李雪蛟，江明宏，溫靜

· 病例報告 ·

重癥心肌炎搶救成功1例

李雪蛟，江明宏，溫靜

暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M） ，又稱急性重癥病毒性心肌炎，臨床表現(xiàn)重，可發(fā)生嚴重心力衰竭、心律失常、酷似急性心肌梗死表現(xiàn)，起病急驟，病情兇險，預(yù)后惡劣，多數(shù)來不及診斷或救治就已死亡。臨床上以變化多端的心律失常、循環(huán)衰竭等為首發(fā)癥狀的FM比較少見，誤診為心肌梗死（心梗）的可能性大；準確及時診斷，合理救治是FM搶救成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我們救治的1例FM的經(jīng)驗和體會匯報如下：

1 臨床資料

患者男性，26歲，主因“間斷發(fā)熱3 d，胸悶、心悸伴間斷抽搐5 h”，于2015-3-14 20時入院。既往體健，入院前3 d因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱伴咽部不適，在地方診所就診，測體溫39℃，予以退熱對癥治療（具體診治不詳）。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，5 h前突然胸悶、心悸，伴抽搐，持續(xù)約30 s自行緩解。急到縣醫(yī)院就診，胸悶、心悸伴抽搐癥狀反復(fù)發(fā)作，急查心梗三項、心肌酶異常，予以“鹽酸異丙腎、胺碘酮”等靜點治療（具體診治不詳）。患者為求明確診治，就診于我院。既往吸煙史7年，平均20支/日，飲酒史4年，平均白酒3兩/日。查體：T：36℃，P：96次/分，R：16 次/分，BP：123/73mmHg（1mmHg=0.133kPa）。雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。叩診心界正常，心率96 次/分，律不齊，心音低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及雜音，雙下肢無水腫。心電圖示：竇性心律，Ⅲ、aVF、V1，V2導(dǎo)聯(lián)呈QS波，V4、V5導(dǎo)聯(lián)rS波（圖1），心肌酶譜測定：肌鈣蛋白25.61 ng/ml，肌紅蛋白662.1 ng/ml，肌酸激酶同工酶：166 ng/ml，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶222 U/L，磷酸肌酸激酶2000 U/L，乳酸脫氫酶772 U/L，肌酸激酶同功酶：194 U/L。心電監(jiān)測示：竇性心律，間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（圖2）。入院診斷：①病毒性心肌炎 心律失常 間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 室性早搏；②上呼吸道感染。入院后患者突然出現(xiàn)一過性意識喪失，伴抽搐，持續(xù)十幾秒后意識恢復(fù)。心電監(jiān)測提示間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。予以阿托品0.5 mg靜推，異丙腎上腺素靜點及地塞米松5 mg壺入。根據(jù)患者心電圖變化，考慮為病毒性心肌炎導(dǎo)致的心律失常，行臨時起搏器置入術(shù)，起搏心率70 次/分。并予患者絕對臥床休息，營養(yǎng)心肌、抗感染治療、抗栓、凍干人腦鈉肽測定0.075 ug/kg/分，適當(dāng)利尿、降低心臟負荷及對癥治療于3月16患者N末端腦鈉肽由3642 pg/ml 上升為4510 pg/ml，查心臟超聲示：舒張末期前后徑50 mm，估測左室射血分數(shù)（LVEF）48%，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣關(guān)閉不全（中度），左心功能減低。給予腦鈉肽靜脈輸液泵泵入2 d。N末端腦鈉肽降至2868 pg/ml?；颊哂诋?dāng)日下午血壓降至80/50 mmHg，予以多巴胺微量泵泵入5 d，血壓維持在110/60 mmHg左右。2015年 3月19日心電監(jiān)測提示竇性心律，心率維持在80 次/分，將臨時起搏器起搏頻率調(diào)整為50 次/分。21日患者心率維持在70～85 次/分，撤去臨時起搏器。27日復(fù)查心臟超聲示：舒張末期前后徑48 mm，估測LVEF 60%，主動脈瓣回聲增強?；颊吖沧≡?6 d，出院前患者血常規(guī)、N末端腦鈉肽恢復(fù)正常，心肌酶顯著下降。隨訪：出院后15 d復(fù)查，患者未訴不適，心臟超聲示：舒張末期前后徑43 mm，估測LVEF 62%，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）。

圖1 入院時心電圖

圖2 出院時心電圖

2 討論

病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒最為常見。其發(fā)病機制主要有病毒直接作用和免疫反應(yīng)兩種。目前認為病毒性心肌炎發(fā)病早期以病毒直接作用為主，后期以免疫反應(yīng)為主。本病患者的臨床表現(xiàn)差別很大，輕者可無癥狀，重者可心力衰竭甚至猝死。

病毒性心肌炎根據(jù)病程長短、病情變化及臨床特點，分為急性期、恢復(fù)期、遷延期、慢性期、后遺癥期。其中急性期為新發(fā)病階段，臨床表現(xiàn)明顯且變化多端，病程多在6個月內(nèi)。病毒性心肌炎臨床分為隱匿性、猝死型、心力衰竭型、心律失常型、暴發(fā)型、慢性心肌炎、后遺癥型。其中FM是由于局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發(fā)病24 h內(nèi)病情急劇進展惡化、出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴重心律紊亂、阿斯綜合征，若不及時救治急性期病死率可達10%～20%[1,2]。

本病例為急性重癥病毒性心肌炎，即FM，患者3 d前存在感染病史，入院前5h突然出現(xiàn)胸悶、心悸等不適，入院后出現(xiàn)一過性意識喪失，伴抽搐，持續(xù)十幾秒后意識恢復(fù)。心電監(jiān)測提示間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)患者病史、癥狀、心電圖、心肌酶譜等，考慮為急性重癥病毒性心肌炎。

本例的體會與經(jīng)驗：①絕對臥床休息可促進炎性病變的心肌盡快修復(fù)，防止病情惡化；②氧氣吸入，應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物，促進心肌修復(fù)；③患者心電圖為加速性室性逸搏心律、間歇Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，行臨時起搏器置入術(shù)，并給予抗生素治療，對癥控制感染、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥的發(fā)生；④早期小劑量腎上腺皮質(zhì)激素間斷應(yīng)用，臨床效果滿意，這可能與腎上腺皮質(zhì)激素緩解心肌細胞炎性和水腫，從而改善患者一般狀況及心肌微循環(huán)相關(guān)；⑤對電解質(zhì)的平衡應(yīng)給予足夠重視；⑥對癥治療。

暴發(fā)型心肌炎臨床上進展快，心電圖多變，早期診斷及時合理救治是FM搶救成功的關(guān)鍵，極具挑戰(zhàn)性,暴發(fā)性心肌炎一旦能平穩(wěn)度過急性期，其預(yù)后可能比一般急性心肌炎好，具體治療方案仍需根據(jù)患者個體情況而定。

[1] Shauer A,Gotsman I,Keren A,et al. Acute viral myocarditis: Current concepts in diagn sis and treatment[J]. Isr Med Assoc J,2013,15(3): 180-5.

[2] George CL,Ameduri RK,Reed RC,et al. Long-term use of ventricular assist device as a bridge to recovery in acute fulminant myocarditis[J]. Ann Thorac Surg,2013,95(3):e59-60.

R542.1

A

1674-4055(2015)06-0855-02

2015-05-05）

（責(zé)任編輯：孫竹）

071000 保定,解放軍252醫(yī)院心內(nèi)科

江明宏,E-mail:jiangmh007@sina.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.41