林明寬，劉浩，何喜民，羅江濱，陳其敬

? 綜述 ?

左心房內(nèi)徑與心房顫動的關(guān)系

林明寬，劉浩，何喜民，羅江濱，陳其敬

心房顫動（房顫）是臨床上常見的心律失常之一，多由器質(zhì)性心臟病引起，房顫可引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。多項研究表明房顫與左心房擴大存在相互關(guān)聯(lián)，本文就左心房內(nèi)徑與房顫的發(fā)生、血栓形成、房顫復(fù)發(fā)、心房有效不應(yīng)期的關(guān)系及其機制作一綜述。

1 左心房內(nèi)徑與心房顫動

1.1 房顫與左房內(nèi)徑互為因果Koide等[1]報道左心房內(nèi)徑≥40 mm，預(yù)測陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)歸為持續(xù)性房顫的特異性為76%，敏感性為60%。Framingham心臟中心研究發(fā)現(xiàn)[2]，左心房內(nèi)徑≥44 mm的患者房顫發(fā)生率是左心房內(nèi)徑≤35 mm的2.5倍，左心房內(nèi)徑每增加5 mm，房顫發(fā)生率增加1.4倍。Sanfilippo等[3]觀察15例無器質(zhì)心臟疾患的房顫患者，平均隨訪時間為20.6個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左心房容積由45.2cm3增至64.1cm3，提示房顫可引起左心房擴大。研究表明[4]左心房內(nèi)徑隨著房顫發(fā)作時間的延長而擴大，提示房顫可致左心房擴大。Henry等[5]研究二尖瓣或不對稱間隔肥大的患者發(fā)現(xiàn)，當左心房內(nèi)徑＜4.0 cm時，房顫發(fā)生率為3%，而當左心房內(nèi)徑＞4.0 cm時，發(fā)生率達54%。Tsang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，2200例無房顫的成年人5年的隨訪，房顫發(fā)生率隨左心房內(nèi)徑的四分位的增加而增加。Parkash等[7]研究發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)徑與慢性房顫的進展有關(guān)。Woza-kowska-Kaplon[8]發(fā)現(xiàn)左心房擴大與房顫有關(guān)，既是房顫的原因，也是房顫的結(jié)果。以上研究提示左心房內(nèi)徑增大促進房顫的發(fā)生，同時房顫也可引起心臟擴大，互為因果關(guān)系。

1.2 左心房擴大的病理改變研究發(fā)現(xiàn)房顫本身可引起心房的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致心肌細胞肥大、糖原積聚、排列方向紊亂、肌纖維溶解、肌漿網(wǎng)碎裂、線粒體增大等一系列病理改變，從而導(dǎo)致心房擴大。

2 左心房內(nèi)徑與血栓

2.1 左心房擴大導(dǎo)致血栓研究顯示[9]Logistic多因素回歸分析，左心房內(nèi)徑增大在中低危人群中是獨立的血栓形成危險因素之一。左房內(nèi)徑增大為房顫發(fā)生的危險岡素，由于房顫患者存在血栓前狀態(tài)，且左房內(nèi)徑越大，血栓發(fā)生風(fēng)險越大。Framingham心臟大型臨床試驗研究表明，左房擴大是房顫發(fā)生及血栓形成的獨立預(yù)測因子[10]。研究顯示[11]左心房內(nèi)徑擴大組的D-二聚體及C反應(yīng)蛋白均高于左心房內(nèi)徑未擴大組，說明心房擴大后患者血液處于高凝狀態(tài)與炎性反應(yīng)加劇。房顫患者左心房內(nèi)徑越大則血液凝固性越高，發(fā)生血栓的風(fēng)險性越大[12]。研究顯示[13]血栓組及非血栓組兩者間左心房內(nèi)徑大小的對比發(fā)現(xiàn)，血栓組左心房內(nèi)徑、左心房容積、左心房內(nèi)徑指數(shù)、左心房容積指數(shù)均大于非血栓組，表明左心房增大是左心房內(nèi)血栓形成的危險因素。

2.2 左房擴大導(dǎo)致血栓形成的機制房顫時左心房出現(xiàn)擴大，心房肌組織不規(guī)則運動，使心房失去有效收縮，心房內(nèi)出現(xiàn)湍流，導(dǎo)致外周血液淤積；房顫時心房內(nèi)膜和肺靜脈內(nèi)皮細胞出現(xiàn)損傷，從而導(dǎo)致高凝狀態(tài)。

3 左心房內(nèi)徑與房顫復(fù)發(fā)

左心房內(nèi)徑的大小影響陣發(fā)性房顫復(fù)律的成功率[14]。左心房內(nèi)徑越大，房顫持續(xù)時間越長，復(fù)律的效果越差[15]。研究表明[16]老年人左心房內(nèi)徑＜40 mm的患者，其房顫轉(zhuǎn)復(fù)律和竇性節(jié)律的維持率要明顯高于左心房內(nèi)徑≥40 mm的患者。Gillinov等[17]研究575例房顫患者結(jié)果表明，術(shù)前左心房擴大是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。KobayaSlli[18]研究213例房顫患者術(shù)后隨訪5年結(jié)果顯示，術(shù)前左心房內(nèi)徑≥50 mm為房顫復(fù)發(fā)的危險因素。Nakamura[19]研究143例房顫患者術(shù)后隨訪5年的結(jié)果顯示，術(shù)前左心房內(nèi)徑≥60 mm為房顫復(fù)發(fā)的危險因素。Funatsu等[20]研究268例房顫患者術(shù)后隨訪5～10年的結(jié)果顯示，術(shù)前左心房內(nèi)徑≥70 mm是房顫復(fù)發(fā)的危險因素。Kainuma等[21]研究發(fā)現(xiàn)房顫患者術(shù)前左心房內(nèi)徑越大，左心房肌細胞徑越大、纖維化程度越高，且術(shù)后竇性心律維持率越低。童曉明等[22]對96例房顫患者研究發(fā)現(xiàn)，左心房內(nèi)徑＞40 mm者占71.8%，且房顫持續(xù)時間及除顫后復(fù)律成功率都與左心房內(nèi)徑密切相關(guān)。綜上所述左心房內(nèi)徑越大復(fù)律效果越差。

4 左心房內(nèi)徑與心房不應(yīng)期

翁向群等[23]研究發(fā)現(xiàn)慢性房顫中左心房內(nèi)徑與心房有效不應(yīng)期和波長指數(shù)均呈明顯負相關(guān)，左心房內(nèi)徑越大，心房有效不應(yīng)期和波長指數(shù)越短，導(dǎo)致心房有效不應(yīng)期縮短、波長縮短、離散、傳導(dǎo)速度下降，從而證明左房擴大在慢性房顫的發(fā)生和維持中參與慢性房顫心房的電重構(gòu)。Nazir等[24]研究證實以充氣氣囊擴張離體豚鼠的左心房，可使心房有效不應(yīng)期縮短和動作電位時程，心律失常誘發(fā)率也隨之增加。周更須等[25]證實在狗的模型上破壞其二尖瓣腱索，造成二尖瓣中度關(guān)閉不全使左心房出現(xiàn)擴張，隨著左房容積的增加，心房有效不應(yīng)期縮短，從而房顫的誘發(fā)性增加。

5 治療策略

5.1 治療方案選擇房顫患者術(shù)前左心房內(nèi)徑的大小可影響房顫射頻消融術(shù)及復(fù)律后的成功率：術(shù)前左心房內(nèi)徑越大，射頻消融術(shù)后及復(fù)律后竇性心律的維持率越低。根據(jù)術(shù)前左心房內(nèi)徑可預(yù)測房顫射頻消融術(shù)的成功率及房顫復(fù)律復(fù)發(fā)的危險性，并以此考慮是否行射頻消融還是藥物控制心室率，為房顫患者的治療方案提供參考。

5.2 抗凝治療房顫患者易存在血栓前狀態(tài)，且房顫患者左房內(nèi)徑越大血液的凝固性越高，發(fā)生血栓的可能性越大。研究發(fā)現(xiàn)[2]，應(yīng)用阿司匹林對左心房血栓組與無左心房血栓組無統(tǒng)計學(xué)意義，提示阿司匹林不能有效減少左心房內(nèi)血栓形成、降低房顫栓塞事件發(fā)生。因此對房顫伴左房內(nèi)徑擴大的患者應(yīng)長期、規(guī)范使用華法林抗凝預(yù)防血栓形成。

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1674-4055(2015)03-0414-02

2014-11-26）

（責(zé)任編輯：孫竹）

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題資助項目(桂衛(wèi)重200923)

572000 三亞,海南農(nóng)墾三亞醫(yī)院心內(nèi)科(林明寬,何喜民,羅江濱,陳其敬) ;廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(劉浩)

林明寬,E-mail:linmingkuanbye@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.44