茅旭平+陸建東+徐向榮+許冰弦

[摘要] 目的 探析采用急癥CT掃描在肝癌破裂診斷中的應(yīng)用及其臨床價(jià)值。 方法 以我院收治的12例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象展開(kāi)分析，分別對(duì)患者進(jìn)行血管造影檢查以及CT檢查，比較兩次檢查結(jié)果的確診率。 結(jié)果 12例患者中，CT檢查共確診11例，確診率為91.67%，顯著高于造影檢查結(jié)果的50.00%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CT檢查的征象包括活動(dòng)性對(duì)比劑外溢、腫瘤包膜中斷并伴瘤周血腫、被膜下及腹腔內(nèi)高密度、去核征、假皺縮征、腫瘤突出肝表面以及腫瘤邊緣模糊毛糙。造影檢查的征象包括微動(dòng)脈灑血、小動(dòng)脈噴血以及毛細(xì)血管滲血。7例（58.33%）患者的CT檢查發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈癌栓或其他轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 螺旋CT對(duì)于真性以及隱匿性肝癌出血的敏感性明顯高于造影檢查，可以更好顯示出血腫瘤的位置及更多細(xì)節(jié)，有利于評(píng)估出血范圍，避免漏診情況的出現(xiàn)，對(duì)于提高急性腫瘤破裂確診率具有重要作用，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] CT掃描；造影；肝癌破裂；腹腔積液

[中圖分類(lèi)號(hào)] R814.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-89-04

肝癌破裂是原發(fā)性肝癌患者最常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率在3%～15%范圍內(nèi)[1]。原發(fā)性肝癌患者一旦出現(xiàn)肝癌破裂出血，病情的發(fā)展將會(huì)難以控制，有調(diào)查研究顯示，30%左右的原發(fā)性肝癌患者都是由于出現(xiàn)肝癌破裂并發(fā)癥而死亡[2]。因此臨床認(rèn)為，不管患者的原發(fā)性肝癌處于何階段，只要發(fā)生肝癌破裂，就可以認(rèn)為其屬于晚期[3]。選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)是目前原發(fā)性肝癌患者發(fā)生肝癌破裂的首選治療方法，主要通過(guò)注入大劑量栓塞劑的方法來(lái)阻斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，起到止血作用。肝組織以及腫瘤的血供被阻斷之后，腫瘤就會(huì)被破壞，最后液化、壞死。但是由于內(nèi)部壓力的增大，肝組織也會(huì)受到更大損害，嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致肝破裂的再次出現(xiàn)。由于造影不僅需要逐級(jí)進(jìn)行，同時(shí)也無(wú)法準(zhǔn)確定位發(fā)生破裂的位置，因此診斷效果受到影響，還可能延誤治療時(shí)間。國(guó)內(nèi)外的肝膽內(nèi)科權(quán)威專(zhuān)家一致認(rèn)為，CT檢查在原發(fā)性肝癌患者的肝癌破裂診斷中具有非常大的應(yīng)用價(jià)值，原因在于其可以對(duì)富血供的小肝癌進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[4]。本文以我院2011年8月～2014年5月期間收治的12例原發(fā)性肝癌作為研究對(duì)象展開(kāi)分析，探析采用急癥CT掃描在肝癌破裂診斷中的應(yīng)用及其臨床價(jià)值，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組以我院2011年8月～2014年5月期間收治的12例急性原發(fā)性肝癌破裂作為研究對(duì)象展開(kāi)分析，所有納入研究患者的病例資料均完整并且經(jīng)過(guò)臨床及病理證實(shí)。其中男8例，女4例，年齡在49～62歲之間，平均為（49.3±7.3）歲。7例為病毒性肝炎肝硬化，1例為酒精性肝硬化，4例病因不明。腫瘤的直徑范圍在5～19cm之間，平均直徑為（11.8±2.1）cm。除3例患者的誘因?yàn)樯细共繅毫υ黾油?，其他無(wú)明顯誘因，主要癥狀包括頭痛、心悸、上腹部疼痛以及不同程度的休克。

1.2 診斷方法

分別對(duì)患者進(jìn)行CT檢查以及血管造影檢查，CT檢查方法如下：使用SIMENS SOMATOM Sensation 4及SIMENS SOMATOM Definition AS MSCT行CT平掃以及三期增強(qiáng)掃描，由肘正中靜脈為患者進(jìn)行高壓注射非離子型碘對(duì)比劑90mL，注射速率為3mL/s，分別于注射對(duì)比劑之后動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期分別延遲30s，75s，和120s進(jìn)行掃描，范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。采用橫斷位重建層厚為5mm，間隔5mm。血管造影檢查在CT檢查完成后1～12h內(nèi)進(jìn)行，方法如下：所使用的為飛利浦帶數(shù)字減影功能的TD數(shù)字胃腸機(jī)并利用Seldinger技術(shù)進(jìn)行檢查，由股動(dòng)脈將5F肝管插至肝固有動(dòng)脈或者肝總動(dòng)脈進(jìn)行選擇性肝動(dòng)脈造影，本次研究中的部分病例根據(jù)實(shí)際情況選擇了超選擇性肝段動(dòng)脈造影或者超選擇性肝葉造影。比較兩次檢查結(jié)果的確診率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將以上研究數(shù)據(jù)整理并匯總后使用應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析與處理，確診率采用百分率（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法的確診率結(jié)果

12例患者中，CT檢查共確診11例，確診率為91.67%，顯著高于造影檢查結(jié)果的50.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肝癌破裂CT表現(xiàn)以間接征象為主，常顯示腫瘤突出肝臟表面、局部包膜下及腹腔內(nèi)高密度影、病灶邊緣模糊等（圖1）；直接征象對(duì)比劑外滲或假性動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)率比較低（圖2a、2b），血管造影主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管滲血、微動(dòng)脈灑血及小動(dòng)脈噴血征象（圖2c），但假陰性率較高。兩種檢查方法的具體征象情況，見(jiàn)表1。

2.2 CT并發(fā)癥顯

CT檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)58.33%（7/12）的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或門(mén)靜脈癌栓等并發(fā)癥：其中門(mén)靜脈癌栓3例，肝門(mén)及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，膈上肺內(nèi)轉(zhuǎn)移2例，椎體轉(zhuǎn)移1例，并發(fā)癥的CT診斷正確率達(dá)100.00%。

患者男，56歲，持續(xù)腹痛10小時(shí)，無(wú)腫瘤病史。CT增強(qiáng)靜脈期顯示巨塊型肝癌伴門(mén)靜脈癌栓（黑箭），腫瘤巨大，突出肝臟表面，邊緣毛糙模糊，并形成假皺縮征（白箭），同時(shí)存在腹腔積液，血管造影檢查為陰性

3 討論

原發(fā)性肝癌具有自發(fā)性破裂傾向，破裂后將會(huì)出現(xiàn)急性腹腔出血問(wèn)題，已經(jīng)成為該病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。肝癌破裂的具體發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，認(rèn)可度較高的一種說(shuō)法是腫瘤的存在讓動(dòng)脈獲得滋養(yǎng)，因此脆性增加并且腫瘤內(nèi)壓力增高[5]。此外，外力作用、腫瘤大小、有無(wú)包膜以及外凹程度等也是導(dǎo)致腫瘤破裂的重要危險(xiǎn)因素[6]。朱立新等通過(guò)研究證實(shí)，腫瘤破裂患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬功能會(huì)嚴(yán)重受損，小動(dòng)脈壁也會(huì)遭受?chē)?yán)重?fù)p傷，抗原抗體復(fù)合物會(huì)沉積在小動(dòng)脈壁中，導(dǎo)致血管壁彈性硬蛋白不斷增生、膠原纖維發(fā)生降解以及彈力膜斷裂等后果，致使沉積處的血管壁功能受損，血管的脆性增加、彈性減弱，血管壁的支撐力因此下降，最終導(dǎo)致腫瘤血管破裂。但是目前還沒(méi)有某種理論可以完全解釋清除原發(fā)性肝破裂的病因，因此大多推測(cè)其是多種因素共同發(fā)揮作用導(dǎo)致的結(jié)果[7]。endprint

肝癌破裂的CT圖像存在以下特點(diǎn)：第一，病灶較大，并且多位于肝臟邊緣位置，本組病例病灶平均大小為11.8cm，且全部位于肝包膜下；第二，病灶靠近肝包膜處的形態(tài)不規(guī)則，邊緣光整度不高，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤出現(xiàn)破口[8]；第三，形成假性動(dòng)脈瘤并且造影劑外滲；第四，存在腹腔積血，積血可見(jiàn)上低下高的液平面，被膜下及腹腔內(nèi)呈現(xiàn)高密度[9]；第五，門(mén)靜脈癌栓及肝內(nèi)或其他部位轉(zhuǎn)移等。其中增強(qiáng)CT后腫瘤血管出現(xiàn)對(duì)比劑外溢以及“去核征”是肝癌破裂最具有價(jià)值的典型征象[10]，具體表現(xiàn)為腫瘤輕度環(huán)形強(qiáng)化，并且腫瘤假包膜被連續(xù)性中斷，內(nèi)容物發(fā)生外溢，呈現(xiàn)楔形或者不規(guī)則征象。本次研究中，利用這一典型征象對(duì)漏診的2例肝癌破裂患者予以確診。另1例患者通過(guò)“假皺縮征”確診，原因在于“假皺縮征”出現(xiàn)主要是由于肝癌發(fā)生微小破裂導(dǎo)致腹膜內(nèi)出血，腫瘤內(nèi)液體減少后發(fā)生皺縮，因此，“假皺縮征”也是肝癌破裂的一個(gè)典型征象[11]。

本次研究對(duì)患者分別進(jìn)行血管造影檢查以及CT檢查，結(jié)果顯示，CT檢查的總確診率達(dá)到91.67%，明顯高于對(duì)照組的50.00%。原因在于螺旋CT檢查方法具有快速、簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，敏感性和特異性都比較高[12]，可利用多平面重建技術(shù)對(duì)患者病變部位進(jìn)行多角度觀察，讓更多的細(xì)節(jié)呈現(xiàn)出來(lái)，有效觀察到患者的隱匿性破裂出血，避免漏診情況的出現(xiàn)。同時(shí)，晚期肝癌患者常常合并門(mén)靜脈癌栓、血運(yùn)行及淋巴道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，CT均能明確診斷，為臨床選擇治療方案及預(yù)后評(píng)估提供有效依據(jù)。另外，由于本組病例數(shù)較少，且所有病例都是在CT檢查完成后12h內(nèi)進(jìn)行的血管造影檢查，在此時(shí)間內(nèi)肝癌破裂的出血小血管可能會(huì)收縮或形成微小的血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈造影時(shí)出血部位的影像表現(xiàn)不如CT明顯，也是影響血管造影檢查陽(yáng)性率的一個(gè)因素。由于大多數(shù)肝癌破裂患者并無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，因此該病的早期發(fā)現(xiàn)與確診并不容易，對(duì)于存在原發(fā)性肝癌病史的患者，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)腹痛或者休克癥狀時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生肝癌破裂的可能并及時(shí)進(jìn)行CT檢查。

綜上所述，螺旋CT對(duì)于真性以及隱匿性肝癌出血的敏感性明顯高于造影檢查，可以更好顯示出血腫瘤的位置及更多細(xì)節(jié)，有利于評(píng)估出血范圍，避免漏診情況的出現(xiàn)，對(duì)于提高急性腫瘤破裂確診率具有重要作用，同時(shí)可以明確門(mén)靜脈癌栓及轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，值得推廣。

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[12] 呂瑞光.肝癌破裂出血15例診治分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（7）：1694-1695.

（收稿日期：2014-08-28）endprint

肝癌破裂的CT圖像存在以下特點(diǎn)：第一，病灶較大，并且多位于肝臟邊緣位置，本組病例病灶平均大小為11.8cm，且全部位于肝包膜下；第二，病灶靠近肝包膜處的形態(tài)不規(guī)則，邊緣光整度不高，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤出現(xiàn)破口[8]；第三，形成假性動(dòng)脈瘤并且造影劑外滲；第四，存在腹腔積血，積血可見(jiàn)上低下高的液平面，被膜下及腹腔內(nèi)呈現(xiàn)高密度[9]；第五，門(mén)靜脈癌栓及肝內(nèi)或其他部位轉(zhuǎn)移等。其中增強(qiáng)CT后腫瘤血管出現(xiàn)對(duì)比劑外溢以及“去核征”是肝癌破裂最具有價(jià)值的典型征象[10]，具體表現(xiàn)為腫瘤輕度環(huán)形強(qiáng)化，并且腫瘤假包膜被連續(xù)性中斷，內(nèi)容物發(fā)生外溢，呈現(xiàn)楔形或者不規(guī)則征象。本次研究中，利用這一典型征象對(duì)漏診的2例肝癌破裂患者予以確診。另1例患者通過(guò)“假皺縮征”確診，原因在于“假皺縮征”出現(xiàn)主要是由于肝癌發(fā)生微小破裂導(dǎo)致腹膜內(nèi)出血，腫瘤內(nèi)液體減少后發(fā)生皺縮，因此，“假皺縮征”也是肝癌破裂的一個(gè)典型征象[11]。

本次研究對(duì)患者分別進(jìn)行血管造影檢查以及CT檢查，結(jié)果顯示，CT檢查的總確診率達(dá)到91.67%，明顯高于對(duì)照組的50.00%。原因在于螺旋CT檢查方法具有快速、簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，敏感性和特異性都比較高[12]，可利用多平面重建技術(shù)對(duì)患者病變部位進(jìn)行多角度觀察，讓更多的細(xì)節(jié)呈現(xiàn)出來(lái)，有效觀察到患者的隱匿性破裂出血，避免漏診情況的出現(xiàn)。同時(shí)，晚期肝癌患者常常合并門(mén)靜脈癌栓、血運(yùn)行及淋巴道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，CT均能明確診斷，為臨床選擇治療方案及預(yù)后評(píng)估提供有效依據(jù)。另外，由于本組病例數(shù)較少，且所有病例都是在CT檢查完成后12h內(nèi)進(jìn)行的血管造影檢查，在此時(shí)間內(nèi)肝癌破裂的出血小血管可能會(huì)收縮或形成微小的血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈造影時(shí)出血部位的影像表現(xiàn)不如CT明顯，也是影響血管造影檢查陽(yáng)性率的一個(gè)因素。由于大多數(shù)肝癌破裂患者并無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，因此該病的早期發(fā)現(xiàn)與確診并不容易，對(duì)于存在原發(fā)性肝癌病史的患者，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)腹痛或者休克癥狀時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生肝癌破裂的可能并及時(shí)進(jìn)行CT檢查。

綜上所述，螺旋CT對(duì)于真性以及隱匿性肝癌出血的敏感性明顯高于造影檢查，可以更好顯示出血腫瘤的位置及更多細(xì)節(jié)，有利于評(píng)估出血范圍，避免漏診情況的出現(xiàn)，對(duì)于提高急性腫瘤破裂確診率具有重要作用，同時(shí)可以明確門(mén)靜脈癌栓及轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，值得推廣。

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[11] 陳杰.原發(fā)性肝癌破裂的診治體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（24）：3033-3034.

[12] 呂瑞光.肝癌破裂出血15例診治分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（7）：1694-1695.

（收稿日期：2014-08-28）endprint

肝癌破裂的CT圖像存在以下特點(diǎn)：第一，病灶較大，并且多位于肝臟邊緣位置，本組病例病灶平均大小為11.8cm，且全部位于肝包膜下；第二，病灶靠近肝包膜處的形態(tài)不規(guī)則，邊緣光整度不高，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤出現(xiàn)破口[8]；第三，形成假性動(dòng)脈瘤并且造影劑外滲；第四，存在腹腔積血，積血可見(jiàn)上低下高的液平面，被膜下及腹腔內(nèi)呈現(xiàn)高密度[9]；第五，門(mén)靜脈癌栓及肝內(nèi)或其他部位轉(zhuǎn)移等。其中增強(qiáng)CT后腫瘤血管出現(xiàn)對(duì)比劑外溢以及“去核征”是肝癌破裂最具有價(jià)值的典型征象[10]，具體表現(xiàn)為腫瘤輕度環(huán)形強(qiáng)化，并且腫瘤假包膜被連續(xù)性中斷，內(nèi)容物發(fā)生外溢，呈現(xiàn)楔形或者不規(guī)則征象。本次研究中，利用這一典型征象對(duì)漏診的2例肝癌破裂患者予以確診。另1例患者通過(guò)“假皺縮征”確診，原因在于“假皺縮征”出現(xiàn)主要是由于肝癌發(fā)生微小破裂導(dǎo)致腹膜內(nèi)出血，腫瘤內(nèi)液體減少后發(fā)生皺縮，因此，“假皺縮征”也是肝癌破裂的一個(gè)典型征象[11]。

本次研究對(duì)患者分別進(jìn)行血管造影檢查以及CT檢查，結(jié)果顯示，CT檢查的總確診率達(dá)到91.67%，明顯高于對(duì)照組的50.00%。原因在于螺旋CT檢查方法具有快速、簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，敏感性和特異性都比較高[12]，可利用多平面重建技術(shù)對(duì)患者病變部位進(jìn)行多角度觀察，讓更多的細(xì)節(jié)呈現(xiàn)出來(lái)，有效觀察到患者的隱匿性破裂出血，避免漏診情況的出現(xiàn)。同時(shí)，晚期肝癌患者常常合并門(mén)靜脈癌栓、血運(yùn)行及淋巴道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，CT均能明確診斷，為臨床選擇治療方案及預(yù)后評(píng)估提供有效依據(jù)。另外，由于本組病例數(shù)較少，且所有病例都是在CT檢查完成后12h內(nèi)進(jìn)行的血管造影檢查，在此時(shí)間內(nèi)肝癌破裂的出血小血管可能會(huì)收縮或形成微小的血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈造影時(shí)出血部位的影像表現(xiàn)不如CT明顯，也是影響血管造影檢查陽(yáng)性率的一個(gè)因素。由于大多數(shù)肝癌破裂患者并無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，因此該病的早期發(fā)現(xiàn)與確診并不容易，對(duì)于存在原發(fā)性肝癌病史的患者，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)腹痛或者休克癥狀時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生肝癌破裂的可能并及時(shí)進(jìn)行CT檢查。

綜上所述，螺旋CT對(duì)于真性以及隱匿性肝癌出血的敏感性明顯高于造影檢查，可以更好顯示出血腫瘤的位置及更多細(xì)節(jié)，有利于評(píng)估出血范圍，避免漏診情況的出現(xiàn)，對(duì)于提高急性腫瘤破裂確診率具有重要作用，同時(shí)可以明確門(mén)靜脈癌栓及轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，值得推廣。

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（收稿日期：2014-08-28）endprint