張曉嵐 石麒麟 崔 戈 姚佳凱

甲狀腺呈胸腺樣分化癌1例

張曉嵐 石麒麟 崔 戈 姚佳凱

甲狀腺腫瘤；胸腺樣分化癌；免疫組化；診斷；鑒別診斷

甲狀腺呈胸腺樣分化癌（carcinoma showing thymus-like element，CASTLE）是一種少見的發(fā)生于甲狀腺的惡性腫瘤，WHO（2004）內分泌腫瘤中作了明確定義，即類似于胸腺上皮腫瘤結構的甲狀腺癌。因其結構與胸腺上皮性腫瘤類似，又稱甲狀腺內胸腺樣胸腺瘤、原發(fā)性甲狀腺胸腺瘤、甲狀腺淋巴樣上皮癌等[1]。CASTLE非常少見，我們收集1例CASTLE，對其臨床表現、組織病理形態(tài)、免疫表型進行分析，并探討其診斷及鑒別診斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，44歲，發(fā)現右頸部腫塊2個月余，干咳伴聲嘶2天入院。查體：右頸部有5.5cm×3cm腫塊，質中，界欠清，較固定，右頸部捫及數枚淋巴結，直徑0.9～1.2cm。甲狀腺B超提示：右側甲狀腺實性占位性病變，右頸部多發(fā)性回聲異常，考慮為淋巴結腫大。腫塊ECT掃描呈“冷結節(jié)”。臨床診斷：右側甲狀腺癌，行右甲狀腺癌根治術，術中見右甲狀腺結節(jié)5cm×4cm×3.2cm，位于中下極，質地偏硬，易出血，腫塊與血管、食管、氣管粘連緊密、固定，周圍可見腫大淋巴結。術后予以放療，隨訪2年余未見復發(fā)。

1.2 病理檢查 巨檢：右甲狀腺次全切除標本，大小7cm×6cm×4cm，切面見一腫塊，大小5cm×4cm× 3.2cm，質硬，灰白色，結節(jié)狀，與周圍組織分界不清。頸部清掃淋巴結16顆，直徑0.9～1.3cm，灰白色。鏡檢：腫瘤組織被纖維組織分隔，呈大小不一致的巢狀、互相吻合的條索狀或不規(guī)則分葉狀（插頁圖1），邊緣呈推進性生長，部分區(qū)呈胸腺小體樣結構，并向鱗狀細胞分化現象（插頁圖2）；高倍鏡下腫瘤細胞呈梭形或多邊形，邊界不清，胞質豐富，弱嗜酸性，核卵圓形，呈空泡狀，核仁較明顯，核分裂象少見，約2個/ HPF（插頁圖3），纖維組織及腫瘤細胞巢內見多數不等的淋巴細胞和漿細胞浸潤。

1.3 免疫組化 腫瘤細胞CK(h)（+）、CK(pan)（+）、CK19（+）、CD5（+）（插頁圖4）及CD117（+），局灶鱗化區(qū)P63（+），Ki-67（+30%），灶性區(qū)Syn（+），CEA、CgA、TTF-1、CT、TG、HBME-1（-）。

1.4 病理診斷 （右）甲狀腺呈胸腺樣分化癌（CASTLE），侵及周圍甲狀腺及橫紋肌組織，頸部淋巴結轉移（10/16）

2 討論

2.1 臨床病理特點 甲狀腺CASTLE是一種少見的發(fā)生于甲狀腺的腫瘤，1985年首先由Miyauchi等[2]稱為“甲狀腺內上皮樣胸腺瘤”復習國內外相關報道[3-7]，幾乎所有患者手術前均有誤診，必須依靠術后HE切片及免疫組化方可確診，CASTLE好發(fā)于中老年人，平均年齡48.5歲，男：女約為1:1.3。其組織發(fā)生曾認為是局部甲狀腺組織化生，但越來越多的研究支持CASTLE來自異位胸腺或鰓囊殘留組織。胸腺源于胚胎期第3對咽囊腹側左右2條細胞索向下生長形成胸腺，在下降過程中沿途的殘留或退化不全均可導致CASTLE發(fā)生[8-9]。臨床上常表現為頸部腫塊，部分患者可出現氣管受壓及聲嘶而來就診。50%患者發(fā)現時有頸部淋巴結轉移[10]。甲狀腺ECT掃描腫瘤常呈“冷結節(jié)”。B超呈低回聲。本例44歲男性患者，其臨床表現及輔助檢查與文獻報道相符。

2.2 診 斷 CASTLE大體檢查境界尚清，無包膜，質地偏硬，灰白色，分葉狀，一般無出血、壞死及囊性變。組織學檢查具有以下特征：腫瘤組織呈推進性生長，排列成大小不等的島狀、條索狀，伴有中等量的促結締組織增生性間質及數量不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤。腫瘤組織學類似胸腺瘤和胸腺癌的分葉狀，可見胸腺樣小體。腫瘤細胞可呈多邊形、梭形、鱗狀或合體樣，邊界不清，胞質豐富呈嗜酸性或略嗜堿性，核呈卵圓形、泡狀，核仁明顯，腫瘤細胞呈輕-中度異型，核分裂象1～2/HPF。免疫組化腫瘤細胞與胸腺癌的染色結果一致，不表達TG、Calcitonin及TTF-1，但表達CK（pan）、CD5、CD117、CK19，提示胸腺上皮起源。Berezowski等[11]于1996年研究發(fā)現CD5在石蠟切片胸腺癌中陽性表達，CD5除表達胸腺癌外，對胸腺瘤、侵襲性胸腺瘤、正常甲狀腺濾泡上皮、甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌等多種頭頸部腫瘤的上皮成分未見表達。Dorfman等[12]于1998年研究了CD5在CASTLE及甲狀腺其他類型癌以及頭頸部腫瘤的表達情況，5例CASTLE病例腫瘤細胞均呈彌漫性陽性，5例甲狀腺鱗狀細胞癌均陰性，32例甲狀腺癌（10例濾泡癌，12例乳頭狀癌，10例髓樣癌）僅有1例乳頭狀癌及2例髓樣癌病例CD5呈局灶弱陽性，其余均陰性。發(fā)生于頸部的鱗狀細胞癌及唾腺的導管癌、黏液表皮樣癌、鼻咽未分化癌、小細胞神經內分泌癌等亦均陰性，提示CD5已成為CASTLE診斷與鑒別診斷最常用的免疫標志物。Pan等[13]于2004年應用組織芯片技術總結671例上皮性腫瘤中腫瘤細胞的CD117表達，結果胸腺癌19/22陽性表達，而胸腺瘤不表達CD117，提出聯合應用CD117/CD5檢測可提高對CASTLE腫瘤的診斷。王照明等[6]于2005年報道2例CASTLE中CD117/CD5均呈陽性表達。雷偉華等[14]2012年報道1例CASTLE中，腫瘤細胞CD117/CD5呈陽性表達，說明該腫瘤對上述抗體表達與胸腺上皮來源腫瘤相似，進一步證實甲狀腺CASTLE與胸腺上皮起源密切相關。

2.3 鑒別診斷 CASTLE因其具有獨特的組織學結構及免疫組化染色特點，診斷該腫瘤并不十分困難，但因其少見且發(fā)生于甲狀腺，故有時難以考慮到，尤其是作甲狀腺細針穿刺時，更易誤診[15]。主要應與以下腫瘤鑒別：①甲狀腺具有胸腺特征的梭形上皮性腫瘤（SETTLE），為罕見的甲狀腺惡性腫瘤，該腫瘤常見于兒童和青少年，男性略多，組織病理學為高細胞密度的腫瘤，呈分葉狀雙向分化，有梭形上皮樣細胞和腺管樣結構被纖維分隔成小葉狀，偶有單相型結構，即完全為梭形細胞或腺樣結構。梭形細胞和腺上皮CK陽性，瘤細胞TG、CT、CEA、S-100和CD5均陰性。②甲狀腺未分化癌：患者年齡常較大，腫瘤組織呈明顯的浸潤性生長，由梭形細胞、多形性巨細胞和上皮樣細胞組成，異型性明顯，核分裂象多見，病程進展較快，瘤細胞CK、TG和TTF-1陽性，CD5和CD117陰性。③甲狀腺鱗狀細胞癌：非常少見，與其他的鱗狀細胞癌相似，腫瘤組織常呈明顯的浸潤性生長，無胸腺樣分化結構，腫瘤細胞CK陽性，CD5陰性。④甲狀腺轉移性淋巴上皮瘤樣癌：腫瘤細胞常呈彌漫性或巢團狀，核呈空泡狀，有明顯的嗜酸性核仁，間質內可見大量淋巴細胞，腫瘤細胞CD5陰性，EB病毒檢測可呈陽性，鼻咽部?？砂l(fā)現原發(fā)病灶。⑤濾泡樹突細胞肉瘤（FDCS）：雖有時可呈分葉狀排列，并可出現血管周隙，但瘤細胞呈卵圓形或梭形，核卵圓形，核膜薄，核仁明顯，核分裂象1～2個/ 10HPF，腫瘤細胞間混雜多量成熟淋巴細胞及少許漿細胞、嗜酸性粒細胞，有時呈席紋狀或旋渦狀結構，類似胸腺瘤，免疫組化FDCS腫瘤細胞CD21、CD35、CD68陽性，CD5陰性，可與CASTLE鑒別。

2.4 預 后 CASTLE臨床經過呈惰性，預后良好。以局部復發(fā)為主，可有肺部轉移，但較少見，其預后較甲狀腺鱗狀細胞癌好。治療以手術切除為主，對復發(fā)的病例加以放療/化療輔助治療，多有較長的生存期。

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（收稿：2015-06-30 修回：2015-07-17）

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