張雯

陶筱娟治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)

張雯

干燥綜合征；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；陶筱娟

干燥綜合征（sjogren syndrome）是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和淚腺癥狀為主，也可伴有關(guān)節(jié)疼痛及內(nèi)臟損害。目前治療主要是對癥治療，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑有一定療效，但同時也存在一定的副作用。陶筱娟主任醫(yī)師是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師、浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，在多年的臨床實(shí)踐中，立足于中西醫(yī)結(jié)合辨治干燥綜合征，取得良好的臨床療效。筆者有幸跟隨陶筱娟教授學(xué)習(xí)，受益匪淺。今總結(jié)陶筱娟教授治療干燥綜合征方面的經(jīng)驗(yàn)，供同道臨證參考。

1 陰虛為本，重視肝腎

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“燥勝則干”，《素問·病機(jī)氣宜保命集》云：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥，澀枯者，氣衰血少，不榮于皮肉，氣不通利，故皮膚皸揭而澀，及甚麻痹不仁”。干燥綜合征臨床表現(xiàn)為口干眼干，伴有關(guān)節(jié)疼痛，病屬中醫(yī)“燥證”、“燥毒”、“燥痹”范疇。干燥綜合征之“燥”與一般六淫燥邪致病不同，與季節(jié)無明顯關(guān)聯(lián)，起病隱匿，病程冗長，且纏綿難愈，因此其燥為“內(nèi)燥”?！额愖C治裁》曰：“燥有外因，有內(nèi)因……，因于內(nèi)者，精血奪而燥生。”提示精血虧虛是內(nèi)燥的根本原因，故陰虛液燥為其病機(jī)之根本。

《通俗傷寒論》云：燥“先傷肺經(jīng)，次傷胃液，終傷肝血腎陰。”腎主水液，主一身之津液和一身之陰，燥痹的發(fā)生與腎臟的病變關(guān)系密不可分，腎氣實(shí)則津液充足，腎氣虛衰則津液衰，五液的化生亦全賴于腎陰的涵養(yǎng)。干燥綜合征發(fā)病以中年以上女性居多，女子以陰為本，以肝為先天，女子易見情志失調(diào)，肝郁化火，陰虛陽亢而生燥；肝腎同源，腎惡燥而肝若急，腎得液養(yǎng)而源充，肝得水涵而潛靜。因此肝腎陰虛在其病機(jī)中占重要的地位。

干燥綜合征的病機(jī)是陰虛為本，重視肝腎。治療以滋陰潤燥為基本法則，并重視肝腎兩臟。陶筱娟主任常以六味地黃丸、二至丸、一貫煎等方為基本方，加減化裁而治，取得較好的效果。并自擬潤燥方[1]：熟地30g，天冬、麥冬各15g，玉竹30g，五味子10g，白薇、柴胡各6g，枸杞子15g，菊花10g，白芍、當(dāng)歸各15g，石菖蒲6g；方中熟地、天冬、麥冬、玉竹、五味子、白薇通補(bǔ)肺、胃、腎三臟之陰以治本；柴胡、枸杞子、菊花疏肝清熱明目；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血而補(bǔ)肝陰。

2 從氣論治，貫穿始終

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！睔馀c津液關(guān)系密切：氣旺則津充；氣機(jī)調(diào)暢，則津液的輸布排泄正常。因此，陶筱娟主任認(rèn)為在干燥綜合征的治療中應(yīng)從氣論治，補(bǔ)氣、調(diào)氣貫穿始終，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的治療目標(biāo)。

宣降肺氣。肺主一身之氣，主通調(diào)水道，通過肺的宣發(fā)肅降將水液布散全身，故治療時一方面需用養(yǎng)陰潤肺之品，以補(bǔ)肺本身陰液，入天麥冬、南北沙參、石斛等；另一方面需用宣肺之品，以恢復(fù)肺的輸布津液的功能，如桔梗、紫苑、杏仁、桑葉等。

調(diào)節(jié)脾胃。脾為胃行其津液，脾虛則津液乏源，患者除燥象外，尚有腹脹、便溏、納呆等癥，甚則有口黏、苔黃膩或白膩夾濕之象，且濕濁內(nèi)阻，可化熱而變生濕熱郁遏之征，使津液輸布失常。因此，治宜補(bǔ)脾益氣，生津益水，方用參苓白術(shù)散、三仁湯、補(bǔ)中益氣湯等加減。

舒肝養(yǎng)肝。該病女性居多，且中年者多，“女子以肝為先天”，肝氣郁結(jié)在發(fā)病中起到重要作用，故治以舒肝養(yǎng)肝，從氣調(diào)治，以助津液之布散，可合用四逆散，加郁金、菊花等。

通經(jīng)絡(luò)之氣。葉天士《臨證指南醫(yī)案·燥》指出：“燥為干澀不通之疾”；津液耗損，津不足以調(diào)營載血，血液濃濁，流行瘀滯；氣虛推動無力，津液停滯，形成水濕痰飲，阻閉經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)。故治以活血化瘀、逐痰散結(jié)，陶筱娟教授常伍用當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、雞血藤、貝母、牡蠣、玄參、山慈姑、絲瓜絡(luò)等藥；對于瘀滯叢生者，加用水蛭、地鱉蟲等蟲類藥，以搜絡(luò)祛瘀，使津液之道暢通。

3 燥毒為變，清熱解毒

陰虛液燥為干燥綜合征病機(jī)，陶筱娟教授對于“燥”又有另一番理解。陰精虧虛而生內(nèi)燥，外感溫?zé)嵝岸鞠萑霠I血，燔灼營陰，津液耗損，亦可產(chǎn)生燥證，燥盛日久，蓄于體內(nèi)，難以排出，轉(zhuǎn)而可形成“燥毒”，所謂的“毒”系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常致使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物未能及時排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多，以致邪氣亢盛，敗壞形體而轉(zhuǎn)化為“毒”，故在臨床表現(xiàn)中除有口干、目干、舌質(zhì)紅絳、苔少舌裂等陰虛水涸之象，還可有發(fā)熱、口干苦、口臭、目赤、腮腺腫痛、皮膚紫癜、結(jié)節(jié)等毒邪內(nèi)盛，或毒瘀互結(jié)的癥狀。因此陶筱娟主任在治療過程中，常合用清熱解毒之法。在清熱解毒藥的選擇上，側(cè)重用甘寒涼潤之品，而對于苦燥傷陰之品常少用或不用。葉天士指出：“上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫爍胃津”，汪瑟庵也指出：“證喜柔潤而惡苦燥之品，因苦燥傷陰之故”。在選藥上常用金銀花、貫眾、蒲公英、半邊枝蓮、連翹、白花蛇舌草、紫花地丁、生地等，而少用或不用苦參、黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等。

4 驗(yàn)案舉例

任某，女，48歲，2012年11月17日初診。2年余前出現(xiàn)口干，吞咽困難，以進(jìn)食干性食物為明顯，咽部有阻塞感。8個月前出現(xiàn)顏面部紅斑，診斷為“干燥綜合征”，予“美卓樂”治療。癥見：乏力，口干，吞咽食物有阻塞感，面紅，腰酸，胃納一般；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬陰虛內(nèi)熱，擬滋陰降火。擬方：生、熟地、山萸肉各15g，淮山藥、路路通各30g，丹皮10g，茯苓15g，澤瀉、淡竹葉各10g，白芍、天冬、麥冬各30g，桔梗10g，天花粉12g，14劑，水煎服。藥后感口苦、口干，晨起面紅，乏力稍緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，證屬肝經(jīng)郁熱，治以滋陰清肝，擬方：川柏15g，知母12g，天冬、麥冬、當(dāng)歸各30g，菊花、丹皮各10g，玄參30g，柴胡6g，南、北沙參各30g，五味子15g，白芍、女貞子各30g，淡竹葉10g，14劑，水煎服。藥后面紅稍好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)，口苦減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，繼原法，擬方：川柏9g，知母12g，天冬、麥冬各30g，當(dāng)歸30g，菊花、丹皮各10g，玄參30g，柴胡6g，南、北沙參各30g，五味子15g，白芍、女貞子各30g，淡竹葉10g，枸杞子15g，14劑，水煎服。此后以上方調(diào)理，患者諸癥緩解。

按：此證為燥證，腎為先天之本，腎陰虧虛，腎水無以滋養(yǎng)機(jī)體故全身乏力，陰虧津液無以上承于口則口干、吞咽食物有阻塞感，陰虛陽亢則面紅，腎虛腰府失養(yǎng)故腰酸，脈細(xì)為腎陰虛之象。立法為滋陰補(bǔ)腎，以六味地黃丸為主方，方中熟地、山萸肉、淮山藥配澤瀉、丹皮、茯苓三補(bǔ)三瀉以滋陰降火，加用天、麥冬養(yǎng)陰潤肺，白芍、天花粉清熱生津，桔梗宣肺以利津液輸布，路路通、淡竹葉利濕。二診時因口干、口苦明顯為肝經(jīng)熱象，治以滋陰清肝為法，以天、麥冬、南、北沙參、白芍、五味子、女貞子養(yǎng)陰潤燥以治本，當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，川柏、知母、丹皮清虛火，柴胡引入肝經(jīng)而清肝經(jīng)之熱，菊花助清肝經(jīng)之熱。此診正是以滋陰潤燥為本，疏肝清熱為輔，活血通絡(luò)為助。

［1］鄭紅霞，陶筱娟，于健寧.潤燥方輔助治療原發(fā)性干燥綜合征30例臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（4）：436-438.

（收稿：2015-06-10 修回：2015-08-05）

杭州市紅十字會醫(yī)院風(fēng)濕免疫腎內(nèi)科（杭州 310003）