苗毅

●指南解讀

《慢性胰腺炎診治指南（2014）》解讀

苗毅

為了規(guī)范慢性胰腺炎的診斷和治療，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組在2008年制定了《慢性胰腺炎診治指南（討論稿）》。近年來隨著慢性胰腺炎發(fā)病率逐年增加及其基礎及臨床領域研究日益增多，2008版指南已不能適應臨床診治的需求。胰腺外科學組根據(jù)最新研究成果和循證醫(yī)學證據(jù)，參考國際相關指南，對現(xiàn)有指南進行修訂，經(jīng)學組全體成員共同討論審閱，通過小組討論、解讀巡講等形式廣泛征求意見，于2014年底《慢性胰腺炎診治指南(2014)》（以下簡稱為“指南”）最終定稿?，F(xiàn)對“指南”主要內容，特別是更新部分進行解讀，歡迎各位同道指正。

“指南”以2008版指南框架為基礎，在致病因素、影像學檢查、胰腺功能檢查、組織活檢、內科治療等方面更新了相關內容，特別對慢性胰腺炎的診斷標準及流程、外科治療等內容進行了較大篇幅的修訂。

1 流行病學及致病因素

國內外慢性胰腺炎發(fā)病率均有逐年增高的趨勢，文獻報道為（10～25）/10萬，但國內尚缺乏確切的流行病學資料。慢性胰腺炎發(fā)病的危險因素中，酗酒仍然是主要因素，吸煙亦能顯著增加發(fā)病的危險。近年來，遺傳因素在慢性胰腺炎發(fā)病機制中的作用日益受到重視。其中遺傳性胰腺炎中陽離子胰蛋白酶原（PRSS1）基因突變多見，散發(fā)性胰腺炎中常見突變基因包括SPINK1基因和CFTR基因。

2 臨床診斷

慢性胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查結果，胰腺內外分泌功能檢測結果可以作為補充，而病理學診斷是確定標準。腹痛為主要臨床癥狀，但需注意隨著胰腺萎縮，外分泌功能不斷減退，疼痛程度會減輕甚至消失。典型的胰腺內外分泌功能不全表現(xiàn)僅在功能明顯受損情況下才會出現(xiàn)。

影像學檢查結果是診斷慢性胰腺炎的主要依據(jù)。不同的檢查方法各有優(yōu)勢，可以相互補充。其中內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）除顯示形態(tài)特征外，還可以輔助穿刺活檢，經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影目前多被磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）替代。“指南”介紹了胰泌素增強MRCP技術，該技術能間接地反映胰腺的外分泌功能，有助于慢性胰腺炎的早期診斷。胰管鏡對慢性胰腺炎早期診斷及胰腺癌鑒別診斷有意義，有條件的單位可以開展。

胰腺外分泌功能檢查包括直接外分泌功能試驗和間接外分泌功能試驗，包括的方法很多，但實際操作復雜，靈敏度和特異度較低，臨床應用和診斷價值有限，不常規(guī)開展，因此“指南”中僅簡單介紹。繼發(fā)于慢性胰腺炎的糖尿病被美國糖尿病協(xié)會歸類為ⅢC型，診斷標準為糖化血紅蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7mmol/L。

組織活檢是慢性胰腺炎診斷的確定性標準，尤其對形態(tài)改變不明顯的早期病變更有價值。但在國內其臨床應用受條件限制，“指南”中不推薦常規(guī)使用，主要用于與胰腺癌的鑒別診斷。檢查方法包括CT或超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢、EUS引導下胰腺穿刺活檢及術中活檢，對胰頭部病變特別推薦經(jīng)十二指腸組織芯穿刺活檢，操作安全、陽性率高、并發(fā)癥少。

3 慢性胰腺炎的診斷標準

“指南”對慢性胰腺炎臨床診斷標準做了較大改動，特別增加了“慢性胰腺炎的診斷條件”，從影像學特征性表現(xiàn)、組織學特征表現(xiàn)、典型臨床表現(xiàn)、胰酶檢測水平及胰腺外分泌功能試驗結果幾方面進行綜合評估，根據(jù)結果分為確診和可疑患者。同時更新了慢性胰腺炎的診斷流程圖，為臨床診斷提供了更為實用可操作的方法。

4 慢性胰腺炎分類和分期

慢性胰腺炎分類方法較多，代表性的包括馬賽-羅馬分類、日本胰腺學會分類及曼海姆（M－ANNHEIM）分類，多根據(jù)組織學或病因進行分類?！爸改稀被狙赜?008版指南內容，參照馬賽－羅馬分類，以組織學為基礎分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎癥性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎。同時根據(jù)臨床表現(xiàn)、形態(tài)學改變和胰腺內外分泌功能受損程度分為早期、進展期、并發(fā)癥期和終末期。

5 治療

慢性胰腺炎的基本治療原則包括去除病因、控制癥狀、糾正改善胰腺內外分泌功能不全及防治并發(fā)癥。

6 非手術對癥治療

戒煙戒酒、飲食結構調整和必要的營養(yǎng)支持是常用的基礎治療。對于胰腺外分泌功能不全的治療，“指南”強調補充外源性胰酶制劑，對使用指征、劑型、劑量及聯(lián)合用藥等問題做出了更詳細的說明。胰腺內分泌功能不全治療方面，根據(jù)血糖異常的特點建議首選二甲雙胍控制血糖，患者對胰島素敏感，需特別注意預防低血糖發(fā)作。疼痛治療包括三階梯鎮(zhèn)痛藥物應用、內鏡或神經(jīng)阻滯；如存在胰頭腫塊、胰管梗阻等因素，應選擇手術治療。

自身免疫性胰腺炎是一種特殊類型的慢性胰腺炎，臨床表現(xiàn)有其特殊性，通常伴血清IgG4升高，治療上首選糖皮質激素。因此，“指南”中將自身免疫性胰腺炎的治療單獨列出。但目前對于激素治療的方案、療程等問題尚缺乏一致的認識。

7 內鏡治療

內鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，為慢性胰腺炎的診斷和治療提供了新的途徑。主要適用于Oddi括約肌狹窄、膽總管下段或胰管狹窄、胰管結石及胰腺假性囊腫的處理，在有條件的單位和合適的患者中可以選擇開展。近年來，關于Oddi括約肌切開成型聯(lián)合體外震波碎石治療胰管結石的報道較多，對早期病例有一定的療效，“指南”中予以體現(xiàn)。但在緩解疼痛、糾正胰管狹窄等方面，尤其是遠期效果方面，外科手術較內鏡治療仍具有明顯優(yōu)勢。

8 外科治療

隨著內科和內鏡治療的發(fā)展，慢性胰腺炎治療的效果不斷改善，但對于頑固性疼痛，胰管狹窄、結石伴梗阻，合并假性囊腫、膽道十二指腸梗阻、胰源性胸腹水及胰源性門靜脈高壓，以及不能排除惡性病變的患者，手術治療仍然占重要地位。當前強調遵循個體化治療原則，根據(jù)病因、胰腺病變特點及術者經(jīng)驗等因素，選擇制定合適的手術方案。手術治療的原則是采用盡可能簡單有效的術式緩解疼痛、糾正并發(fā)癥和提高生活質量。因此，術中應盡可能保留胰腺組織避免內外分泌功能不足。

在手術方式方面對2008版指南內容做了較大改動，目前慢性胰腺炎手術方式大體可分為神經(jīng)切斷手術、胰管引流手術、胰腺切除手術和聯(lián)合手術（胰腺切除＋引流術）四大類。神經(jīng)切斷手術單純以緩解疼痛為目的，遠期止痛效果不理想，目前應用較少。胰管引流手術中以Partington術為代表，操作簡單，可最大限度地保留胰腺功能，并發(fā)癥少。傳統(tǒng)的Puestow術已基本被Partington術替代，“指南”中未作介紹。各種胰腺切除手術是慢性胰腺炎外科治療的傳統(tǒng)方法，包括胰十二指腸切除術（Whipple術及保留幽門胰十二指腸切除術)，胰體尾切除術（聯(lián)合脾臟或保留脾臟），胰腺中段切除術及全胰切除術。根據(jù)病變部位和范圍選擇合適的術式，其中全胰切除術后需終生胰島素及胰酶制劑替代治療，有條件的單位可以同時行全胰切除及自體胰島移植術。各種切除手術療效確定，但創(chuàng)傷大、胰腺組織保留少、并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著對慢性胰腺炎病理生理的認知不斷加深及損傷控制理念的提出，在保留十二指腸和膽道完整性基礎上，切除胰頭部病變組織，解除胰管及膽管梗阻，同時附加胰管引流的聯(lián)合手術方式應運而生并得到了廣泛應用，是目前慢性胰腺炎手術治療的主流術式。主要方法有Beger術及改良術式、Frey術、Izbicki術（改良Frey術）和Berne術，各種術式的應用應強調個體化原則。其中Beger術是最有代表性的經(jīng)典術式，國內常采用其改良術式，切除更多的胰頭部組織，僅行空腸與胰腺頸體部Roux－en－Y吻合。聯(lián)合術式較規(guī)則切除手術創(chuàng)傷小，疼痛緩解可靠，患者生活質量高，手術并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，充分體現(xiàn)了外科治療慢性胰腺炎的重要性和優(yōu)勢。但其對技術要求較高，應根據(jù)術者的經(jīng)驗和技術條件合理選擇。但我們應該認識到，無論采用何種術式，慢性胰腺炎患者長期預后多不理想，這是由其自然病程發(fā)展所決定，胰腺內外分泌功能的損害是持續(xù)的、不可逆的，更需要個體化的綜合治療，延緩病情發(fā)展，改善長期預后。

9 慢性胰腺炎并發(fā)癥手術治療

慢性胰腺炎常見并發(fā)癥包括胰腺假性囊腫、膽道和十二指腸梗阻、胰源性胸（腹）水及胰源性門靜脈高壓，通常需要外科治療解決。2008版指南中僅介紹了胰腺囊腫的處理，此次修訂增加了其他幾種并發(fā)癥的手術處理方法。

10 隨訪

慢性胰腺炎確診并經(jīng)治療后，病情可相對穩(wěn)定或持續(xù)進展，“指南”添加了隨訪部分的內容，明確指出需要定期隨訪并列出了推薦的隨訪內容。

（本文轉載自《中華外科雜志》2015年第53卷第4期）

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