徐元順+杜洪濤+邵國慶+李德春

[摘要] 目的 探討經(jīng)肛型腸梗阻導管減壓治療結(jié)腸惡性腸梗阻患者的臨床療效。 方法 對30例結(jié)腸惡性梗阻患者予以經(jīng)肛型腸梗阻導管減壓治療，觀察梗阻癥狀緩解情況。 結(jié)果 29例患者置管成功，2d內(nèi)梗阻癥狀均獲明顯緩解，術(shù)前腹圍較置管前明顯減小，經(jīng)7～14d減壓后均順利行Ⅰ期手術(shù)，術(shù)后恢復良好，隨訪無不良并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 經(jīng)肛型腸梗阻導管減壓治療結(jié)腸惡性梗阻有效、簡便，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 經(jīng)肛型腸梗阻導管；結(jié)腸惡性梗阻；減壓

[中圖分類號] R730.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-214-03

腸梗阻是結(jié)腸腫瘤常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)治療方法是結(jié)腸造瘺后分期切除[2]，但往往造成患者病程延長，痛苦增大，且醫(yī)療費用偏高。腸梗阻導管用于結(jié)腸減壓在你國外開展較早[3-6]，其原理是通過在擴張腸段放置導管持續(xù)負壓引流來快速緩解梗阻癥狀，從而減輕患者痛苦，并避免急診手術(shù)及其可能并發(fā)癥的發(fā)生。留置減壓管的同時予以腸道沖洗，一方面有利于梗阻癥狀的進一步緩解，另一方面能夠有效減輕腸壁水腫，為腫瘤一期根治切除吻合創(chuàng)造條件。在減壓管留置成功后，有效的沖洗對縮短患者梗阻癥狀緩解時間、促進腸壁水腫的快速恢復能夠發(fā)揮極其重要的作用[7]。現(xiàn)就我院2009年以來利用此技術(shù)對30例結(jié)腸惡性梗阻患者的治療體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009～2014年收治的30例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，其中男18例，女12例；年齡39～92歲，平均76歲；病程2～8d，平均4d；所

有患者均經(jīng)腹部立臥位X線平片及CT證實為結(jié)腸惡性梗阻，其中梗阻位于降結(jié)腸者16例，乙狀結(jié)腸者10例，直腸上段者4例。所有患者均有不同程度地腹痛、腹脹，術(shù)前均排除絞窄性腸梗阻可能。

1.2 置管后注意事項

1.2.1 嚴密觀察 （1）定時觀察腹部癥狀及體征，尤其是對于完全梗阻的患者，要多次詢問其排氣排便情況；（2）觀察并囑護理及時記錄引流物的量、色、質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有血性引流液時，要盡快尋找原因并處理；（3）每天定時測量并記錄腹圍變化：測量臍水平的腹部周徑，將手術(shù)前腹圍與置管減壓前腹圍進行比較；（4）注意聽診腸鳴音判斷腸蠕動變化。

1.2.2 導管內(nèi)沖洗 成功留置減壓管患者每日選擇與體溫接近的生理鹽水沖洗腸腔，每次300～500mL，沖洗后閉管10～30min后吸出，間隙期接負壓持續(xù)引流。

1.2.3 營養(yǎng) 腸梗阻患者在置入腸梗阻導管前無法進食、進水，因此，病人往往存在營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，故入院時腸外營養(yǎng)的支持對患者的恢復和進一步治療十分重要。需要注意的是，由于腸外營養(yǎng)輸注液體量多，輸注時間長，應定期抽血檢測肝腎功能和電解質(zhì)。而經(jīng)肛置入腸梗阻導管后，患者腸梗阻癥狀可逐漸消失并恢復排氣，此時可給予腸內(nèi)營養(yǎng)灌注，有利于患者的進一步康復。

1.2.4 心理指導 由于我國國情，不少患者對肛門留置導管有畏難情緒，因此在置管過程中要時刻觀察病人的情緒變化，具體操作時要注意保護患者的隱私，對有問題者要及時給予針對性的心理指導，使病人正視自己的疾病，減輕心理負擔，樹立治療信心。

1.2.5 安全教育 （1）置管成功后，認真交待患者及其家屬減壓管護理要點，尤其對于有精神癥狀的患者，防止意外拔管；（2）囑患者盡量選擇右側(cè)或左側(cè)臥位，以避免對氣囊的壓迫；（3）所置管固定后，注意及時根據(jù)導管上的長度標記記錄其留置肛門外的長度，以便了解導管留置是過深還是脫出；（4）負壓引流袋要穩(wěn)妥固定，以防引流物過多造成導管脫出。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，置管前后的腹圍的測量結(jié)果以（）表示，采用t檢驗分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 置管結(jié)果

30例患者中29例成功置入腸梗阻導管，置管成功率為96.67%，失敗的1例因?qū)Ыz無法通過腫瘤狹窄部而選擇急診手術(shù)。

2.2 置管前與手術(shù)前患者腹圍變化

成功置管的患者經(jīng)反復沖洗引流，至術(shù)前腹圍較置管前明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.63，P<0.05）。見表1。

2.3 置管前與術(shù)前腸道變化

置管前，患者梗阻點以上腸管擴張、腸壁水腫，腸道內(nèi)可見大量積氣、積液，經(jīng)減壓后，擴張腸管明顯恢復、腸壁水腫顯著減輕，腸道內(nèi)積氣、積液明顯減少。見圖1、2。

2.4 手術(shù)情況

所有置管成功患者經(jīng)7～14d灌洗引流等術(shù)前綜合治療后，均接受了手術(shù)治療并行腸管Ⅰ期吻合，術(shù)后恢復良好，6～12個月隨訪未見有吻合口瘺及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腸梗阻是中晚期結(jié)腸癌患者常見的并發(fā)癥，可引起腸管膨脹、腸壁水腫、腸腔內(nèi)壓力增高，造成腹痛腹脹[7]。傳統(tǒng)的造瘺術(shù)盡管能部分解決該類腸梗阻患者的問題[8-9]，但造瘺對于生活質(zhì)量有著嚴重的影響，對患者行經(jīng)肛型腸梗阻導管可以直達梗阻部位進行吸引能夠有效解決上述問題[10-12]。而在置管前后，良好的護理對減壓效果影響顯著[13]。本研究通過對30例結(jié)腸惡性腸梗阻患者行經(jīng)肛型腸梗阻導管減壓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)7～10d減壓引流后，患者情緒穩(wěn)定、腸梗阻癥狀明顯緩解、營養(yǎng)狀況有所改善，均施行并耐受了手術(shù)治療，術(shù)后恢復良好，隨訪并無吻合口瘺及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。由此可見，經(jīng)肛型腸梗阻導管能夠有效解決結(jié)腸惡性梗阻并可避免急診手術(shù)。

值得注意的是，結(jié)腸惡性梗阻患者成功置管后，嚴密的觀察和導管內(nèi)沖洗對腸內(nèi)壓力的減輕至關重要。首先沖洗液應選擇與體溫接近的生理鹽水，要避免涼水造成腸道痙攣，更要嚴防熱水對腸粘膜的燙傷；其次沖洗量既要達到?jīng)_洗引流目的，更要注意患者能否耐受，要根據(jù)具體情況適當調(diào)整沖洗量和沖洗次數(shù)；再者，要交代患者家屬積極配合觀察導管有無引流不暢情況，并注意控制負壓吸引力大小，防止負壓過大導致腸黏膜出血；另外，出現(xiàn)液體注入需額外加壓進行或無法注入時要考慮：（1）導管內(nèi)側(cè)孔貼附于腸壁黏膜可能，可通過調(diào)整體位或輕轉(zhuǎn)導管進行處理；（2）沖洗或抽吸欠佳或引流物質(zhì)地較硬、體積偏大時，可適當延長沖洗液浸泡時間，達到對引流物軟化的目的；（3）導管在腸腔內(nèi)打折，可在X線透視下對導管進行調(diào)整；（4）需要特別注意的是，如遇到?jīng)_洗壓力過大情況時，不可擅自加壓沖洗，應認真排除和查找具體原因，以免對患者身體造成傷害。endprint

另外，營養(yǎng)和心理指導在該類患者的治療中應受到更為廣泛的重視。對于腸道梗阻性疾病的患者，禁食和胃腸減壓是開始時的處理原則，但對于經(jīng)肛型腸梗阻導管治療的結(jié)直腸惡性梗阻患者，在梗阻癥狀消失、患者恢復排氣后，應鼓勵患者帶管下行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。腫瘤往往意味著更大的消耗，如患者長期得不到腸內(nèi)營養(yǎng)，往往免疫低下，嚴重者影響后續(xù)的手術(shù)根治治療。對于惡性腸梗阻患者，深受身心兩方面的折磨，臨床上有患者在置管時出于對疾病和治療的恐懼，會在情緒上有激烈的對抗，甚至有粗暴拒絕置管、謾罵醫(yī)護人員等行為出現(xiàn)。對于此類患者，心理上的疏導尤為重要，一方面要讓患者明白疾病治療的痛苦是暫時的，另一方面要給予更多地安慰和鼓勵，有時候音樂療法也是可以嘗試的。

綜上所述，經(jīng)肛型腸梗阻導管能夠有效治療惡性結(jié)腸梗阻，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-10-31）endprint