寫方面的認(rèn)知水平均低于未經(jīng)歷地震的對(duì)照組，在控制年齡和受教育年限等協(xié)變量后，創(chuàng)傷組MMSE總分、延遲回憶、復(fù)述和MoCA總分、視空間與執(zhí)行功能、命名、延遲回憶等因子分仍低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致。Tran等[18]的研究表明，應(yīng)激可能與阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）的發(fā)生有關(guān)，而視空間功能是AD患者認(rèn)知功能受損的常見領(lǐng)域[19]，延遲回憶受損也是老年MCI認(rèn)知水平變化的早期特征性表現(xiàn)[20]。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷組的視空間功能和延遲回憶均較對(duì)照組下降，也支持了上述觀點(diǎn)。通過繼續(xù)隨訪，或能進(jìn)一步證實(shí)成年期經(jīng)歷地震創(chuàng)傷與MCI及AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

既往的一些研究發(fā)現(xiàn)，女性MCI[21-22]和AD[23]的患病率均高于男性，其原因可能與雌激素水平下降有關(guān)[24]。本研究分別比較創(chuàng)傷組和對(duì)照組不同性別受試者M(jìn)MSE和MoCA的異常率，結(jié)果顯示，對(duì)照組女性受試者M(jìn)oCA異常率高于男性，與上述研究結(jié)果一致。而創(chuàng)傷組男性與女性之間MMSE和MoCA異常率卻無明顯差異。這提示創(chuàng)傷對(duì)男性認(rèn)知功能的影響可能更大，由于男性受創(chuàng)傷后認(rèn)知功能明顯下降，導(dǎo)致創(chuàng)傷組未顯示出與對(duì)照組類似的認(rèn)知功能水平性別差異。有研究表明，應(yīng)激對(duì)個(gè)體的影響確實(shí)存在性別差異[25]。抑郁癥研究顯示，男性患者海馬體積較女性減小更明顯[26]。海馬是應(yīng)激后最容易受損的腦區(qū)之一，海馬及內(nèi)嗅皮層是形成記憶及回憶環(huán)路的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，Devanand等[27]研究顯示，海馬及內(nèi)嗅皮層體積的減小是MCI患者向AD進(jìn)展的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素。成年期創(chuàng)傷亦會(huì)導(dǎo)致大腦海馬灰質(zhì)體積減少[28]，這提示個(gè)體遭受精神創(chuàng)傷后發(fā)生腦結(jié)構(gòu)變化，從而引發(fā)認(rèn)知功能損害。

綜上所述，成年期經(jīng)歷唐山地震者進(jìn)入老年期后的認(rèn)知功能水平低于未經(jīng)歷地震者。因此，對(duì)于經(jīng)歷重大創(chuàng)傷的人群，我們應(yīng)早期關(guān)注認(rèn)知功能水平的變化，以減少創(chuàng)傷對(duì)認(rèn)知功能的持續(xù)影響。鑒于本研究是分析性研究，在探索創(chuàng)傷與認(rèn)知的本質(zhì)聯(lián)系上有一定的局限性，亦難以排除地震創(chuàng)傷以外的所有其他生活事件影響，以及其他混雜因素的作用。此外，僅以自制生活事件問卷來排除ELS尚不能充分排除早年創(chuàng)傷，今后應(yīng)開展進(jìn)一步隨訪研究，以期明確成年期創(chuàng)傷與老年認(rèn)知功能下降之間的關(guān)系。

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2015-01-14）

（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.06.008

☆ 國家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81271489），河北省科技支撐重大項(xiàng)目（編號(hào)：09276103D），河北省自然科學(xué)基金（編號(hào)：H2015206407）

* 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北省腦老化和認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（石家莊 050031）

△ 唐山市第五醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

※ 邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科