申彬如，張煜，崔妍，陳鵬，王明杰

· 病例報(bào)告 ·

冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致急性心肌梗死、阿斯綜合征1例

申彬如，張煜，崔妍，陳鵬，王明杰

冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱冠脈）痙攣是指心外膜下冠脈由于各種因素所致的節(jié)段性或彌漫性痙攣收縮，導(dǎo)致管腔不同程度狹窄，使心肌供血突然減少或中斷而導(dǎo)致的心肌缺血綜合征[1]，臨床上可引起心絞痛、心肌梗死（簡(jiǎn)稱心梗）、惡性心律失常，甚至猝死[2]。冠脈痙攣主要發(fā)生在已有動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)的血管上，發(fā)生率約為1%～5%[3]，本院收治一例冠脈痙攣引起急性下壁心肌梗死、阿斯綜合征患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

圖1 右冠脈未見(jiàn)明顯狹窄，僅遠(yuǎn)段見(jiàn)少許斑塊影（箭頭所示處）

圖2 于右竇非選擇造影見(jiàn)右冠脈自近段閉塞

圖3 于冠脈內(nèi)注入硝酸甘油5ml后可見(jiàn)右冠少許血流通過(guò)

圖4 再次給予硝酸甘油5ml后管腔完全通暢

患者，男性，68歲，主因“間斷胸痛8個(gè)月，加重2 h”入院。既往史：吸煙史50年，20支/日，飲酒史20年，4兩/日，已戒5年，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。入院查體：一般狀態(tài)差，體溫36.5℃，呼吸19 次/分，血壓92/59 mmHg（1mmHg=0.133kap），脈搏62 次/分。雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性羅音；心率62 次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音及額外心音；肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.4～0.5 mv；心彩提示左室舒張功能減低；肌紅蛋白＞500 ng/ml（發(fā)病2h），肌鈣蛋白I 1.90ng/ml（發(fā)病12 h），中性粒細(xì)胞百分比0.81。患者入院1h后突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示心率、血壓測(cè)不出，立即給予胸外按壓及異丙腎上腺素靜點(diǎn)后意識(shí)恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)提示Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，心室率40 次/分，血壓94/52 mmHg，立即推入導(dǎo)管室行冠脈造影，結(jié)果提示僅右冠脈遠(yuǎn)段見(jiàn)少許斑塊影（圖1）。此時(shí)患者再次出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，冠脈造影結(jié)果與臨床癥狀不符，考慮胸痛癥狀可能為冠脈痙攣所致，后撤造影導(dǎo)管至右竇非選擇造影見(jiàn)右冠脈近段閉塞（圖2），冠脈內(nèi)注入硝酸甘油5 ml（200 ug）后，見(jiàn)右冠脈少許血流通過(guò)（圖3）；3 min后再給予硝酸甘油5 ml（200 ug）后，管腔完全通暢（圖4）。術(shù)后查患者血壓132/76 mmHg，心率78 次/分，無(wú)不適癥狀。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈性心臟病、急性下壁心肌梗死、心律失常Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征、Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)。給予合貝爽90 mg，立普妥20 mg，拜阿司匹林100 mg，1/日，1周后病情平穩(wěn)出院，隨訪3個(gè)月，患者未再出現(xiàn)胸痛等不適癥狀。

2 討論

急性心肌梗死主要與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，不穩(wěn)定斑塊破裂引起管腔閉塞，少數(shù)為冠脈痙攣所致，其機(jī)制為心臟血管異常收縮導(dǎo)致心肌缺血，臨床上二者引起的心肌梗死的心電圖及心肌酶學(xué)變化無(wú)明顯差別。近年研究表明，冠脈痙攣的主要原因?yàn)椋孩賰?nèi)皮細(xì)胞功能紊亂：血管緊張度主要依靠?jī)?nèi)皮依賴性的縮血管因子（內(nèi)皮素-1）和舒血管因子（一氧化氮）的平衡來(lái)保持，而冠脈痙攣患者內(nèi)皮素-1水平顯著升高，一氧化氮水平顯著降低，導(dǎo)致平衡失調(diào)，造成冠脈痙攣[4]，Kawano和Node[5]認(rèn)為，內(nèi)皮功能失調(diào)是冠脈痙攣的首要原因；②交感神經(jīng)興奮：冠脈痙攣引起心絞痛癥狀多發(fā)于夜間，在夜間睡眠時(shí)，交感神經(jīng)對(duì)冠脈的縮血管作用占優(yōu)勢(shì)，引起痙攣[6]。此外情緒劇烈波動(dòng)也可導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，心肌耗氧量增加，繼而引起冠脈張力增高，進(jìn)一步導(dǎo)致冠脈痙攣。吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣亦是冠脈痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠脈痙攣的治療主要以鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)，其次還包括抗血小板聚集、穩(wěn)定內(nèi)皮、抗動(dòng)脈硬化藥物，同時(shí)戒煙限酒、避免情緒激動(dòng)，從源頭上減少交感神經(jīng)的激活以及兒茶酚胺的釋放。

本例中患者為老年男性，有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，易導(dǎo)致冠脈斑塊形成，情緒激動(dòng)后右冠狀動(dòng)脈在已有斑塊的基礎(chǔ)上因痙攣導(dǎo)致完全閉塞，心肌細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間缺血造成下壁心肌梗死，房室結(jié)供血受阻，導(dǎo)致Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)而引起阿斯綜合征，由于搶救及時(shí)，挽救了該患者的生命。盡管冠脈痙攣的發(fā)生率只有1%～5%，但嚴(yán)重冠脈痙攣亦可造成不良的心血管事件，臨床醫(yī)生應(yīng)引起高度重視。

[1] 李婧,鄭楊. 冠狀動(dòng)脈痙攣的相關(guān)研究與臨床診斷和治療[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(3):246-8.

[2] Fiore D,Poh C,Beltrame J,et al. Clinical characteristics of patient with indueible coronary artery spasm[J]. Heart Lung circulation,2011,20: S27.

[3] 張建軍,胡大一,魏妤,等. 由冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心律失常的處理及隨訪[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(5):388-90.

[4] 謝振宏,向定成,何建新,等. 冠狀動(dòng)脈痙攣患者201 Tl心肌灌注顯像反向再分布與血管內(nèi)皮功能紊亂的關(guān)系[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2010,25(4):263-6.

[5] Kawano H,Node K. The role of vascular failure in coronary artery spasm.J Cardiol,2011,57(1):2-7.

[6] 鄭凱,杜建軍. 冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致兩次急性ST段抬高型心肌梗死1例[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(1):107-8.

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1674-4055(2015)06-0856-02

2015-04-07）

（責(zé)任編輯：孫竹）

130021 長(zhǎng)春,吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

張煜,E-mail:zyu99@jlu.edu.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.42