段娜+侯?lèi)?ài)潔+李占全

[摘要] 目的 探討合并糖尿病的冠心病患者介入術(shù)后對(duì)比劑腎損傷（CI-AKI）的防治策略。 方法 回顧性分析2010年12月～2013年11月我院心臟中心明確診斷為“冠心病及糖尿病”，并同意行CAG+PCI患者共100例。根據(jù)是否應(yīng)用丹參川芎嗪分為水化治療組50例和水化基礎(chǔ)上應(yīng)用丹參川芎嗪治療組50例。 結(jié)果 研究發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后24h與術(shù)前比較，血清CysC、Scr、eGFR指標(biāo)均未見(jiàn)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而對(duì)照組術(shù)后24h與術(shù)前比較，血清CysC明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)意義（t=5.87，P<0.05）；治療組術(shù)后24h血清CysC水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.01，P<0.05）。 結(jié)論 血清CysC可較Scr更早期預(yù)測(cè)CI-AKI，同時(shí)對(duì)于擬行PCI術(shù)的冠心病合并糖尿病患者，應(yīng)用丹參川芎嗪可在早期改善其腎功能。

[關(guān)鍵詞] 丹參川芎嗪；對(duì)比劑腎損傷；胱抑素C

[中圖分類(lèi)號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-22-04

冠心病介入治療中對(duì)比劑具有重要的作用，但隨著心血管造影和經(jīng)皮冠脈介入治療數(shù)量快速增長(zhǎng)，其導(dǎo)致的對(duì)比劑腎損傷（contrast-Induced acute kidney injury，CI-AKI）已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性腎功能損害的第三大原因[1]。本研究主要探討合并糖尿病的冠心病患者介入術(shù)后CI-AKI的防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月～2013年11月在我院心臟中心行CAG+PCI同時(shí)合并2型糖尿病的冠心病患者共100例。所有患者術(shù)前均給予常規(guī)水化治療。根據(jù)是否臨床上應(yīng)用靜脈丹參川芎嗪分為水化治

療組50例和水化基礎(chǔ)上應(yīng)用丹參川芎嗪治療組50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為冠心病合并2型糖尿病患者，同意行CAG+PCI術(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)不穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)同意行介入檢查及治療并簽署知情同意書(shū)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前使用腎毒性或可能影響腎功能的其他藥物、嚴(yán)重心功能不全、合并感染等其他疾病不能耐受CAG+PCI者。

1.2 研究方法

對(duì)照組：在住院期間給予冠心病二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)治療。包括：入院后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等

基礎(chǔ)藥物治療，術(shù)前12h及術(shù)后24h常規(guī)連續(xù)給予生理鹽水水化（以1mL/min的滴速維持）。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，手術(shù)前3天開(kāi)始每日給予丹參川芎嗪（貴州拜特制藥有限公司，H52020959）10mL，用生理鹽水250mL稀釋?zhuān)o脈滴注，直到術(shù)后3天以上。術(shù)中所用對(duì)比劑均為低滲透壓非離子型對(duì)比劑。

1.3 實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)

一般指標(biāo)：術(shù)前常規(guī)檢測(cè)空腹血糖、肝功、凝血功能、血脂和血常規(guī)等。血肌酐（SCr）：患者術(shù)前和術(shù)后第24h均空腹抽取血標(biāo)本，應(yīng)用羅氏全自動(dòng)生化儀測(cè)定SCr濃度。胱抑素C（cystatin C， cys C）：患者術(shù)前和術(shù)后第24h均空腹抽取血標(biāo)本，應(yīng)用日本東芝TBA40FR全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清CysC水平。根據(jù)相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果計(jì)算腎小球率過(guò)濾（GFR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 21.0軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、體重、高血壓發(fā)病率、造影劑用量、術(shù)前腎功能等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1～2。

2.1 對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后血清CysC、Scr、eGFR指標(biāo)的變化

對(duì)照組術(shù)后24h與術(shù)前比較，血清CysC明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)意義（t=5.87，P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后24h與術(shù)前比較，血清Scr、eGFR未見(jiàn)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 治療組前后血清CysC、Scr、eGFR的變化

2.3 兩組術(shù)后24小時(shí)各指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后24h血清CysC水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.01，P<0.05）；治療組術(shù)后24h Scr、eGFR未見(jiàn)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.4 不良反應(yīng)

在用藥過(guò)程中，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，同時(shí)未出現(xiàn)藥物引起的不良反應(yīng)及心、肝、腎等重要器官功能異常?；颊咚幬镆缽男暂^好。

3 討論

CI-AKI是指排除其他腎臟損害因素使用對(duì)比劑后3天內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損傷，通常以48h內(nèi)血肌酐比造影前基礎(chǔ)水平上升25%，或是血肌酐上升0.5mg/dL為標(biāo)準(zhǔn)[2]。一旦出現(xiàn)CI-AKI，患者的住院時(shí)間、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用隨之增加。如何預(yù)防并減輕CI-AKI發(fā)生，已成為國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者的共同研究目標(biāo)。CI-AKI的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，其確切機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為CI-AKI與應(yīng)用對(duì)比劑后腎臟血管收縮有效灌注減少、直接腎小管毒性、氧化應(yīng)激導(dǎo)致的腎臟細(xì)胞損傷與凋亡、對(duì)比劑在腎臟的滯留等有關(guān)。目前所知的危險(xiǎn)因素包括：原有腎損害、糖尿病、心衰、高齡、血壓異常、使用腎毒性藥、過(guò)量使用對(duì)劑等[3]，其中糖尿病合并腎損害的患者發(fā)生對(duì)比劑腎損傷的危險(xiǎn)性最高[4]。如果能找到一種有效的防治措施，降低PCI術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，將具有重要的臨床價(jià)值。

目前中西醫(yī)對(duì)CI-AKI無(wú)有效的治療方法，除水化療法被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)為最有效的預(yù)防CI-AKI的措施外[5-6]，尚無(wú)其他確切的方法或藥物可以有效防治CI-AKI的發(fā)生。本研究結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，選用具有活血化淤功效的丹參川芎嗪對(duì)行介入治療的冠心病合并糖尿病患者進(jìn)行藥物干預(yù)，通過(guò)比較腎功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化程度，進(jìn)一步探討中成藥丹參川芎嗪對(duì)冠心病合并糖尿病患者介入治療后的腎臟保護(hù)作用。

目前診斷CI-AKI的最常指標(biāo)為Scr，但其并不是急性腎損傷早期的敏感指標(biāo)[7-8]。有研究認(rèn)為血清CysC在反映腎功能方面較SCr具有更高的敏感性和特異性[9-10]，但迄今國(guó)內(nèi)外指南并未將其作為判斷腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槠漭^高的敏感性，本研究將其作為一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。并通過(guò)對(duì)術(shù)后各指標(biāo)變化時(shí)間對(duì)比，了解血清CysC在預(yù)測(cè)早期CI-AKI的價(jià)值。

本課題通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h與術(shù)前比較，對(duì)照組血清CysC出現(xiàn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.87，P<0.05），提示造影劑于術(shù)后24h已經(jīng)對(duì)血清CysC產(chǎn)生影響，對(duì)腎臟產(chǎn)生損害作用；術(shù)后24h與術(shù)前比較對(duì)照組SCr未見(jiàn)顯著升高，eGFR未見(jiàn)顯著下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；由此可見(jiàn)血清CysC較SCr提前出現(xiàn)升高，說(shuō)明血清CysC在預(yù)測(cè)早期造影劑腎損害的敏感性可能優(yōu)于SCr。Herget-Rosental等[11]報(bào)道，臨床血清CysC可較SCr提前1～2天發(fā)現(xiàn)急性腎功能損傷，其敏感性明顯優(yōu)于SCr等其他指標(biāo)；與本課題研究結(jié)果一致。此結(jié)果為今后血清CysC應(yīng)用于臨床作為診斷早期造影劑腎損傷的指標(biāo)提供理論依據(jù)。但由于本研究觀察病例數(shù)較少，在臨床應(yīng)用血清CysC診斷CI-AKI時(shí)，血清CysC升高幅度閾值的界定仍需進(jìn)一步研究。

現(xiàn)有丹參川芎嗪的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)制可能與清除氧自由基、抗氧化等因素有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)理論，丹參川芎嗪具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少心肌缺血，防止心肌再灌注損傷等保護(hù)作用；同時(shí)也可擴(kuò)張腎臟血管，改善腎血流灌注、減少腎小球及腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[12-13]。因此丹參川芎嗪特別適用于臨床冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后的輔助治療。本研究發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后24h與術(shù)前比較，血清CysC、Scr、eGFR指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后24h血清CysC水平明顯低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.01，P<0.05）。因此間接說(shuō)明應(yīng)用丹參川芎嗪可在早期改善冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后腎功能。

綜上，血清CysC可較Scr更早期預(yù)測(cè)CI-AKI，同時(shí)對(duì)于擬行PCI術(shù)的冠心病合并糖尿病患者，應(yīng)用丹參川芎嗪可在早期改善其腎功能。但因本研究入選例數(shù)有限，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，對(duì)于長(zhǎng)期作用尚不明確。

[參考文獻(xiàn)]

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[13] 劉廣厚，王漢民，李蘇童，等.缺血后處理及川芎嗪對(duì)大鼠腎缺血再灌注氧自由基的影響[J].2008，29（8）：756-758.

（收稿日期：2014-11-19）

目前診斷CI-AKI的最常指標(biāo)為Scr，但其并不是急性腎損傷早期的敏感指標(biāo)[7-8]。有研究認(rèn)為血清CysC在反映腎功能方面較SCr具有更高的敏感性和特異性[9-10]，但迄今國(guó)內(nèi)外指南并未將其作為判斷腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槠漭^高的敏感性，本研究將其作為一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。并通過(guò)對(duì)術(shù)后各指標(biāo)變化時(shí)間對(duì)比，了解血清CysC在預(yù)測(cè)早期CI-AKI的價(jià)值。

本課題通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h與術(shù)前比較，對(duì)照組血清CysC出現(xiàn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.87，P<0.05），提示造影劑于術(shù)后24h已經(jīng)對(duì)血清CysC產(chǎn)生影響，對(duì)腎臟產(chǎn)生損害作用；術(shù)后24h與術(shù)前比較對(duì)照組SCr未見(jiàn)顯著升高，eGFR未見(jiàn)顯著下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；由此可見(jiàn)血清CysC較SCr提前出現(xiàn)升高，說(shuō)明血清CysC在預(yù)測(cè)早期造影劑腎損害的敏感性可能優(yōu)于SCr。Herget-Rosental等[11]報(bào)道，臨床血清CysC可較SCr提前1～2天發(fā)現(xiàn)急性腎功能損傷，其敏感性明顯優(yōu)于SCr等其他指標(biāo)；與本課題研究結(jié)果一致。此結(jié)果為今后血清CysC應(yīng)用于臨床作為診斷早期造影劑腎損傷的指標(biāo)提供理論依據(jù)。但由于本研究觀察病例數(shù)較少，在臨床應(yīng)用血清CysC診斷CI-AKI時(shí)，血清CysC升高幅度閾值的界定仍需進(jìn)一步研究。

現(xiàn)有丹參川芎嗪的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)制可能與清除氧自由基、抗氧化等因素有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)理論，丹參川芎嗪具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少心肌缺血，防止心肌再灌注損傷等保護(hù)作用；同時(shí)也可擴(kuò)張腎臟血管，改善腎血流灌注、減少腎小球及腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[12-13]。因此丹參川芎嗪特別適用于臨床冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后的輔助治療。本研究發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后24h與術(shù)前比較，血清CysC、Scr、eGFR指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后24h血清CysC水平明顯低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.01，P<0.05）。因此間接說(shuō)明應(yīng)用丹參川芎嗪可在早期改善冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后腎功能。

綜上，血清CysC可較Scr更早期預(yù)測(cè)CI-AKI，同時(shí)對(duì)于擬行PCI術(shù)的冠心病合并糖尿病患者，應(yīng)用丹參川芎嗪可在早期改善其腎功能。但因本研究入選例數(shù)有限，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，對(duì)于長(zhǎng)期作用尚不明確。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] 李玉蘭，周旭晨，黃榕翀.PCI術(shù)中對(duì)比劑應(yīng)用對(duì)老年患者腎功能的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，11（7）：1168.

[9] 湯益民，朱建華.血清胱抑素C在冠脈介入相關(guān)腎功能損害中的應(yīng)用價(jià)值[J].心腦血管病防治，2011，11（3）：184-186.

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[12] 王睿，韓清華，賈永平，等.丹參川芎嗪注射液對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈介入術(shù)后心肌損傷的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，7（31）：899-902.

[13] 劉廣厚，王漢民，李蘇童，等.缺血后處理及川芎嗪對(duì)大鼠腎缺血再灌注氧自由基的影響[J].2008，29（8）：756-758.

（收稿日期：2014-11-19）

目前診斷CI-AKI的最常指標(biāo)為Scr，但其并不是急性腎損傷早期的敏感指標(biāo)[7-8]。有研究認(rèn)為血清CysC在反映腎功能方面較SCr具有更高的敏感性和特異性[9-10]，但迄今國(guó)內(nèi)外指南并未將其作為判斷腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槠漭^高的敏感性，本研究將其作為一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。并通過(guò)對(duì)術(shù)后各指標(biāo)變化時(shí)間對(duì)比，了解血清CysC在預(yù)測(cè)早期CI-AKI的價(jià)值。

本課題通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h與術(shù)前比較，對(duì)照組血清CysC出現(xiàn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.87，P<0.05），提示造影劑于術(shù)后24h已經(jīng)對(duì)血清CysC產(chǎn)生影響，對(duì)腎臟產(chǎn)生損害作用；術(shù)后24h與術(shù)前比較對(duì)照組SCr未見(jiàn)顯著升高，eGFR未見(jiàn)顯著下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；由此可見(jiàn)血清CysC較SCr提前出現(xiàn)升高，說(shuō)明血清CysC在預(yù)測(cè)早期造影劑腎損害的敏感性可能優(yōu)于SCr。Herget-Rosental等[11]報(bào)道，臨床血清CysC可較SCr提前1～2天發(fā)現(xiàn)急性腎功能損傷，其敏感性明顯優(yōu)于SCr等其他指標(biāo)；與本課題研究結(jié)果一致。此結(jié)果為今后血清CysC應(yīng)用于臨床作為診斷早期造影劑腎損傷的指標(biāo)提供理論依據(jù)。但由于本研究觀察病例數(shù)較少，在臨床應(yīng)用血清CysC診斷CI-AKI時(shí)，血清CysC升高幅度閾值的界定仍需進(jìn)一步研究。

現(xiàn)有丹參川芎嗪的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)制可能與清除氧自由基、抗氧化等因素有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)理論，丹參川芎嗪具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少心肌缺血，防止心肌再灌注損傷等保護(hù)作用；同時(shí)也可擴(kuò)張腎臟血管，改善腎血流灌注、減少腎小球及腎小管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[12-13]。因此丹參川芎嗪特別適用于臨床冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后的輔助治療。本研究發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后24h與術(shù)前比較，血清CysC、Scr、eGFR指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后24h血清CysC水平明顯低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.01，P<0.05）。因此間接說(shuō)明應(yīng)用丹參川芎嗪可在早期改善冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后腎功能。

綜上，血清CysC可較Scr更早期預(yù)測(cè)CI-AKI，同時(shí)對(duì)于擬行PCI術(shù)的冠心病合并糖尿病患者，應(yīng)用丹參川芎嗪可在早期改善其腎功能。但因本研究入選例數(shù)有限，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，對(duì)于長(zhǎng)期作用尚不明確。

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（收稿日期：2014-11-19）