楊家虎 丁輝 劉鐵

雙源CT血管成像在左心室室壁瘤診斷中的應用價值

楊家虎 丁輝 劉鐵

左心室室壁瘤是心肌梗死的常見并發(fā)癥之一，易引起心力衰竭、心臟破裂等。利用臨床影像學技術對左心室室壁瘤早期識別與診斷具有重要的意義。本文通過對我院經雙源CT冠狀動脈血管造影并診斷為左心室室壁瘤的患者資料進行分析，研究雙源CT血管成像在左心室室壁瘤診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年1月在本院行雙源CT冠狀動脈血管造影檢查的患者30例，其中男18例，女12例，年齡57～71歲，平均62.56歲。30例患者均使用GE Vivid7超聲心動圖儀行二維超聲心動圖檢查和飛利浦FD10數字減影血管造影（DSA）檢查?；颊吲R床表現無特異性，一般表現為胸悶、胸痛、呼吸困難、心前區(qū)不適等不同程度的冠心病癥狀。

1.2 方法 使用德國西門子雙源CT-SOMATOM Definition掃描儀行血管造影檢查。檢查前給患者留置靜脈通道（選擇上肢肘靜脈）并做呼吸屏氣訓練，以免呼吸偽影影響圖像質量。采用回顧性心電門控心臟掃描模式，使用bolus tracking技術，將興趣區(qū)設在主-肺動脈窗的主動脈區(qū)，當其CT值達100Hu時延遲7s觸發(fā)掃描；掃描參數：準直0.6mm，螺距為0.25～0.3（根據患者心率調整），管電壓120kV，管電流380～450mA，旋轉時間0.33s/周，層厚0.6mm，間隔0.5mm；掃描范圍為氣管分叉至心底部；掃描時間7～13s。選擇非離子型對比劑碘普羅胺370mg I/ml，總量65～80ml，流率為3.5～5ml/s，對比劑注射完成后同流率注入50ml 0.9%氯化鈉溶液。

1.3 圖像處理及分析 本組所有患者的影像資料均通過Syngo工作站進行最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、容積再現（VR）等處理，由2位放射科副主任醫(yī)師在工作站上進行圖像分析，共同評估有無左心室室壁瘤及其類型、位置、大小等。

2 結果

30例患者均清楚顯示左心室室壁瘤的形態(tài)、大小及位置，并能顯示冠狀動脈分支的狹窄及阻塞程度，其中心尖部室壁瘤18例（圖1），左心室前壁室壁瘤9例，下壁室壁瘤3例（圖2）。結合動態(tài)心臟電影技術可以觀察左心室室壁瘤的反常運動。

DSA左心室造影檢查發(fā)現左心室室壁瘤患者30例，其中心尖部室壁瘤14例，心尖合并前壁或者下壁室壁瘤5例，左心室前壁室壁瘤8例，下壁或下后壁室壁瘤3例。

圖1 左心室心尖部室壁瘤（a～c：VR、MPR及MIP顯示左心室心尖部局部心肌變薄，瘤樣膨出）

圖2 左心室下前壁室壁瘤雙源CT血管成像情況（a～c：VR、MPR及MIP顯示左心室下前壁廣泛心肌變薄、膨?。?/p>

二維超聲檢查共發(fā)現左心室室壁瘤患者28例，其中心尖部室壁瘤14例，心尖合并前壁或者下壁室壁瘤5例，左心室前壁室壁瘤7例，下壁或下后壁室壁瘤2例。

3 討論

左心室室壁瘤又稱室壁膨脹瘤，是心肌梗死時病變壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所代替，局部收縮力下降或者喪失導致局部向外膨出呈囊袋狀或不規(guī)則狀，是心肌梗死后左心室重建的常見表現。因左側冠狀動脈狹窄發(fā)生率較高，容易引發(fā)由左前降支單支供血的心肌大面積梗死，約80%的室壁瘤發(fā)生在左心室心尖部或者前壁[1]。按照病理解剖可將左心室室壁瘤分為真性室壁瘤和假性室壁瘤：真性室壁瘤又分為解剖性真性室壁瘤及功能性真性室壁瘤，多位于心尖部和前壁，瘤頸與瘤體直徑比＞0.5；假性室壁瘤主要由血栓、包裹的心包膜、殘存的心肌和增厚的纖維組織組成，心外膜常與心包粘連，瘤頸較小。

臨床影像學技術中，用來診斷左心室室壁瘤的金標準是選擇性左心室造影，還可以同時進行冠狀動脈造影（CAG），不僅可以顯示左心室室壁瘤的部位、大小、局部室壁外形及異常運動，有無附壁血栓，還可以明確顯示相應部位冠狀動脈的狹窄或阻塞程度。但此種檢查為有創(chuàng)檢查，風險、費用、對操作者技術和設備要求較高，不能顯示心室壁的病變，且只能提供二維圖像，不能行多體位觀察，對于后壁、側壁及間隔部室壁瘤的觀察相對臨床外科手術發(fā)現為金標準的診斷仍有一定的差距。二維超聲是以往應用較廣泛的評估左心功能的技術，可以探測及半定量分析室壁瘤的大小、局部室壁反常運動的嚴重程度。但左心室形態(tài)并不規(guī)則，特別是心肌梗死的患者，由于左心室出現變形以及室壁瘤形成，按照幾何學形態(tài)假設來計算左心室容積和射血分數的方法會有明顯的誤差，難以評估實際情況，且此種檢查過于依賴操作者的技術水平，并缺乏可重復性。

雙源CT血管成像采用快速容積掃描，獲得的圖像數據可進行VR、MIP、MPR等多種方式重建來滿足診斷的需要。VR處理技術可以顯示左心室室壁瘤的形態(tài)、位置、大小、瘤體的輪廓等，并清楚顯示室壁瘤與其受累冠狀動脈分支的位置關系。MPR及MIP處理技術可以通過對圖像窗寬、窗位以及層厚等條件的調節(jié)，對冠狀位、矢狀位、任意角度的斜面重建及曲面重建來觀看病變細節(jié)。電影技術可以利用0～100%整個心動周期的CT掃描數據將整個周期的心臟變化情況動態(tài)地反映出來，可直觀動態(tài)觀察室壁瘤的反常運動情況，較VR和MPR等靜態(tài)圖像更容易發(fā)現一些膨隆不明顯或者無矛盾運動的小左心室室壁瘤。心功能軟件后處理可以準確地測量左心室的容積并評估心功能，胡春峰[2]等與謝姿等[3]研究表明，雙源CT已經成為目前無創(chuàng)性左心室功能檢查最具價值的檢查方法之一。

近年來，多層螺旋CT（MSCT）特別是64排螺旋CT廣泛應用于心血管疾病的檢查。與其它螺旋CT相比，雙源CT可在不控制患者心率的情況下，根據心率自動調整螺距來完成對心臟冠狀動脈的數據采集，受心率影像較小，具有較高時間分辨力和空間分辨力，可用較小的輻射劑量完成對心臟的掃描[4-5]。雙源CT血管造影不僅可清晰顯示左心室室壁瘤的形態(tài)、位置等，還可以通過動態(tài)電影技術觀察室壁的異常運動，能夠快速、無創(chuàng)、準確地診斷左心室室壁瘤，保障了左心室室壁瘤的檢出率，在左心室室壁瘤診斷方面優(yōu)勢明顯，可作為臨床懷疑左心室室壁瘤的重要檢查手段，為臨床提供重要參考依據。

[1]候雙雙,姚克純,吳迪,等.心肌聲學造影評估左心室室壁瘤瘤壁血供的臨床研究[J].中國超聲學雜志,2008,24(10):902-904.

[2] 胡春峰,徐凱,袁瑩瑩,等.雙源CT評價冠狀動脈狹窄及左心室功能的臨床應用價值[J].實用放射學雜志,2012,28(8):1192-1196.

[3] 謝姿,楊榮騫,歐俠興,等.雙源CT評估先天性心臟病心動周期中左心室容積變化特征[J].中國醫(yī)學影像技術,2013,29(8):1301-1304.

[4]Seon H J,Kim Y H,Choi S,et al.Complex coronary artery fistulas in adults:evaluation with multidetector computed tomography [J].Int J Cardiovasc Imaging,2010,26(Suppl 2):261-271.

[5]Shriki J E,Shinbane J S,Rashid M A,et al.Identifying,characterizing,and classifying congenital anomalies of the coronary arteries[J].Radiographics,2012,32(2):453-468.

2014-10-30）

（本文編輯：馬雯娜）

310013杭州，浙江醫(yī)院放射科