齊書英，李潔，胡振彥，李斌，王曉曄，許娜，欒雪冰，席愛雪，王冬梅

· 論著 ·

三維電解剖標測重建竇房結(jié)最早激動的臨床研究

齊書英，李潔，胡振彥，李斌，王曉曄，許娜，欒雪冰，席愛雪，王冬梅

目的以三維電解剖標測系統(tǒng)（Carto3）標測經(jīng)股靜脈途徑行導(dǎo)管消融的心臟結(jié)構(gòu)正常的患者的竇房結(jié)最早激動點。方法選擇2014年7月至2015年4月在白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)股靜脈途徑行導(dǎo)管消融的74例心律失?；颊撸赏恍g(shù)者完成手術(shù)。手術(shù)在Carto3指導(dǎo)下完成消融后，以FAM方式重建上腔靜脈和部分右心房，在竇性心律下以高密度激動標測尋找竇房結(jié)最早激動點。結(jié)果74例患者經(jīng)檢查排除器質(zhì)性心臟病，竇房結(jié)最早激動點至上腔靜脈的距離（緯度）為27.05±7.54mm（16～52 mm，中位數(shù)26.85 mm），其中距離為20～35 mm者54例（占72.97%）。在LAO45°+SUP體位標測竇房結(jié)（經(jīng)度）中位數(shù)位于9點鐘（5～12點鐘），其中9點鐘30例（占40.54%）。結(jié)論三維電解剖標測竇房結(jié)最早激動點快速、便捷；竇房結(jié)位置變異可以部分解釋正常竇性心律的P波形態(tài)不單一；導(dǎo)管射頻消融治療右房上部心律失常時需先標測竇房結(jié)位置，避免發(fā)生竇房結(jié)損傷并發(fā)癥。

竇房結(jié)；右心房；三維；標測；上腔靜脈；心律失常

竇房結(jié)是心臟激動的最高起搏點，在解剖學(xué)上竇房結(jié)鄰近上腔靜脈、膈神經(jīng)、界嵴和右心耳，而這些部位與房性心律失常的關(guān)系密切[1]。有些患者從臨床心電圖判定心臟激動的起源點困難[2]，同時不適宜竇性心動過速（竇速）[3]和有些房性心律失常[4]導(dǎo)管消融治療時可能距竇房結(jié)較近，了解竇房結(jié)最早激動點有助于了解心臟激動的起源點、明確竇房結(jié)的解剖位置、減少其損傷并發(fā)癥。本研究旨在以三維電解剖標測系統(tǒng)（Carto3）標測竇房結(jié)最早激動點，為今后了解竇房結(jié)游走心律、鑒別竇性心律與房性心律、減少導(dǎo)管消融對竇房結(jié)的損傷奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2014年7月至2015年4月在白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科因房室結(jié)折返性心動過速、右側(cè)旁道、右室室早或室速經(jīng)股靜脈途徑行導(dǎo)管消融的部分患者，選取資料齊全的患者74例，均經(jīng)檢查排除器質(zhì)性心臟病，其中男性30例，女性44例，年齡48±14（13～73）歲，電生理檢查確診為房室結(jié)折返性心動過速56例，右側(cè)旁道10例，右室流出道室早或室速8例。

1.2 標測方法

1.2.1 術(shù)前準備常規(guī)行超聲心動圖、胸片、腹部超聲等輔助檢查及實驗室檢查，術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，停用腸溶阿司匹林，均簽署知情同意書。

1.2.2 竇房結(jié)最早激動點標測手術(shù)在Carto3指導(dǎo)下進行，均由同一術(shù)者完成手術(shù)。建立靜脈液路及鼻導(dǎo)管吸氧，貼體表電極片，常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉下穿刺右頸內(nèi)靜脈或/和股靜脈，放置10極冠狀靜脈竇標測電極導(dǎo)管或/和四極右心室標測導(dǎo)管。經(jīng)常規(guī)電生理檢查證實診斷后，經(jīng)股靜脈途徑送入Navi Star 4mm消融導(dǎo)管或冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，行慢徑改良、旁道消融或室早起源點消融。完成消融后，以影像化建模技術(shù)（FAM）重建上腔靜脈和右房，以消融電極遠端無心房電位而近端有心房電位定義上腔靜脈口，在竇律下以激動標測尋找竇房結(jié)最早激動點，在LAO45°+SUP體位標測竇房結(jié)位置（模擬鐘表盤計數(shù)），并測量竇房結(jié)最早激動點至上腔靜脈的距離。

1.3 觀察指標竇房結(jié)最早激動點的位置以2個參數(shù)表示，即：在LAO45°+SUP體位標測竇房結(jié)位置，以模擬鐘表盤計數(shù)鐘點表示竇房結(jié)經(jīng)度，并測量竇房結(jié)最早激動點至上腔靜脈的距離以mm表示，即竇房結(jié)緯度。分析每個經(jīng)度和緯度的例數(shù)和比例。

2 結(jié)果

2.1 三維重建竇房結(jié)經(jīng)度在LAO45°+SUP體位標測竇房結(jié)中位數(shù)位于9點鐘（5～12點鐘），其中5點鐘6例（8.11%），6點鐘12例（16.22%），7點鐘12例（16.22%），8點鐘2例（2.70%），9點鐘30例（40.54%），10點鐘6例（8.11%），11點鐘2例（2.70%），12點鐘4例（5.41%）。

2.2 三維重建竇房結(jié)緯度竇房結(jié)最早激動點至上腔靜脈的距離經(jīng)檢驗為正態(tài)分布，距離27.05± 7.54 mm（16～52 mm，中位數(shù)26.85），其中距離為16～20 mm（不含20 mm）者10例（13.51%），20～25 mm者22例（29.73%），25～30 mm者為16例（21.62%），30～35 mm者為16例（21.62%），35～40 mm者為6例（8.11%），40～50 mm者為2例（2.70%），50 mm以上者為2例（2.70%）。

3 討論

射頻消融術(shù)具有成功率高、安全性好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，是目前陣發(fā)性室上速治療的首選治療方法[5]。 CARTO系統(tǒng)自問世以來，廣泛用于多種心律失常的標測，特別是在許多疑難心律失常的標測與指導(dǎo)消融方面發(fā)揮出巨大的優(yōu)勢[6]。Carto 3是由Carto XP升級的新一代心臟電解剖標測系統(tǒng)，與Carto XP的單純磁定位與點參數(shù)建模相比，它的磁電雙定位技術(shù)除空間精確定位外，增加了導(dǎo)管的可視性，減少X線曝光量；FAM技術(shù)的應(yīng)用可以快速建模，大大縮短標測時間，提高手術(shù)速度；多種標測技術(shù)如激動標測、電壓標測、解剖標測等的應(yīng)用對心律失常的機制診斷更直觀、準確、便捷；設(shè)備連接簡單，縮短手術(shù)準備時間，信號質(zhì)量好，圖像清晰；體表參考電極片的使用大大提高了位移補償能力，使術(shù)中重新標測的需要大大降低。

本研究以Carto 3的FAM技術(shù)重建上腔靜脈、右房，以激動標測技術(shù)直觀顯示竇房結(jié)最早激動點，發(fā)現(xiàn)無器質(zhì)性心臟病人群的竇房結(jié)最早激動點在緯度上位于上腔靜脈下方16～52 mm，平均27 mm，70%以上位于距上腔靜脈口20～35 mm的范圍內(nèi)；在經(jīng)度上在LAO45°+SUP體位下竇房結(jié)最早激動點位于5～12點鐘，最多見于9點鐘。說明人群的竇房結(jié)位置變異較大，可以部分解釋人群中竇性心律P波形態(tài)、幅度等不一致，即為竇房結(jié)游走心律的解剖學(xué)基礎(chǔ)。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的進步和心律失常電生理機制的認識深入，復(fù)雜心律失常的導(dǎo)管消融治療趨于成熟，右房上部房速、不適宜竇速、上腔靜脈起源房顫等心律失常的導(dǎo)管消融文獻報道越來越多，成功率逐漸提高，但仍有一定的竇房結(jié)功能受損并發(fā)癥的發(fā)生。本文結(jié)果提示：進行上述心律失常導(dǎo)管消融時，應(yīng)在三維電解剖標測系統(tǒng)指導(dǎo)下先標出竇房結(jié)位置，消融過程中盡量避免在竇房結(jié)鄰近區(qū)域消融，如果不可避免，則提前告知患者及家屬竇房結(jié)損傷并發(fā)癥風(fēng)險，且盡量縮短消融時間、降低消融功率，嚴密觀察消融反應(yīng)，避免損傷竇房結(jié)，造成嚴重后果和醫(yī)療糾紛。

本文局限性在于病例數(shù)不多，對竇房結(jié)位置的標測與患者基本情況是否相關(guān)未做觀察，準備進一步進行更大樣本量的觀察及相關(guān)因素分析。

[1] Monfredi O, Maltsev VA, Lakatta EG．Modern concepts concerning the origin of the heartbeat[J]. J Physiology Bethesda,2013;28(2):74-92.

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[3] Sheldon RS,Grubb BP 2nd,Olshansky B,et al. 2015 heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of posturaltachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope[J]. Heart Rhythm,2015,12(6):e41-63.

[4] 張林忠,陳明龍,楊兵,等.上腔靜脈起源的陣發(fā)性心房顫動的發(fā)現(xiàn)及電隔離[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(3):204-6.

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Re-modeling of the earliest activation of sinoatrial node by using Carto3 electroanatomical mapping system

QI Shu-ying*, LI Jie, HU Zhen-yan, LI Bin, WANG Xiao-ye, XU Na, LUAN Xue-bing, XI Ai-xue, WANG Dong-mei.*Department of Cardiovasology, Chinese PLA Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050082, China.

WANG Dong-mei, E-mail: slwangdm@126.com

ObjectiveTo map the earliest activation of sinoatrial node by using Carto3 electroanatomical mapping system (Carto3) in patients with normal cardiac structure undergone radiofrequency ablation (RFA) via femoral vein.MethodsThe patients with arrhythmia (n=74) undergone RFA via femoral vein by a same surgeon were chosen from Jul. 2014 to Apr. 2015. After RFA finished under Carto3 guide, FAM mode was used for remodeling superior vena cava and partial right atrium. The earliest activation of sinoatrial node was searched by high-density activation mapping under sinus rhythm.ResultsOrganic heart diseases were excluded in 74 patients. The distance from the earliest activation of sinoatrial node to superior vena cava (latitude) was 27.05 mm±7.54 mm (16 mm-52 mm, median=26.85 mm), and in 54 patients, the distance was 20 mm-35 mm (72.97%). The median of sinoatrial node (latitude) mapped at LAO45°+SUP position was at 9 o’clock (5-12 o’clock), and in 30 patients (40.54%), the median was 9 o’clock.ConclusionCarto3 is fast and easy for mapping the earliest activation of sinoatrial node. The variation of sinoatrial node position can partly explain the inconformity of P wave of normal sinus rhythm. The position of sinoatrial node should be mapped at first during RFA in treatment of arrhythmia originated from upper right atrium for avoiding the complications of sinoatrial node injury.

Sinoatrial node; Right atrium; Three-dimensional; Mapping; Superior vena cava; Arrhythmia

R322.11

A

1674-4055(2015)06-0787-02

2015-04-16）

（責(zé)任編輯：孫竹）

050082 石家莊,中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科

王冬梅,E-mail: slwangdm@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.19