苗毅

●指南解讀

《慢性胰腺炎診治指南（2014）》解讀

苗毅

為了規(guī)范慢性胰腺炎的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組在2008年制定了《慢性胰腺炎診治指南（討論稿）》。近年來(lái)隨著慢性胰腺炎發(fā)病率逐年增加及其基礎(chǔ)及臨床領(lǐng)域研究日益增多，2008版指南已不能適應(yīng)臨床診治的需求。胰腺外科學(xué)組根據(jù)最新研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考國(guó)際相關(guān)指南，對(duì)現(xiàn)有指南進(jìn)行修訂，經(jīng)學(xué)組全體成員共同討論審閱，通過小組討論、解讀巡講等形式廣泛征求意見，于2014年底《慢性胰腺炎診治指南(2014)》（以下簡(jiǎn)稱為“指南”）最終定稿?，F(xiàn)對(duì)“指南”主要內(nèi)容，特別是更新部分進(jìn)行解讀，歡迎各位同道指正。

“指南”以2008版指南框架為基礎(chǔ)，在致病因素、影像學(xué)檢查、胰腺功能檢查、組織活檢、內(nèi)科治療等方面更新了相關(guān)內(nèi)容，特別對(duì)慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程、外科治療等內(nèi)容進(jìn)行了較大篇幅的修訂。

1 流行病學(xué)及致病因素

國(guó)內(nèi)外慢性胰腺炎發(fā)病率均有逐年增高的趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道為（10～25）/10萬(wàn)，但國(guó)內(nèi)尚缺乏確切的流行病學(xué)資料。慢性胰腺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素中，酗酒仍然是主要因素，吸煙亦能顯著增加發(fā)病的危險(xiǎn)。近年來(lái)，遺傳因素在慢性胰腺炎發(fā)病機(jī)制中的作用日益受到重視。其中遺傳性胰腺炎中陽(yáng)離子胰蛋白酶原（PRSS1）基因突變多見，散發(fā)性胰腺炎中常見突變基因包括SPINK1基因和CFTR基因。

2 臨床診斷

慢性胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，胰腺內(nèi)外分泌功能檢測(cè)結(jié)果可以作為補(bǔ)充，而病理學(xué)診斷是確定標(biāo)準(zhǔn)。腹痛為主要臨床癥狀，但需注意隨著胰腺萎縮，外分泌功能不斷減退，疼痛程度會(huì)減輕甚至消失。典型的胰腺內(nèi)外分泌功能不全表現(xiàn)僅在功能明顯受損情況下才會(huì)出現(xiàn)。

影像學(xué)檢查結(jié)果是診斷慢性胰腺炎的主要依據(jù)。不同的檢查方法各有優(yōu)勢(shì)，可以相互補(bǔ)充。其中內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）除顯示形態(tài)特征外，還可以輔助穿刺活檢，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影目前多被磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）替代?！爸改稀苯榻B了胰泌素增強(qiáng)MRCP技術(shù)，該技術(shù)能間接地反映胰腺的外分泌功能，有助于慢性胰腺炎的早期診斷。胰管鏡對(duì)慢性胰腺炎早期診斷及胰腺癌鑒別診斷有意義，有條件的單位可以開展。

胰腺外分泌功能檢查包括直接外分泌功能試驗(yàn)和間接外分泌功能試驗(yàn)，包括的方法很多，但實(shí)際操作復(fù)雜，靈敏度和特異度較低，臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值有限，不常規(guī)開展，因此“指南”中僅簡(jiǎn)單介紹。繼發(fā)于慢性胰腺炎的糖尿病被美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)歸類為ⅢC型，診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖化血紅蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7mmol/L。

組織活檢是慢性胰腺炎診斷的確定性標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)形態(tài)改變不明顯的早期病變更有價(jià)值。但在國(guó)內(nèi)其臨床應(yīng)用受條件限制，“指南”中不推薦常規(guī)使用，主要用于與胰腺癌的鑒別診斷。檢查方法包括CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢、EUS引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢及術(shù)中活檢，對(duì)胰頭部病變特別推薦經(jīng)十二指腸組織芯穿刺活檢，操作安全、陽(yáng)性率高、并發(fā)癥少。

3 慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

“指南”對(duì)慢性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)做了較大改動(dòng)，特別增加了“慢性胰腺炎的診斷條件”，從影像學(xué)特征性表現(xiàn)、組織學(xué)特征表現(xiàn)、典型臨床表現(xiàn)、胰酶檢測(cè)水平及胰腺外分泌功能試驗(yàn)結(jié)果幾方面進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)結(jié)果分為確診和可疑患者。同時(shí)更新了慢性胰腺炎的診斷流程圖，為臨床診斷提供了更為實(shí)用可操作的方法。

4 慢性胰腺炎分類和分期

慢性胰腺炎分類方法較多，代表性的包括馬賽-羅馬分類、日本胰腺學(xué)會(huì)分類及曼海姆（M－ANNHEIM）分類，多根據(jù)組織學(xué)或病因進(jìn)行分類?！爸改稀被狙赜?008版指南內(nèi)容，參照馬賽－羅馬分類，以組織學(xué)為基礎(chǔ)分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎癥性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎。同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變和胰腺內(nèi)外分泌功能受損程度分為早期、進(jìn)展期、并發(fā)癥期和終末期。

5 治療

慢性胰腺炎的基本治療原則包括去除病因、控制癥狀、糾正改善胰腺內(nèi)外分泌功能不全及防治并發(fā)癥。

6 非手術(shù)對(duì)癥治療

戒煙戒酒、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和必要的營(yíng)養(yǎng)支持是常用的基礎(chǔ)治療。對(duì)于胰腺外分泌功能不全的治療，“指南”強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充外源性胰酶制劑，對(duì)使用指征、劑型、劑量及聯(lián)合用藥等問題做出了更詳細(xì)的說明。胰腺內(nèi)分泌功能不全治療方面，根據(jù)血糖異常的特點(diǎn)建議首選二甲雙胍控制血糖，患者對(duì)胰島素敏感，需特別注意預(yù)防低血糖發(fā)作。疼痛治療包括三階梯鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、內(nèi)鏡或神經(jīng)阻滯；如存在胰頭腫塊、胰管梗阻等因素，應(yīng)選擇手術(shù)治療。

自身免疫性胰腺炎是一種特殊類型的慢性胰腺炎，臨床表現(xiàn)有其特殊性，通常伴血清IgG4升高，治療上首選糖皮質(zhì)激素。因此，“指南”中將自身免疫性胰腺炎的治療單獨(dú)列出。但目前對(duì)于激素治療的方案、療程等問題尚缺乏一致的認(rèn)識(shí)。

7 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，為慢性胰腺炎的診斷和治療提供了新的途徑。主要適用于Oddi括約肌狹窄、膽總管下段或胰管狹窄、胰管結(jié)石及胰腺假性囊腫的處理，在有條件的單位和合適的患者中可以選擇開展。近年來(lái)，關(guān)于Oddi括約肌切開成型聯(lián)合體外震波碎石治療胰管結(jié)石的報(bào)道較多，對(duì)早期病例有一定的療效，“指南”中予以體現(xiàn)。但在緩解疼痛、糾正胰管狹窄等方面，尤其是遠(yuǎn)期效果方面，外科手術(shù)較內(nèi)鏡治療仍具有明顯優(yōu)勢(shì)。

8 外科治療

隨著內(nèi)科和內(nèi)鏡治療的發(fā)展，慢性胰腺炎治療的效果不斷改善，但對(duì)于頑固性疼痛，胰管狹窄、結(jié)石伴梗阻，合并假性囊腫、膽道十二指腸梗阻、胰源性胸腹水及胰源性門靜脈高壓，以及不能排除惡性病變的患者，手術(shù)治療仍然占重要地位。當(dāng)前強(qiáng)調(diào)遵循個(gè)體化治療原則，根據(jù)病因、胰腺病變特點(diǎn)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素，選擇制定合適的手術(shù)方案。手術(shù)治療的原則是采用盡可能簡(jiǎn)單有效的術(shù)式緩解疼痛、糾正并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能保留胰腺組織避免內(nèi)外分泌功能不足。

在手術(shù)方式方面對(duì)2008版指南內(nèi)容做了較大改動(dòng)，目前慢性胰腺炎手術(shù)方式大體可分為神經(jīng)切斷手術(shù)、胰管引流手術(shù)、胰腺切除手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)（胰腺切除＋引流術(shù)）四大類。神經(jīng)切斷手術(shù)單純以緩解疼痛為目的，遠(yuǎn)期止痛效果不理想，目前應(yīng)用較少。胰管引流手術(shù)中以Partington術(shù)為代表，操作簡(jiǎn)單，可最大限度地保留胰腺功能，并發(fā)癥少。傳統(tǒng)的Puestow術(shù)已基本被Partington術(shù)替代，“指南”中未作介紹。各種胰腺切除手術(shù)是慢性胰腺炎外科治療的傳統(tǒng)方法，包括胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)及保留幽門胰十二指腸切除術(shù))，胰體尾切除術(shù)（聯(lián)合脾臟或保留脾臟），胰腺中段切除術(shù)及全胰切除術(shù)。根據(jù)病變部位和范圍選擇合適的術(shù)式，其中全胰切除術(shù)后需終生胰島素及胰酶制劑替代治療，有條件的單位可以同時(shí)行全胰切除及自體胰島移植術(shù)。各種切除手術(shù)療效確定，但創(chuàng)傷大、胰腺組織保留少、并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著對(duì)慢性胰腺炎病理生理的認(rèn)知不斷加深及損傷控制理念的提出，在保留十二指腸和膽道完整性基礎(chǔ)上，切除胰頭部病變組織，解除胰管及膽管梗阻，同時(shí)附加胰管引流的聯(lián)合手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生并得到了廣泛應(yīng)用，是目前慢性胰腺炎手術(shù)治療的主流術(shù)式。主要方法有Beger術(shù)及改良術(shù)式、Frey術(shù)、Izbicki術(shù)（改良Frey術(shù)）和Berne術(shù)，各種術(shù)式的應(yīng)用應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。其中Beger術(shù)是最有代表性的經(jīng)典術(shù)式，國(guó)內(nèi)常采用其改良術(shù)式，切除更多的胰頭部組織，僅行空腸與胰腺頸體部Roux－en－Y吻合。聯(lián)合術(shù)式較規(guī)則切除手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛緩解可靠，患者生活質(zhì)量高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，充分體現(xiàn)了外科治療慢性胰腺炎的重要性和優(yōu)勢(shì)。但其對(duì)技術(shù)要求較高，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)條件合理選擇。但我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，無(wú)論采用何種術(shù)式，慢性胰腺炎患者長(zhǎng)期預(yù)后多不理想，這是由其自然病程發(fā)展所決定，胰腺內(nèi)外分泌功能的損害是持續(xù)的、不可逆的，更需要個(gè)體化的綜合治療，延緩病情發(fā)展，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

9 慢性胰腺炎并發(fā)癥手術(shù)治療

慢性胰腺炎常見并發(fā)癥包括胰腺假性囊腫、膽道和十二指腸梗阻、胰源性胸（腹）水及胰源性門靜脈高壓，通常需要外科治療解決。2008版指南中僅介紹了胰腺囊腫的處理，此次修訂增加了其他幾種并發(fā)癥的手術(shù)處理方法。

10 隨訪

慢性胰腺炎確診并經(jīng)治療后，病情可相對(duì)穩(wěn)定或持續(xù)進(jìn)展，“指南”添加了隨訪部分的內(nèi)容，明確指出需要定期隨訪并列出了推薦的隨訪內(nèi)容。

（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2015年第53卷第4期）

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