楊家虎 丁輝 劉鐵

雙源CT血管成像在左心室室壁瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

楊家虎 丁輝 劉鐵

左心室室壁瘤是心肌梗死的常見并發(fā)癥之一，易引起心力衰竭、心臟破裂等。利用臨床影像學(xué)技術(shù)對(duì)左心室室壁瘤早期識(shí)別與診斷具有重要的意義。本文通過對(duì)我院經(jīng)雙源CT冠狀動(dòng)脈血管造影并診斷為左心室室壁瘤的患者資料進(jìn)行分析，研究雙源CT血管成像在左心室室壁瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年1月在本院行雙源CT冠狀動(dòng)脈血管造影檢查的患者30例，其中男18例，女12例，年齡57～71歲，平均62.56歲。30例患者均使用GE Vivid7超聲心動(dòng)圖儀行二維超聲心動(dòng)圖檢查和飛利浦FD10數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。患者臨床表現(xiàn)無特異性，一般表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、心前區(qū)不適等不同程度的冠心病癥狀。

1.2 方法 使用德國西門子雙源CT-SOMATOM Definition掃描儀行血管造影檢查。檢查前給患者留置靜脈通道（選擇上肢肘靜脈）并做呼吸屏氣訓(xùn)練，以免呼吸偽影影響圖像質(zhì)量。采用回顧性心電門控心臟掃描模式，使用bolus tracking技術(shù)，將興趣區(qū)設(shè)在主-肺動(dòng)脈窗的主動(dòng)脈區(qū)，當(dāng)其CT值達(dá)100Hu時(shí)延遲7s觸發(fā)掃描；掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.6mm，螺距為0.25～0.3（根據(jù)患者心率調(diào)整），管電壓120kV，管電流380～450mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s/周，層厚0.6mm，間隔0.5mm；掃描范圍為氣管分叉至心底部；掃描時(shí)間7～13s。選擇非離子型對(duì)比劑碘普羅胺370mg I/ml，總量65～80ml，流率為3.5～5ml/s，對(duì)比劑注射完成后同流率注入50ml 0.9%氯化鈉溶液。

1.3 圖像處理及分析 本組所有患者的影像資料均通過Syngo工作站進(jìn)行最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）等處理，由2位放射科副主任醫(yī)師在工作站上進(jìn)行圖像分析，共同評(píng)估有無左心室室壁瘤及其類型、位置、大小等。

2 結(jié)果

30例患者均清楚顯示左心室室壁瘤的形態(tài)、大小及位置，并能顯示冠狀動(dòng)脈分支的狹窄及阻塞程度，其中心尖部室壁瘤18例（圖1），左心室前壁室壁瘤9例，下壁室壁瘤3例（圖2）。結(jié)合動(dòng)態(tài)心臟電影技術(shù)可以觀察左心室室壁瘤的反常運(yùn)動(dòng)。

DSA左心室造影檢查發(fā)現(xiàn)左心室室壁瘤患者30例，其中心尖部室壁瘤14例，心尖合并前壁或者下壁室壁瘤5例，左心室前壁室壁瘤8例，下壁或下后壁室壁瘤3例。

圖1 左心室心尖部室壁瘤（a～c：VR、MPR及MIP顯示左心室心尖部局部心肌變薄，瘤樣膨出）

圖2 左心室下前壁室壁瘤雙源CT血管成像情況（a～c：VR、MPR及MIP顯示左心室下前壁廣泛心肌變薄、膨?。?/p>

二維超聲檢查共發(fā)現(xiàn)左心室室壁瘤患者28例，其中心尖部室壁瘤14例，心尖合并前壁或者下壁室壁瘤5例，左心室前壁室壁瘤7例，下壁或下后壁室壁瘤2例。

3 討論

左心室室壁瘤又稱室壁膨脹瘤，是心肌梗死時(shí)病變壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所代替，局部收縮力下降或者喪失導(dǎo)致局部向外膨出呈囊袋狀或不規(guī)則狀，是心肌梗死后左心室重建的常見表現(xiàn)。因左側(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生率較高，容易引發(fā)由左前降支單支供血的心肌大面積梗死，約80%的室壁瘤發(fā)生在左心室心尖部或者前壁[1]。按照病理解剖可將左心室室壁瘤分為真性室壁瘤和假性室壁瘤：真性室壁瘤又分為解剖性真性室壁瘤及功能性真性室壁瘤，多位于心尖部和前壁，瘤頸與瘤體直徑比＞0.5；假性室壁瘤主要由血栓、包裹的心包膜、殘存的心肌和增厚的纖維組織組成，心外膜常與心包粘連，瘤頸較小。

臨床影像學(xué)技術(shù)中，用來診斷左心室室壁瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性左心室造影，還可以同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（CAG），不僅可以顯示左心室室壁瘤的部位、大小、局部室壁外形及異常運(yùn)動(dòng)，有無附壁血栓，還可以明確顯示相應(yīng)部位冠狀動(dòng)脈的狹窄或阻塞程度。但此種檢查為有創(chuàng)檢查，風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、對(duì)操作者技術(shù)和設(shè)備要求較高，不能顯示心室壁的病變，且只能提供二維圖像，不能行多體位觀察，對(duì)于后壁、側(cè)壁及間隔部室壁瘤的觀察相對(duì)臨床外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)為金標(biāo)準(zhǔn)的診斷仍有一定的差距。二維超聲是以往應(yīng)用較廣泛的評(píng)估左心功能的技術(shù)，可以探測及半定量分析室壁瘤的大小、局部室壁反常運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度。但左心室形態(tài)并不規(guī)則，特別是心肌梗死的患者，由于左心室出現(xiàn)變形以及室壁瘤形成，按照幾何學(xué)形態(tài)假設(shè)來計(jì)算左心室容積和射血分?jǐn)?shù)的方法會(huì)有明顯的誤差，難以評(píng)估實(shí)際情況，且此種檢查過于依賴操作者的技術(shù)水平，并缺乏可重復(fù)性。

雙源CT血管成像采用快速容積掃描，獲得的圖像數(shù)據(jù)可進(jìn)行VR、MIP、MPR等多種方式重建來滿足診斷的需要。VR處理技術(shù)可以顯示左心室室壁瘤的形態(tài)、位置、大小、瘤體的輪廓等，并清楚顯示室壁瘤與其受累冠狀動(dòng)脈分支的位置關(guān)系。MPR及MIP處理技術(shù)可以通過對(duì)圖像窗寬、窗位以及層厚等條件的調(diào)節(jié)，對(duì)冠狀位、矢狀位、任意角度的斜面重建及曲面重建來觀看病變細(xì)節(jié)。電影技術(shù)可以利用0～100%整個(gè)心動(dòng)周期的CT掃描數(shù)據(jù)將整個(gè)周期的心臟變化情況動(dòng)態(tài)地反映出來，可直觀動(dòng)態(tài)觀察室壁瘤的反常運(yùn)動(dòng)情況，較VR和MPR等靜態(tài)圖像更容易發(fā)現(xiàn)一些膨隆不明顯或者無矛盾運(yùn)動(dòng)的小左心室室壁瘤。心功能軟件后處理可以準(zhǔn)確地測量左心室的容積并評(píng)估心功能，胡春峰[2]等與謝姿等[3]研究表明，雙源CT已經(jīng)成為目前無創(chuàng)性左心室功能檢查最具價(jià)值的檢查方法之一。

近年來，多層螺旋CT（MSCT）特別是64排螺旋CT廣泛應(yīng)用于心血管疾病的檢查。與其它螺旋CT相比，雙源CT可在不控制患者心率的情況下，根據(jù)心率自動(dòng)調(diào)整螺距來完成對(duì)心臟冠狀動(dòng)脈的數(shù)據(jù)采集，受心率影像較小，具有較高時(shí)間分辨力和空間分辨力，可用較小的輻射劑量完成對(duì)心臟的掃描[4-5]。雙源CT血管造影不僅可清晰顯示左心室室壁瘤的形態(tài)、位置等，還可以通過動(dòng)態(tài)電影技術(shù)觀察室壁的異常運(yùn)動(dòng)，能夠快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確地診斷左心室室壁瘤，保障了左心室室壁瘤的檢出率，在左心室室壁瘤診斷方面優(yōu)勢明顯，可作為臨床懷疑左心室室壁瘤的重要檢查手段，為臨床提供重要參考依據(jù)。

[1]候雙雙,姚克純,吳迪,等.心肌聲學(xué)造影評(píng)估左心室室壁瘤瘤壁血供的臨床研究[J].中國超聲學(xué)雜志,2008,24(10):902-904.

[2] 胡春峰,徐凱,袁瑩瑩,等.雙源CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄及左心室功能的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2012,28(8):1192-1196.

[3] 謝姿,楊榮騫,歐俠興,等.雙源CT評(píng)估先天性心臟病心動(dòng)周期中左心室容積變化特征[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29(8):1301-1304.

[4]Seon H J,Kim Y H,Choi S,et al.Complex coronary artery fistulas in adults:evaluation with multidetector computed tomography [J].Int J Cardiovasc Imaging,2010,26(Suppl 2):261-271.

[5]Shriki J E,Shinbane J S,Rashid M A,et al.Identifying,characterizing,and classifying congenital anomalies of the coronary arteries[J].Radiographics,2012,32(2):453-468.

2014-10-30）

（本文編輯：馬雯娜）

310013杭州，浙江醫(yī)院放射科