丁青 朱元琴

扣眼法穿刺動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生感染的原因分析及護理

丁青 朱元琴

維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺（以下簡稱“內(nèi)瘺”）常用的穿刺方法有繩梯法、區(qū)域法、扣眼法[1]。扣眼法穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低，與繩梯法相比對內(nèi)瘺血管的長度要求相對亦較低，因此較適合我國患者[2]。但國內(nèi)外文獻均有報道在使用扣眼法穿刺后，內(nèi)瘺感染的發(fā)生率有所上升[3-5]。2011年10月至2014年5月我院對62例維持性血液透析患者的內(nèi)瘺實施扣眼法穿刺，有8例患者發(fā)生內(nèi)瘺感染，經(jīng)過精心的治療及護理，感染均得以控制，內(nèi)瘺功能恢復(fù)，現(xiàn)將發(fā)生原因和護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例患者，男29例，女33例；年齡17～82（60.13±6.14）歲；其中慢性腎炎25例，糖尿病腎病30例，多囊腎5例，高血壓腎病2例。30例患者因內(nèi)瘺血管條件差，可穿刺的血管短，無法進行繩梯法穿刺，采用扣眼法穿刺；其余32例采用繩梯法穿刺5個月后改用扣眼法穿刺。

1.2 方法 扣眼法穿刺操作要點：每次經(jīng)相同的進針點銳針穿刺，采用相同的進針角度、深度，穿刺6～8次后形成皮下隧道，即扣眼；在扣眼形成后改用鈍針穿刺，進針前消毒皮膚時，將扣眼口的血痂去除，手持鈍針由扣眼口往里輕輕推送，或旋轉(zhuǎn)進入血管。

1.3 結(jié)果 62例患者中有8例患者發(fā)生內(nèi)瘺感染，其中60歲以上患者1例，30～59歲7例；糖尿病患者3例，慢性腎炎患者3例，高血壓腎病患者1例，多囊腎患者1例；累計11例次。其中1例次患者表現(xiàn)為穿刺點及內(nèi)瘺周圍組織紅、腫、熱、痛，無畏寒、發(fā)熱等全身癥狀；B超檢查提示局部液性暗區(qū)，大小為1cm×2cm；查血白細胞11×109/L，C反應(yīng)蛋白24mg/L；穿刺點分泌物細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌；予鹽酸萬古霉素（美國禮來公司，0.5g/支）0.3g靜脈滴注，1次/3d，共5次；周圍組織予止痛消炎軟膏（浙江康恩貝制藥有限公司，450g/瓶）涂擦；10d后局部癥狀好轉(zhuǎn)，15d后傷口愈合；重新選擇穿刺點實施扣眼法穿刺。其余10例次患者表現(xiàn)為穿刺點炎性滲出，2例次患者有壞死的血痂，扣眼口處小膿點，刺破后有少許滲出物；周圍組織無紅、腫、熱、痛，扣眼處按壓有輕微疼痛；滲出物細菌培養(yǎng)陰性；予安爾碘皮膚消毒劑（上海利康消毒高科技有限公司，50ml/瓶）于扣眼處消毒，用紅霉素軟膏（豫新國際龍源藥業(yè)有限公司，10g/支）涂擦，局部敷貼覆蓋；該10例次患者均局部炎癥反應(yīng)消退，繼續(xù)原穿刺點扣眼法穿刺，無不良反應(yīng)。

2 原因分析及護理

2.1 知識缺乏 部分患者不理解內(nèi)瘺感染所造成的危害，透析前未對內(nèi)瘺側(cè)肢體進行清潔，透析后24h內(nèi)瘺穿刺點接觸水及涂擦藥膏等，這都增加內(nèi)瘺感染的發(fā)生率。動靜脈內(nèi)瘺需要醫(yī)患雙方共同維護，我們應(yīng)對患者進行反復(fù)多形式的健康宣教，加強其自我保健意識，用舉例的方式向依從性差的患者說明內(nèi)瘺感染的危害；指導(dǎo)患者透析前用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，避免自行用手去痂，避免搔抓。本組患者中有30例糖尿病患者，對抵抗力差的糖尿病透析患者加強飲食宣教，控制血糖，強調(diào)飲食營養(yǎng)的重要性，保證蛋白質(zhì)、脂肪、糖類及維生素、礦物質(zhì)的平衡攝入，以增強抵抗力。

2.2 穿刺處消毒不徹底 金黃色葡萄球菌是引起內(nèi)瘺感染最常見的細菌。局部消毒時消毒面積小，待干時間短，去痂前未正規(guī)消毒，消毒后穿刺前用手指觸摸穿刺部位等都易導(dǎo)致感染的發(fā)生。我院要求護理人員將消毒范圍增加到8cm×8cm，以扣眼點為中心消毒2～3次，消毒后充分待干，不可再次污染消毒區(qū)。

2.3 去痂方法不正確 嚴格按照規(guī)范的操作流程進行穿刺是預(yù)防內(nèi)瘺發(fā)生感染并成功穿刺的關(guān)鍵[6]。若去痂方法不正確，未充分軟化血痂，可致取痂不完整。去痂的工具選擇非常重要，當用鋒利的器具去痂時容易損傷扣眼周圍的正常組織和扣眼口。我院要求去痂困難的部分患者先在家中用熱毛巾濕敷扣眼處，后由醫(yī)務(wù)人員在扣眼處濕敷0.9%氯化鈉溶液棉球5～10min，再用安爾碘皮膚消毒劑消毒后取痂。充分軟化后的血痂邊界完整，可用穿刺鈍針或12號針頭斜面去痂，基本能容易、迅速地去除血痂，充分暴露扣眼口，為成功穿刺創(chuàng)造條件。

2.4 穿刺手法不正確 錯誤的穿刺手法不但會導(dǎo)致穿刺失敗，還可能破壞皮下隧道，導(dǎo)致假隧道的形成，同時反復(fù)進針加大了感染風險和再次穿刺的難度[6]。為提高穿刺成功率，我院要求護理人員采用拇指和食指捏住針翼后，輕輕地旋轉(zhuǎn)針管，沿著隧道滑行進入血管腔的穿刺手法；當進針困難時，不可反復(fù)用蠻力進針，可先退出鈍針，看準扣眼點，換角度或換方向旋轉(zhuǎn)捻進；如果仍有困難，可由其他護理人員穿刺，以最大程度減少對內(nèi)瘺的損傷并提高穿刺成功率。

3 小結(jié)

扣眼法穿刺動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生感染的常見原因有患者衛(wèi)生習慣不良、護理人員未徹底消毒穿刺處、去痂及穿刺手法不正確等。護理人員應(yīng)做到對患者正確、反復(fù)地健康宣教、徹底地消毒及準確、完善地去痂和穿刺手法，以減少內(nèi)瘺感染的發(fā)生，延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，從而提高血液透析患者的生存質(zhì)量。

[1]梅曉蓉,鄭茜茜,陳怡,等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺并發(fā)癥的護理[J].護理學報,2013,20(3):30-31.

[2]王文娟,吳春燕,應(yīng)迎娟,等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J].中華護理雜志,2009,44(2):180-181.

[3]王文娟,吳春燕,應(yīng)迎娟,等.自體動靜脈內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的原因分析及護理對策[J].護理與康復(fù),2014,7(13):684-685.

[4]Van Loon M M,Goovaerts T,Kessels A G,et al.Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to rope-ladder technique[J].Nephrology dialysis transplantation,2010,25(1):225-230.

[5]Chow J,Rayment G,San Miguel S,et al.A randomised controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications[J].Journal of Renal Care,2011,37(2):85-93.

[6]吳春燕,蔣欣欣,王文娟,等.扣眼穿刺法在自體動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用進展[J].中華護理雜志,2013,48(11):1033.

2014-11-21）

（本文編輯：李媚）

322000 義烏市中心醫(yī)院血液凈化科

朱元琴，E-mail：ywzhuyuanqin@sina.com