陳亞紅 何賽琴 王素貞 楊夏玲

內鏡下逆行闌尾炎治療術的護理體會

陳亞紅 何賽琴 王素貞 楊夏玲

闌尾炎多由闌尾腔阻塞引起，其中淋巴濾泡增生約占60%，糞石約占30%[1]。闌尾炎最常見的手術方式為闌尾切除術及膿腫切開引流術，內科保守治療僅限于早期單純性闌尾炎或不耐受手術患者。隨著內鏡介入微創(chuàng)診療技術的發(fā)展，越來越多的疾病可以在保留器官的基礎上得到有效的治療。內鏡下逆行闌尾炎治療術（ERAT）[2]用于闌尾炎的治療，具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解迅速、保留闌尾潛在的功能等優(yōu)點。我院2014年1至10月采用ERAT治療闌尾炎，療效良好，現(xiàn)將手術護理要點報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組闌尾炎患者共13例，其中男9例，女4例；年齡19～72（43.3±18.6）歲；慢性闌尾炎4例，急性化膿性闌尾炎6例，急性闌尾炎3例；所有患者均經腹部B超、血常規(guī)等檢查確診。

1.2 方法 患者快速腸道準備，經肛門行結腸鏡插管至回盲部，從闌尾開口處插入，進行闌尾腔減壓、沖洗，必要時放置塑料支架，解除梗阻，達到根治闌尾炎的目的。

1.3 結果 本組患者手術成功11例，其中插管沖洗2例，放置支架9例；手術時間20～105（60.2±40.4）min；術中癥狀緩解、疼痛立即消失3例，其余8例患者術后2h內疼痛明顯減輕；第2天血常規(guī)復查正常9例，血白細胞較術前明顯下降2例。手術插管未成功2例，該2例患者腹痛癥狀和血常規(guī)無明顯改善，予外科手術治療。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 ERAT是一種新型的內鏡微創(chuàng)診療技術，患者對該技術缺乏了解，不同程度存在疑慮、擔心、恐懼心理。針對患者的心理特點，我們對患者及家屬進行一對一的講解，利用圖片、相關資料講解闌尾炎的病因、支架引流治療闌尾炎的原理和優(yōu)點、治療成功的病例等，消除患者的不良心理。本組患者均較好接受ERAT。

2.1.2 腸道準備 目的是確保內鏡良好的視野。闌尾炎一般為急性發(fā)病，腸道準備要求快速、清潔。根據患者耐受程度選擇口服清腸法或清潔灌腸法進行腸道準備，待大便呈近清水樣便可送手術。本組患者采用口服清腸法4例，清潔灌腸法9例，2～3h后腸道準備良好率達80%。

2.1.3 器械準備 能通過8.5Fr支架、活檢孔道≥3.2mm的腸鏡（日本奧林帕斯公司），與之匹配的透明帽；三腔導管、導絲，不同型號的支架（美國Wilson-Cook公司）。

2.2 術中配合

2.2.1 插鏡的配合 腸鏡前端安裝與之匹配的透明帽,透明帽超出腸鏡前端2～3mm，檢查透明帽與鏡身松緊是否恰當，防止插鏡或放置支架時透明帽松脫[3]。協(xié)助患者取左側屈膝位，雙膝盡量往腹部屈曲。插鏡時提醒操作醫(yī)生取直鏡身，避免腸鏡打襻，直至插至回盲部，看到闌尾開口。

2.2.2 插管、減壓、造影、沖洗的配合 配合醫(yī)生調節(jié)腸鏡與闌尾開口成一直線，必要時改變患者的體位，如平臥屈膝位、右側屈膝位，醫(yī)生用透明帽推開水腫的闌尾開口周圍黏膜，以暴露闌尾口，護士用三腔導管、導絲對準闌尾開口反復試插；導絲進入闌尾腔插管成功后，迅速抽吸闌尾腔的膿液，降低闌尾腔壓力；X線透視下跟進三腔導管，輕打造影劑（0.5ml/min的速度），以能顯示闌尾全貌即可，測量闌尾的長度、大小及糞石位置。注射壓力不可過大，防止闌尾腔內壓力過高致患者疼痛，甚至穿孔；采用慶大霉素或甲硝唑等抗生素稀釋液沖洗闌尾腔。本組5例患者造影后發(fā)現(xiàn)闌尾開口膿液流出，邊抗生素稀釋液沖洗邊腸鏡吸引，直至闌尾腔膿液流出，3例患者術中即感腹痛明顯減輕，8例患者癥狀術后2h內明顯緩解，2例插管未成功者疼痛癥狀無改善。

2.2.3 放置支架的配合 根據造影闌尾的長度、大小，糞石嵌頓的位置選擇支架，本組患者闌尾長度為5～10cm，明顯糞石嵌頓4例，均位于近闌尾開口處。選用8.5Fr圣誕樹支架，由于支架長度最短為5cm，考慮支架放置后腸道腔內支架留存過長，容易脫落，其中3例闌尾長度測量為5cm患者，先將圣誕樹支架做修剪，即將過長的支架剪除，但保留支架側襻。醫(yī)生固定好腸鏡對準闌尾開口，留存導絲，退出導管。護士配合置入支架。放置支架過程中隨時提醒醫(yī)生始終用透明帽推開闌尾口周圍黏膜，固定好腸鏡前端對準闌尾開口，腸鏡前端與闌尾開口距離要近，不能成角。X線透視下護士用一定的力量提拉導絲，使導絲有一定的張力又不至于脫出，與醫(yī)生送支架同步利于支架置入。

2.3 術后護理

2.3.1 并發(fā)癥觀察 ERAT術后常見的并發(fā)癥有腹脹、腹痛、闌尾穿孔。腹脹、腹痛與術中腸鏡反復注氣有關，闌尾穿孔與原有闌尾充血、水腫、化膿及術中操作時導管、導絲不慎穿出，或注射時壓力過高有關。術后囑患者繼續(xù)臥床休息24h，嚴密觀察腹部體征，有無腹痛加重、壓痛、反跳痛等，囑患者經常改變體位，輕揉腹部，必要時行肛門排氣。本組患者術后2例訴腹脹明顯，予腹部按摩，肛門排出較多氣體后6h內腹脹緩解，無腹痛加重病例，無穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 飲食護理 患者ERAT術后24h可進食清淡流質、半流質，避免過飽。適當進食可刺激腸蠕動，促進肛門排氣，防止腹脹。1周內少渣飲食，防止纖維素纏繞支架末端，造成支架過早脫落。

3 小結

術前合理的腸道準備，選擇合適的器材，患者積極的心態(tài)是ERAT手術成功的前提；術中配合醫(yī)生輕巧插管、適量造影、反復沖洗以及放置支架時醫(yī)護動作一致是ERAT手術成功的基礎；術后做好飲食護理、預防并發(fā)癥的發(fā)生是ERAT手術成功的保證。

[1]吳在德.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:467-470.

[2]Liu B R,Song J T,Han F Y,et al.Endoscopic retrograde appendicitis therapy:a pilot minimally invasive technique(with videos) [J].Gastrointest Endosc,2012,76(4):862-866.

[3]劉素芹，劉冰熔.透明帽在消化內鏡診療中的應用進展[J].胃腸病學和肝病學雜志,2014,23(2):121-123.

2015-01-20）

（本文編輯：李媚）

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陳亞紅，E-mail：xuyingheicu@163.com