周 紅 王志斌 李 勇 付秀秀

作者單位：266003 山東省青島市，青島大學(xué)附屬醫(yī)院心臟超聲科

患者男，56 歲，自述反復(fù)胸痛、胸悶2 年，加重1 周，伴肩背部、頸部放射性疼痛?；颊邇赡昵耙蚣毙孕募」Ｋ佬兄Ъ苤踩胫委?。心電圖示：V1～V5 導(dǎo)聯(lián)Q 波形成，V2～V6 導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上型抬高。X 線胸片示心影增大。實驗室檢查：高敏肌鈣蛋白0.21 μg/L，N 末端B 型尿鈉肽前體1734 ρg/ml，白細胞計數(shù)11.21×109/L，全血C反應(yīng)蛋白6.2 mg/L，考慮急性ST段抬高型心肌梗死。超聲心動圖檢查：心肌梗死后改變，左室心尖部室壁瘤形成，室壁瘤內(nèi)血栓形成，左室收縮與舒張功能減低。遂行室壁瘤內(nèi)血栓清除、室壁瘤切除并冠狀動脈旁路移植術(shù)。術(shù)后超聲心動圖檢查：前間隔中間段至心尖段心肌變薄，運動消失；左室心尖部殘余室壁瘤大小3.1 cm×1.2 cm，可見矛盾運動；補片外側(cè)見中低團塊狀回聲，大小3.7 cm×3.5 cm×2.3 cm，考慮假性室壁瘤形成（圖1），補片與心肌連接處縫隙見左室腔與假性室壁瘤間的微量血液交通（圖2），假性室壁瘤內(nèi)可見血栓形成。

圖1 超聲心動圖示左室心尖部假性室壁瘤（LV：左室；Pa：假性室壁瘤）

討論：假性室壁瘤是心肌破裂形成的包裹性血腫，瘤壁由壁層心包或瘢痕組織構(gòu)成，無心肌組織，瘤腔內(nèi)可有血栓。其主要發(fā)生于心肌梗死后數(shù)小時至1 周內(nèi)，發(fā)生率低。引起假性室壁瘤的原因包括：心臟外科手術(shù)、心內(nèi)膜炎及胸部外傷［1］。本例為冠狀動脈旁路移植聯(lián)合室壁瘤切除術(shù)后假性室壁瘤形成，臨床較為少見。假性室壁瘤的臨床表現(xiàn)包括胸痛、暈厥、充血性心力衰竭、呼吸困難及心律失常等，如臨床未及時診斷，很可能快速增大、破裂引起致命性心包填塞。

圖2 多普勒超聲示補片與心肌連接處微量血液交通

假性室壁瘤超聲診斷要點是心內(nèi)膜明顯的連續(xù)性中斷，相較于假性室壁瘤直徑明顯較窄的破口頸及經(jīng)過此窄頸的舒張期和收縮期雙向血流，瘤體可出現(xiàn)矛盾運動。本例瘤腔與左室的交通口為補片與心肌連接處的縫隙，并非一般假性室壁瘤的破口。假性室壁瘤需與真性室壁瘤相鑒別，真性室壁瘤是由于梗死部位心肌擴張變薄、纖維化，左室壓力使其逐漸向外膨出所致；假性室壁瘤冠狀動脈造影可見冠狀動脈病變，側(cè)支循環(huán)缺乏，瘤體上無冠狀動脈分布，此為鑒別真、假室壁瘤的主要依據(jù)［2］。假性室壁瘤在出現(xiàn)臨床癥狀、體積較大或即將破裂時應(yīng)行手術(shù)治療，無癥狀、瘤體直徑<3 cm 且常規(guī)隨訪體積穩(wěn)定者可考慮保守治療。本例患者假性室壁瘤體積不大，且室壁瘤性質(zhì)及患者情況較穩(wěn)定，故暫行保守治療。