劉福英+劉衛(wèi)華

[摘要] 目的 探討膝骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施自我管理教育對(duì)療效的影響。 方法 100例膝骨關(guān)節(jié)炎患者同期進(jìn)行分組比較，分析實(shí)驗(yàn)組（常規(guī)治療+自我管理教育50例）與對(duì)照組（常規(guī)治療50例）膝關(guān)節(jié)在疼痛、跛行、腫脹、下蹲、上下樓梯等方面的治療效應(yīng)。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在關(guān)節(jié)疼痛、跛行、腫脹、下蹲、上下樓等方面療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 實(shí)施膝骨關(guān)節(jié)炎患者自我管理教育，能提高患者自我管理疾病的能力，改善關(guān)節(jié)癥狀，維持滿意的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 膝骨關(guān)節(jié)炎；自我管理；康復(fù)效果

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-153-04

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoaithritis，KOA）是老年人的多發(fā)病，它以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形、積液，活動(dòng)受限、膝軟無(wú)力為主要特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有資料報(bào)道此病已成為70歲后喪失勞動(dòng)力的主要原因[1]，僅次于心血管病。雖然此病高發(fā)、后果嚴(yán)重，但人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)沒有心血管病深刻，不知道如何保護(hù)關(guān)節(jié)、減緩關(guān)節(jié)的磨損，生活中存在許多誤區(qū)。治療與康復(fù)相比，患者更傾向于治療，忽略了通過(guò)自身機(jī)體的修復(fù)而使疾病康復(fù)的能力。本研究通過(guò)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施自我管理教育，取得了一些效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共100例，均為2012年3月～2014年3月在我院骨科門診治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》[2]標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作膝疼痛；（2）X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄；（3）關(guān)節(jié)液清亮、黏稠；（4）中老年患者（≥40歲）；（5）晨僵≤30min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨擦音。符合（1）+（2）或（1）+（3）+（5）+（6）或（1）+（4）+（5）+（6）者即可確診。單膝68例，雙膝32例，男34例，女66例，平均年齡（57.2±8.5）歲，平均病程（12.0±5.6）年。文化程度：初中及以下59例，高中及以上41例。兩組患者在治療用藥、性別、年齡、病程、癥狀等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組：給予玻璃酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司，H20051838）2mL關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，根據(jù)病情行針刀治療，囑患者進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，患肢注意休息。實(shí)驗(yàn)組患者玻璃酸鈉2mL關(guān)節(jié)腔注射，根據(jù)病情行針刀治療每周1次，5次為1療程。針對(duì)患者病情進(jìn)行自我管理疾病的教育。

1.2.1 自我管理教育方式 采取多媒體授課、集體講座，普及相關(guān)知識(shí)，每周一次，接受咨詢、個(gè)別輔導(dǎo)、電話隨訪，發(fā)放膝骨關(guān)節(jié)炎健康手冊(cè)，定期召開病友會(huì)，患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，聽取反饋，給予具體指導(dǎo)。

1.2.2 自我管理教育內(nèi)容 （1）講解骨關(guān)節(jié)炎的概念、發(fā)病原因、機(jī)制、治療和預(yù)后，骨關(guān)節(jié)炎雖然是老年退行性病變，但只要在生活中注意保護(hù)，配合適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)及肌肉力量練習(xí)不僅能減輕疼痛，而且能延緩疾病的發(fā)展，從而提高生活質(zhì)量。（2）學(xué)會(huì)生活中保護(hù)膝關(guān)節(jié)，減少磨損：（A）做到五避免：避免在不平的道路、軟的地面上行走，；避免負(fù)重步行；避免長(zhǎng)期站立工作；避免突然蹲、跪、踢、蹬；避免穿高跟鞋減少對(duì)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力。（B）盡量減少爬樓梯、登山等運(yùn)動(dòng)，減少蹲下站起的次數(shù)。（C）膝關(guān)節(jié)注意保暖，不可避免的長(zhǎng)時(shí)間行走時(shí)可適當(dāng)帶護(hù)膝、拄拐給與保護(hù)。（3）加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉[3]：A直腿抬高練習(xí)：平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，下肢抬高，大約與床面呈15°～20°，持續(xù)片刻，放下，如此反復(fù)，10次為1組，每天練3組。注意點(diǎn)：下肢抬高時(shí)盡量把大腿前方的股四頭肌繃緊，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，抬高時(shí)間要循序漸進(jìn)，感到肌肉酸脹再放松；下肢要快抬慢放，不能突然放下；下肢不要抬的太高，更不要在空中做膝關(guān)節(jié)伸屈動(dòng)作。B繃腿練習(xí)：坐位、臥位均可，膝關(guān)節(jié)伸直繃緊大腿前方肌肉，踝關(guān)節(jié)背伸屈曲片刻-放松，再繃緊放松，如此反復(fù)?？嚲o、屈曲、放松、為1次，10次為1組，每天練3組。注意點(diǎn)：大腿繃緊時(shí)要足夠用力，直到肌肉發(fā)酸再放松，次數(shù)也要足夠，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，方能達(dá)到訓(xùn)練肌肉目的。C足踝處放置重物，一般使用沙袋，從0.5kg逐漸加大到2kg，將沙袋固定在踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸直，下肢抬高15°～20°，持續(xù)1min，10次為1組，每天練3組。（4）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：①推髕骨練習(xí)：雙手捏住髕骨做上下內(nèi)外四個(gè)方向的活動(dòng)，每次活動(dòng)5min，每天活動(dòng)3次。②提膝練習(xí)：由患者或家人用雙手托住腘窩將膝關(guān)節(jié)向上提拉，從而使膝關(guān)節(jié)屈膝，松手后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，每次活動(dòng)5min，每天活動(dòng)3次。③俯臥位拉腿練習(xí)：患者俯臥位，用寬布帶或松緊帶兜住足背，患者自己將患側(cè)下肢足部拉向臀部，使膝關(guān)節(jié)屈曲。每次將膝關(guān)節(jié)屈曲到最大程度，使患者膝關(guān)節(jié)有酸痛感，保持1min左右，10次為1組，每天3組。④坐在床上，患肢平伸，雙手疊加置于髕骨，緩慢用力下壓膝關(guān)節(jié)，靜置10s再放松，10次為1組，每天3組。

注意事項(xiàng)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉要循序漸進(jìn)，由少到多，由短到長(zhǎng)，并持之以恒。以上幾組動(dòng)作同時(shí)練。保持膝關(guān)節(jié)在伸直位，抬舉時(shí)膝關(guān)節(jié)不能有伸、屈活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)有積液或疼痛時(shí)不影響鍛煉，但要盡量減少步行和負(fù)重。③患肢鍛煉疲勞后，可換健側(cè)做同樣的鍛煉，對(duì)某些雙側(cè)病變的患者更應(yīng)如此。（5）膝關(guān)節(jié)的自我按摩，手法包括捏拿揉髕、穴位和痛點(diǎn)按壓、膝周軟組織松解、拉伸關(guān)節(jié)等。達(dá)到梳理肌肉、促進(jìn)局部的血液循環(huán)的目的。A患肢伸直放松，雙手疊加置于膝關(guān)節(jié)上，順時(shí)針、逆時(shí)針各揉10次為1組，每天3組。B雙手分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，稍用力上下指推髕骨兩側(cè)，20次為1組，每天3組。C拳拍膝四周：坐在椅上，雙腿屈曲，雙足平放在地板上，并盡量放松雙腿，雙手半握拳，用左右拳在膝四周輕輕拍打，20次為1組，每天3組。（6）適宜的運(yùn)動(dòng)：膝骨關(guān)節(jié)病的早、中期患者，既要避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度疲勞，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘栽黾酉リP(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。適宜運(yùn)動(dòng)的原則是關(guān)節(jié)不負(fù)重的運(yùn)動(dòng)，如：騎車、慢走、游泳、仰臥抬腿、空蹬自行車等；但禁忌騎車上坡或頂風(fēng)騎車，因?yàn)榇藭r(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)的損害依然很大，應(yīng)避免。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

患者膝關(guān)節(jié)癥狀、體征、功能參照Lysholms方法進(jìn)行評(píng)分[4]，制定量表，逐項(xiàng)詢問及填寫。觀察并記錄兩組患者入組前、療程后、3個(gè)月、半年、1年評(píng)分。內(nèi)容包括：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、跛行、穩(wěn)定、支撐、交鎖、爬樓梯、下蹲等8個(gè)方面，各項(xiàng)分值0～25分不等，滿分為100分，分值高低與膝關(guān)節(jié)功能好壞成正比。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“骨性關(guān)節(jié)炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)[5]及Lysholms膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法，綜合評(píng)價(jià)。臨床控制：疼痛等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥85分；顯效：疼痛等癥狀大部分消失，關(guān)節(jié)功能不受限，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥75分；有效：疼痛等癥狀部分消失，關(guān)節(jié)功能部分受限，評(píng)分≥60分；無(wú)效：疼痛等癥狀及膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯變化及改善，評(píng)分≤59分[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用（）表示，兩組間統(tǒng)計(jì)資料采用組間比較及前后比較[7]，數(shù)值用t檢驗(yàn)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組患者經(jīng)1個(gè)療程治療后，追蹤隨訪1年。

并記錄了入組前、治療后、3個(gè)月、半年及1年后的評(píng)分，其兩組治療前后Lysholms積分?jǐn)?shù)值見表1。

經(jīng)量表可看出：（1）入組前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的評(píng)分比較差異不顯著，有可比性；（2）療程結(jié)束后及3個(gè)月后復(fù)查差值比較：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的各項(xiàng)評(píng)分與入組前相比都有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但2組之間評(píng)分相比，差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；（3）半年、1年后追蹤：實(shí)驗(yàn)組的評(píng)分與3個(gè)月相比數(shù)值變化不大，說(shuō)明療效穩(wěn)定，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組的各項(xiàng)評(píng)分?jǐn)?shù)值與3個(gè)月相比出現(xiàn)了下滑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（4）1年后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相比，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組治療后配合患者自我管理疾病時(shí)間的延長(zhǎng)及深入，遠(yuǎn)期療效比對(duì)照組好。

2.2 兩組間效果比較

實(shí)驗(yàn)組的總有效率為94%，明顯高于對(duì)照組的86%，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重影響中老年患者生活的漸行性、退行性骨關(guān)節(jié)疾患。以關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，膝軟、交鎖、關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形，直至喪失勞動(dòng)能力。現(xiàn)有的門診治療方法非甾體類消炎藥、氨基糖藥物、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸、理療、中藥、針刀等手段，只是控制癥狀，遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定，而對(duì)病情發(fā)展嚴(yán)重者的療效更有限。本研究之初大多數(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者缺乏防治疾病的有關(guān)知識(shí)，過(guò)度依賴醫(yī)療手段，不能正確認(rèn)識(shí)通過(guò)自身防治、矯正不良生活行為，增加相關(guān)營(yíng)養(yǎng)來(lái)延緩疾病的發(fā)展和促進(jìn)疾病的康復(fù)。開展該研究后，通過(guò)一年的跟蹤隨訪我們發(fā)現(xiàn)，合理的的治療加上患者學(xué)會(huì)自我管理疾病，其療效實(shí)是顯著的。

3.1 玻璃酸鈉的作用

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變，隨著年齡的增加關(guān)節(jié)滑液分泌減少，關(guān)節(jié)面摩擦是早期膝骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生疼痛的主要原因。本組100例患者均使用了玻璃酸鈉治療，玻璃酸鈉是一種大分子分散性糖胺聚糖[8]，可以增加關(guān)節(jié)滑液、減少摩擦，所以能夠有效地減少膝關(guān)節(jié)疼痛。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，藥效遞減，病情容易反復(fù)。

3.2 自我管理教育

自我管理教育是國(guó)內(nèi)外近年來(lái)用于膝骨關(guān)節(jié)炎管理的有效方法之一，其核心理念是強(qiáng)調(diào)患者在膝骨關(guān)節(jié)炎管理中的作用，提高患者的自我管理疾病的能力[9]。我們?cè)趯?duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者提高自我管理能力方面，主要強(qiáng)調(diào)了健康教育與患者的功能恢復(fù)。包括以下幾點(diǎn)：（1）膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行早期康復(fù)十分必要，其手段包括：臥床休息、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法等[10]。臥床休息可以使肌肉關(guān)節(jié)放松，緩解疼痛；物理療法包括中藥泡腳、紅外線照射，離子導(dǎo)入均可促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收。運(yùn)動(dòng)療法主要是膝關(guān)節(jié)不負(fù)重鍛煉如：騎自行車、游泳、散步，即強(qiáng)健了肌肉又不使關(guān)節(jié)負(fù)重，從而保護(hù)關(guān)節(jié)。（2）糾正不正確的生活方式對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者至關(guān)重要。膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡成正比，但它的發(fā)生、進(jìn)展是可控、減緩的，普及健康知識(shí)，告知患者在生活中保護(hù)膝關(guān)節(jié)，減少不良行為可以減少膝關(guān)節(jié)的磨損，如減輕體重、多坐車、少行走、少爬山、少蹲姿，合理使用拐杖等。由于方法得當(dāng)、切實(shí)可行，提高了中老年人的生活質(zhì)量，使患者從醫(yī)行為更好。（3）告知患者加強(qiáng)股四頭肌鍛煉的重要性：肌肉是重要的震動(dòng)吸收裝置，有穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。大腿肌肉最大的肌肉群是股四頭肌，是它由股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌和股直肌共同組成，股四頭肌肌肉強(qiáng)健有力時(shí)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)自如，反之當(dāng)股四頭肌肌力下降時(shí)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降，膝周肌腱、韌帶等組織的強(qiáng)度、柔韌性也隨之下降。股四頭肌萎縮是膝關(guān)節(jié)炎最常見也是最早發(fā)生的臨床征象，患肢周徑變小，肌肉力量減弱，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。所以增強(qiáng)肌力，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵之一。而提高肌力醫(yī)生護(hù)士是不能替代患者解決的，只是傳授給患者練習(xí)的重要性及方法和技巧，定期檢查效果和行為，實(shí)施還要靠患者自己在院外進(jìn)行。（4）飲食療法：膝骨性關(guān)節(jié)炎雖然是老年人的退行性病變，但絕經(jīng)期婦女，隨著雌激素的下降，鈣的丟失，患病率相對(duì)高。所以進(jìn)食高鈣、高維生素D食品，增加多種維生素的攝入對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者極為重要。（5）重視自我按摩中醫(yī)認(rèn)為，不通則痛：按摩可以促進(jìn)局部的血液循環(huán)、活血化瘀、減輕疼痛。古籍中對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制的解釋為“風(fēng)寒濕三氣雜至”，“痹在于骨則重，內(nèi)舍于腎”，認(rèn)為氣血不足導(dǎo)致的脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛而入，留滯于關(guān)節(jié)，從而發(fā)病引發(fā)疼痛。中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)以“筋骨并重”、“筋為骨用”理論為指導(dǎo)[11]，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者由于各種原因可引起膝關(guān)節(jié)周圍的組織發(fā)生失衡，繼而關(guān)節(jié)周圍的肌肉韌帶經(jīng)筋組織就會(huì)重新分布力量，于是，經(jīng)筋的某些“結(jié)”與“聚”點(diǎn)就要承受過(guò)高的應(yīng)力，對(duì)周圍的神經(jīng)末梢產(chǎn)生牽拉和壓迫，這是“結(jié)”與“聚”點(diǎn)產(chǎn)生疼痛的根本原因[12]。據(jù)此理論教授患者膝關(guān)節(jié)的自我按摩，捏拿揉髕、穴位和痛點(diǎn)按壓、膝周軟組織松解、拉伸關(guān)節(jié)等，一方面達(dá)到梳理肌肉、促進(jìn)局部的血液循環(huán)的目的[2]，一方面使局部的高張力降低疼痛自然減輕。endprint

本組病例說(shuō)明在治療疾病的同時(shí)，還要患者的積極參與，患肢功能恢復(fù)情況以調(diào)動(dòng)患者的積極性為主，治療為輔。通過(guò)對(duì)患者開展自我管理教育，提高了患者對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，使其了解膝骨性關(guān)節(jié)炎診治、預(yù)防方案，采取合理的生活方式，避免各種誘發(fā)和加重的因素，糾正了膝骨性關(guān)節(jié)炎患者單純依靠藥物。從臨床效果看，通過(guò)調(diào)控行為可以預(yù)防疾病反復(fù)，來(lái)維持或達(dá)到滿意的生活質(zhì)量，減少求醫(yī)行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的支出，在人口不斷老齡化的今天有積極意義。

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（收稿日期：2014-09-01）endprint

本組病例說(shuō)明在治療疾病的同時(shí)，還要患者的積極參與，患肢功能恢復(fù)情況以調(diào)動(dòng)患者的積極性為主，治療為輔。通過(guò)對(duì)患者開展自我管理教育，提高了患者對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，使其了解膝骨性關(guān)節(jié)炎診治、預(yù)防方案，采取合理的生活方式，避免各種誘發(fā)和加重的因素，糾正了膝骨性關(guān)節(jié)炎患者單純依靠藥物。從臨床效果看，通過(guò)調(diào)控行為可以預(yù)防疾病反復(fù)，來(lái)維持或達(dá)到滿意的生活質(zhì)量，減少求醫(yī)行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的支出，在人口不斷老齡化的今天有積極意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

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[3] 何本祥.股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷，2012，25（5）：369-372.

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[8] 盧敏.藤黃健骨片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎腎虛血瘀證的多中心臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（7）：14-16.

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本組病例說(shuō)明在治療疾病的同時(shí)，還要患者的積極參與，患肢功能恢復(fù)情況以調(diào)動(dòng)患者的積極性為主，治療為輔。通過(guò)對(duì)患者開展自我管理教育，提高了患者對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，使其了解膝骨性關(guān)節(jié)炎診治、預(yù)防方案，采取合理的生活方式，避免各種誘發(fā)和加重的因素，糾正了膝骨性關(guān)節(jié)炎患者單純依靠藥物。從臨床效果看，通過(guò)調(diào)控行為可以預(yù)防疾病反復(fù)，來(lái)維持或達(dá)到滿意的生活質(zhì)量，減少求醫(yī)行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的支出，在人口不斷老齡化的今天有積極意義。

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[11] 顧力軍.鈹針與扶他林乳劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷，2012，12（17）：1036-1038.

[12] 劉克敏.PT訓(xùn)練股四頭肌治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2001，7（3）：126-136.

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