馮潤光，侯 萍，劉 莉，張伏生，李金玲

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是指在體外循環(huán)下進(jìn)行冠狀動脈吻合，包括心臟停跳和不停跳2 種，常需使用肝素以防止血栓。肝素對術(shù)后患者傷口引流量會產(chǎn)生一定的影響，活化凝血時間(ACT)是最常用的肝素抗凝監(jiān)測指標(biāo)[1]。筆者觀察了體外循環(huán)下CABG 術(shù)后患者進(jìn)行ACT 監(jiān)測對術(shù)后情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012 年至2014 年接診的體外循環(huán)下CABG 術(shù)后患者100 例，納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前無嚴(yán)重心功能不全;無中度及以上二尖瓣關(guān)閉不全;凝血功能正常;血小板計數(shù)及肝腎功能正常;高血壓、糖尿病等其他合并癥控制穩(wěn)定;對抗凝藥物使用無禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn):對肝素過敏;有嚴(yán)重凝血障礙;以往曾發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少，高血壓難以控制[收縮壓(SBP) ＞200 mmHg 或舒張壓(DBP) ＞120 mmHg];體重過輕(＜50 kg)或過重(＞100 kg)。本研究取得所有患者知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按照是否行ACT 監(jiān)測分為觀察組和對照組，各50 例。對照組中，男39 例，女11 例;年齡48.0 ～71.0 歲，平均(62.1±8.5)歲;平均體重(68.0±17.2)kg;心功能分級Ⅱ級21 例，Ⅲ級29 例;左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)45% ～73%，平均(54.5±10.7)% 。觀察組中，男38 例，女12 例;年齡48.5 ～70.0 歲，平均(63.0 ±7.7)歲;平均體重(67.2 ±17.0)kg;心功能分級Ⅱ級20 例，Ⅲ級30 例;LVEF 46% ～72%，平均(53.2±9.9)%。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉及手術(shù):采用氣管插管內(nèi)靜脈復(fù)合全身麻醉。常規(guī)胸骨正中縱行切口，游離左側(cè)乳內(nèi)動脈及右下肢大隱靜脈備用，如有必要游離左下肢大隱靜脈。給予低分子肝素鈉注射液3 mg/kg，將ACT 維持在300 ～500 s。于主動脈插管，右心房插腔房管，建立體外循環(huán)。待血流降溫后，阻斷主動脈，將冷血心肌保護(hù)液灌注入主動脈根部。右冠及鈍緣支、對角支搭橋用大隱靜脈，前降支搭橋用乳內(nèi)動脈。移植術(shù)按右冠狀動脈、左冠鈍緣支、對角支、胸廓內(nèi)動脈-前降支吻合進(jìn)行。待完成遠(yuǎn)端吻合，開放主動脈后，在主動脈升支上打孔，孔直徑為4.0 ～4.5 mm，吻合靜脈橋的遠(yuǎn)心端與升主動脈，完成近端吻合[2-3]。

ACT 監(jiān)測:采用JJY-1 型ACT 監(jiān)測儀及配套試管(北京捷佳科技服務(wù)中心提供)。操作步驟，開機(jī)預(yù)熱，打開ACT 監(jiān)測儀，預(yù)熱5 min，使機(jī)器溫度升至37 ℃?zhèn)溆?檢查ACT 監(jiān)測儀配套試管的數(shù)量、質(zhì)量，觀察有無破損;用手指輕彈試管的底部，松動試管內(nèi)的硅藻土，使其均勻蓬松;采用一次性注射器抽取患者靜脈血2.5 ～3.0 mL，注意避免使用帶有低分子肝素鈉注射液的注射器;將注射器內(nèi)0.5 ～1.0 mL 血樣推棄，剩余靜脈血注入含有硅藻土的配套試管內(nèi)，推注時避免滴在試管側(cè)壁上，準(zhǔn)確注入2 mL 靜脈血;手持試管，迅速將試管頭尾顛倒數(shù)次，待硅藻土與血液充分混合，在60 s 內(nèi)上機(jī)檢測;將混勻的待測試管放入ACT 監(jiān)測儀上檢測試管處，按下檢測鍵，試管開始轉(zhuǎn)動;待試管停止轉(zhuǎn)動時，表示完成檢測，讀取顯示窗口的測定值[4-5]。

硫酸魚精蛋白注射液使用:術(shù)中應(yīng)用低分子肝素鈉注射液(深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056850，規(guī)格為每支1.0 mL ∶100 mg)0.8 ～1.5 mg/kg，維持ACT ＞300 s，手術(shù)結(jié)束時均以硫酸魚精蛋白注射液1 ∶1 對抗低分子肝素鈉注射液。當(dāng)ACT ＞200 s 后應(yīng)用硫酸魚精蛋白注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020515，規(guī)格為每支5 mL ∶50 mg)30 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL 靜脈滴注(1 mL/min)中和低分子肝素鈉注射液(此法可有效避免靜脈注射硫酸魚精蛋白注射液引起的不良反應(yīng))，隨后復(fù)查ACT，若ACT ＞200 s，則重復(fù)上述用法，至ACT ＜200 s。之后每4 h 監(jiān)測1 次ACT，維持ACT ＜200 s。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者引流量，共觀察3 d，統(tǒng)計3 d 總引流量，評價臨床療效。顯效:總引流量低于500 mL;有效:總引流量500 ～750 mL;無效:總引流量不低于750 mL?？傆行?顯效+有效。觀察患者手術(shù)時間、重癥天數(shù)、住院期間總輸血量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 和表2。術(shù)后手術(shù)部位滲血等并發(fā)癥對照組患者共發(fā)生8 例(16.00% )，而觀察組患者共發(fā)生2 例(4.00% )，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者手術(shù)時間等相關(guān)指標(biāo)比較( ± s，n=50)

表2 兩組患者手術(shù)時間等相關(guān)指標(biāo)比較( ± s，n=50)

引流量(mL)組別對照組觀察組第1 天502.01±43.25 306.53±39.08△第2 天311.03±34.72 150.08±16.12△第3 天103.85±9.53 99.05±8.73總引流量916.86±87.50 555.66±63.93△懸浮紅細(xì)胞輸注量(U)8.01±0.45 6.08±0.52△手術(shù)時間(h)4.83±0.71 4.74±0.53重癥天數(shù)(d)7.53±1.55 4.58±1.05△

3 討論

體外循環(huán)下CABG 是療效確切、應(yīng)用廣泛、技術(shù)成熟的手術(shù)方法，因其可提供一個無血、安靜的術(shù)野，是治療冠心病有效方法之一[6]。目前，臨床用血緊張已成為限制心臟外科手術(shù)的重要原因。減少輸血量、有效利用成分輸血已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療工作的重要任務(wù)。應(yīng)用ACT 監(jiān)測，有效使用魚精蛋白中和低分子肝素鈉，減少術(shù)后出血，已成為心臟外科今后工作的重要內(nèi)容[7]。

導(dǎo)致體外循環(huán)下CABG 術(shù)后出血增多的常見原因為低分子肝素鈉中和不足或低分子肝素鈉反跳，魚精蛋白過量;肝臟功能減低、血小板減低、凝血因子減少等凝血功能障礙;體外循環(huán)使毛細(xì)血管功能和結(jié)構(gòu)受到破壞，通透性增加，使血小板或各種凝血因子減少，纖溶亢進(jìn);手術(shù)操作問題;其中肝素影響是最常見引起出血量增多的原因[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組傷口引流量在術(shù)后第1 天和第2 天均明顯低于對照組，術(shù)后第3 天兩組引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組總引流量明顯低于對照組;觀察組懸浮紅細(xì)胞輸注量明顯小于對照組(P ＜0.05);兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但重癥天數(shù)觀察組明顯少于對照組(P ＜0.05)。可見，ACT 監(jiān)測能明顯減少患者術(shù)后傷口引流量，減少臨床用血量，縮短重癥住院天數(shù)。

綜上所述，體外循環(huán)下CABG 術(shù)后應(yīng)用ACT 監(jiān)測并有針對性地應(yīng)用魚精蛋白中和低分子肝素鈉，能減少傷口引流量及術(shù)后用血量，縮短重癥監(jiān)護(hù)時間，且安全性好，有助于降低患者死亡率。

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