徐曙光 吳宏成 余碧蕓 王國(guó)安

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徐曙光 吳宏成 余碧蕓 王國(guó)安

氣管切開(kāi)后狹窄；硅酮?dú)獾乐Ъ?；硬質(zhì)支氣管鏡

近年來(lái)隨著重癥醫(yī)學(xué)在我國(guó)的迅猛發(fā)展，機(jī)械通氣和氣管切開(kāi)在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛，由此造成的氣道狹窄也越來(lái)越多。對(duì)于氣管切開(kāi)后狹窄來(lái)說(shuō)，支架作為一種短期的治療方法，或是其他各種介入方法無(wú)效后才考慮的方法。目前氣道內(nèi)硅酮支架置入治療氣管切開(kāi)后狹窄在國(guó)外已經(jīng)是比較成熟的技術(shù)，而國(guó)內(nèi)尚少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。針對(duì)這種情況，我們于2014年6月—2014年12月采用硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下置入硅酮?dú)獾乐Ъ?例，對(duì)氣管切開(kāi)后狹窄取效良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組3例，均為氣管切開(kāi)后狹窄。第1例77歲，女性，曾行金屬支架置入，出現(xiàn)肉芽組織增生，呼吸困難明顯（見(jiàn)封三圖1～3）。第2例44歲，男性，曾反復(fù)球囊擴(kuò)張及冷凍治療效果欠佳，并行金屬支架置入，出現(xiàn)肉芽組織增生，呼吸困難明顯（見(jiàn)封三圖4～6）。第3例45歲，男性，曾行球囊擴(kuò)張及冷凍治療效果欠佳，且狹窄處上端氣管壁有軟化，呼吸困難明顯。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)胸部螺旋CT縱隔窗、氣管支氣管三維成像以及支氣管鏡檢查明確氣道病變部位及狹窄程度、長(zhǎng)度，個(gè)體化選擇硅酮?dú)獾纼?nèi)支架的規(guī)格。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查?；颊吆图覍儆谛g(shù)前簽署知情同意書(shū)。

2.2 器械和設(shè)備 硬質(zhì)支氣管鏡為德國(guó)STORZ型，電子支氣管鏡為Olympus BF-IT40型和Olympus BF-260型。支架為法國(guó)Novatech公司Dumon支架，支架型號(hào)：氣管15-13-15mm，氣管16-14-16mm，氣管16-14-16mm各1枚。法國(guó)Novatech公司提供支架輸送器。

2.3 氣道支架置入方法 患者取平臥位，靜脈微泵推注1%丙泊酚行全身靜脈誘導(dǎo)麻醉。在電子支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口插入硬質(zhì)氣管鏡，通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)或高頻噴射通氣，維持足夠的氧飽和度。同時(shí)，在不停呼吸機(jī)的情況下通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡后孔進(jìn)行操作。術(shù)中監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動(dòng)等。觀察和測(cè)量氣管狹窄累及的長(zhǎng)度，結(jié)合患者胸部CT上測(cè)量的吸氣相氣管直徑，選擇設(shè)計(jì)合適大小的硅酮?dú)獾乐Ъ苎b入專用的輸送器中。通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡將支架推送并釋放在相應(yīng)的位置，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下確認(rèn)位置后用球囊擴(kuò)張器以合適的壓力對(duì)支架行球囊擴(kuò)張（可反復(fù)），并用夾鉗微調(diào)支架至滿意的位置。

支架置入后1～2天常規(guī)拍攝X線胸片，以了解支架的位置和肺部情況。

3 結(jié)果

3例硅酮?dú)獾乐Ъ苤萌刖@得良好近期療效，呼吸困難明顯改善，且氣道內(nèi)肉芽組織增生不明顯。其中1例出現(xiàn)支架氣道內(nèi)移位，予絲線行氣管內(nèi)支架外固定后未再出現(xiàn)移位。

術(shù)后每隔1～2個(gè)月電話或門診隨訪，重點(diǎn)了解患者有無(wú)咳嗽、呼吸困難等并發(fā)癥，每3個(gè)月復(fù)查支氣管鏡了解支架位置及病變情況?；颊咧Ъ苤萌胄g(shù)后一般情況良好，間歇使用霧化吸入治療，仍在隨訪中。

4 討論

氣管狹窄是氣管切開(kāi)后遠(yuǎn)期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，氣管切開(kāi)后狹窄多發(fā)生在切開(kāi)位置，主要由于管壁軟化及軟骨被破壞導(dǎo)致纖維組織增生[1]。Nouraei等[2]研究認(rèn)為氣管狹窄應(yīng)早期干預(yù)，管壁損傷局部有炎癥長(zhǎng)期存在，長(zhǎng)期反復(fù)慢性炎癥導(dǎo)致纖維組織增生、管腔狹窄并最終形成纖維瘢痕狹窄。

氣管切開(kāi)后狹窄一般采用支氣管鏡及兩種以上介入治療技術(shù)（包括球囊擴(kuò)張、冷凍、激光、高頻電刀、氬氣刀、支架置入等）。在其它介入方法療效不佳、支氣管軟化的情況下建議置入支架[3]。放置金屬支架擴(kuò)張狹窄段氣道能迅速緩解患者癥狀，近期效果非常顯著，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高[4]，如肉芽組織增生、支架移位、支架斷裂，故對(duì)良性氣道狹窄患者置入金屬支架應(yīng)慎重。選擇支架時(shí)應(yīng)注意支架的長(zhǎng)度和寬度，并準(zhǔn)確置于狹窄部位，避免支架遮掩其它正常氣道或在氣道內(nèi)移位。聲門下氣道狹窄應(yīng)注意支架置入不能影響患者聲門的閉合。本組3例患者曾行反復(fù)球囊擴(kuò)張、冷凍等治療，效果欠佳，其中2例予金屬支架置入，但病情仍反復(fù)，肉芽組織增生明顯，改用硅酮支架置入后患者癥狀均明顯改善，肉芽組織增生不明顯，生活質(zhì)量提高。

由于采用“硅酮”這一特殊材料，硅酮支架表面較金屬支架更為光滑，對(duì)局部刺激更小，因此安全性好、并發(fā)癥少、易取出、可長(zhǎng)期植入，且不易增生肉芽。但同時(shí)硅酮支架需要借助硬質(zhì)支氣管鏡及全身麻醉，支架本身柔軟，有時(shí)無(wú)法完全撐開(kāi)；硅酮支架管狀的外部釘可能會(huì)限制其與氣道壁的貼合程度，容易出現(xiàn)移位。本組出現(xiàn)支架移位1例，采用絲線支架外固定方法成功固定支架。

采用硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡放置硅酮?dú)獾乐Ъ軕?yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前需要拍攝胸片、胸部CT特別是氣管支氣管三維成像，確定氣管病變范圍，測(cè)量吸氣相氣管內(nèi)徑確定支架直徑。②手術(shù)麻醉用藥盡量避免應(yīng)用肌松藥，呼吸機(jī)可選擇壓力支持或高頻噴射通氣。③能熟練快速插入硬質(zhì)支氣管鏡，盡快建立呼吸通道，盡量避免由于硬質(zhì)支氣管鏡造成的粘膜組織損傷。④術(shù)中結(jié)合電子支氣管鏡檢查確定氣管病變范圍及狹窄程度和長(zhǎng)度，然后設(shè)計(jì)合適的硅酮支架，支架設(shè)計(jì)原則為長(zhǎng)出狹窄段兩端不少于10mm。⑤支架置入過(guò)程中需要密切觀察患者的病情變化，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)其P、R、BP、SaO2，可高濃度給氧，使氧飽和度＞85%，并常規(guī)備負(fù)壓吸引器，以防分泌物及血液導(dǎo)致窒息[5]。⑥手術(shù)操作者應(yīng)熟練掌握該支架的釋放技術(shù)，支架盡量釋放到位或偏低，這樣夾鉗可以容易上拉支架，調(diào)整支架到相應(yīng)位置。⑦術(shù)后支架內(nèi)容易產(chǎn)生痰痂，建議間歇霧化治療，定期復(fù)查支氣管鏡。

在良性氣道狹窄介入治療中，應(yīng)避免在炎癥反應(yīng)期置入金屬支架。支架置入術(shù)后，需定期進(jìn)行隨訪和復(fù)查，對(duì)沒(méi)有癥狀的肉芽增生可以進(jìn)一步觀察，而過(guò)于積極的處理可能會(huì)加重肉芽組織增生。采用硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡放置硅酮支架，技術(shù)可行，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，近期療效可靠。但本組例數(shù)少，支架置入的中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

［1］Leila A，Mankarious MD，Allison B，et al.Patterns of Cartilage Structural Protein Loss in Human Tracheal Stenosis［J］.Laryngoscope，2002，112（6）：1025-1033.

［2］Nouraei SA，Singh A，patel A，et al.Early Endoscopic treatment of acute Inflammatory airway lesions improves the outcome of postintubation airway stenosi［J］.Laryngoscope， 2006，116（8）：1417-1421.

［3］陳正賢.呼吸內(nèi)鏡診治技術(shù)應(yīng)用的一些爭(zhēng)論［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（4）：293-294.

［4］Gaissen HA，Gri11o HC，gllt CD，et al.Complication of bellign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2003，126：744-747.

［5］王國(guó)安，吳宏成，姜靜波，等.Y型金屬氣道支架置入治療復(fù)合氣道病變［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（4）：396-400.

（收稿：2015-06-27 修回：2015-07-24）

浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科（寧波 315000）

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