□徐鳥燕XU Niao-yan 張黎娜ZHANG Li-na

品管圈（quality control circle,QCC）指同一工作場所的人員(5-12人)為解決現(xiàn)場工作問題，提升工作績效，自動自發(fā)地組成一個團隊（圈），團隊成員分工合作，應用品質(zhì)管理（QC）方法工具，進行各種分析，解決工作場所的問題，以達到改善業(yè)績的目標。該方法是由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)[1]。

標識腕帶（簡稱“腕帶”）是病人身份準確而可靠的識別標記，是對醫(yī)院在整個醫(yī)療活動過程中區(qū)分病人的基本要求[2]。病人安全目標之一是提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，而腕帶起了至關重要的作用。查對制度是保障醫(yī)療安全的重要核心制度，醫(yī)務人員在日常工作中必須嚴格執(zhí)行。而使用腕帶，可有效防止錯誤識別，確?；颊呱矸莸奈ㄒ恍约罢_性。因兒科患兒的特殊性，每天都會有一些患兒無佩戴腕帶，導致核對程序出錯，醫(yī)療安全得不到保障。為此筆者所在科室自2013年10月起，針對“提高兒科病房患兒標識腕帶的佩戴率”開展了品管圈活動。經(jīng)過幾個月的實踐，收到較為滿意的效果。

資料與方法

1. 一般資料。收集兒科病房2013年11月份住院患兒標識腕帶佩戴率為開展前組，2014年6月住院患兒標識腕帶佩戴率為開展后組，對開展品管圈活動前后的佩戴率進行分析比較。

2. 方法

2.1 成立了QCC小組。小組成員為8人，護士長擔任輔導員，圈員為1名主管護師、5名護師及1名護士。圈名為芽芽圈，經(jīng)過頭腦風暴選出八個需要整改的項目，依據(jù)迫切性、重要性、上級政策、圈能力，進行1、3、5評分，最終確定了“提高兒科病房患兒標識腕帶的佩戴率”作為芽芽圈活動的第三期主題。

2.2 現(xiàn)況把握。

2.2.1 根據(jù)實際情況，制定實施前與主題相關流程圖。

圖1 腕帶佩戴流程圖

2.2.2 初步分析。根據(jù)流程圖及自身的工作經(jīng)驗，制定了相應的查檢表。查檢表由責任班對住院患兒在輸液操作時檢查腕帶佩戴情況，并進行調(diào)查登記。收集了2013年11月份共住院總?cè)舜螢?437人次，佩戴數(shù)993人次，患兒標識腕帶佩戴率=佩戴合理人次/抽查總?cè)舜?69.10%，無佩戴或不合理數(shù)為444人次。其中位置錯誤數(shù)如腕帶在床尾、輸液架上等331人次，自行取下數(shù)如家長取下后放抽屜內(nèi)等78人次，松脫后未佩戴數(shù)26人次，皮膚過敏數(shù)7人次，其他原因（如遺失）2人次。實施前柏拉圖：

圖2 實施前各項佩戴錯誤原因

3. 目標值設定

3.1 實施前患兒標識腕帶的佩戴率=69.10%

3.2 設定理由：（1）遵循80/20法則，我們將改善重點確認為92.12% （2）結(jié)合工作年資、學歷、主題改善能力，客觀的得出圈能力為66.50%（3）目標值＝現(xiàn)況值+[（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力]＝69.10%+[30.90%×92.12%×66.50%]＝88.03%

3.3 標竿學習。圈員們對文獻數(shù)據(jù)[3]進行標竿學習，發(fā)現(xiàn)文獻中的佩戴率：93.3%-94.8%。大家一致決定將我們的目標值設定為：93.5%，改善幅度：35.31%。

圖3 實施后所要達到的佩戴率目標

4. 原因解析

4.1 現(xiàn)場調(diào)查。圈員查閱了相關的文獻[4]動手設計了問卷調(diào)查表，分發(fā)20份調(diào)查問卷，回收20份，完成率100%。

兒科患兒佩戴標識腕帶現(xiàn)狀調(diào)查表

親愛的家長：

您好！感謝您對我院的信任以及對護理工作的支持，為了臨床護理中，加強護士規(guī)范操作行為，將佩戴、查對腕帶等工作常規(guī)化，加強相關健康宣教及腕帶監(jiān)管，確?；純喊踩?。調(diào)查住院患兒腕帶佩戴情況，請您填寫以下問題。

床號年齡住院次數(shù)

統(tǒng)計后數(shù)據(jù)顯示：

4.2 特性要因圖的繪制。目標設定后，圈員再次審核了腕帶佩戴的流程及現(xiàn)場調(diào)查的數(shù)據(jù)，對腕帶佩戴從位置錯誤因素、自行取下因素進行了原因分析，并通過魚骨圖的繪制選出主要原因。

圖4 佩戴位置錯誤的主要原因魚骨圖

圖5 自行取下腕帶的原因魚骨圖

4.3 真因驗證。（1）我們采用調(diào)查登記形式對2014年2月份的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。步驟一：由主班每天對新入院患兒腕帶佩戴情況進行調(diào)查登記。2月份新病人人次：191人次，位置錯誤數(shù)：42人次。位置放置錯誤原因圖：

圖6 佩戴位置錯誤原因

（2）由責任班每天對住院患兒腕帶佩戴情況進行調(diào)查登記。2月份抽查總?cè)舜危?226人次。自行取下數(shù)：86人次。自行取下原因圖：

圖7 自行取下腕帶原因

5. 對策擬定。全體圈員針對7個真因利用頭腦風暴提出很多對策，按照可行性、經(jīng)濟性、實效性指標評價選出針對性最明顯、執(zhí)行性最強，有一定創(chuàng)新并具有長期可操作的對策內(nèi)容。（1）明確崗位職責，落實工作崗位。（2）改進腕帶，提高患兒佩戴腕帶的依從性。（3）學習腕帶制度，執(zhí)行操作規(guī)范，增加護士的法律意識。（4）加強腕帶的宣教力度，增加宣傳資料。（5）重新定義腕帶制度，使其更適應于兒科臨床。

5.1 對策實施與檢討。擬定上述5個對策后，由相應的圈員負責實施、監(jiān)督，并以數(shù)據(jù)量化的形式確認每一個對策的有效性，對于效果不明顯的對策要及時檢討，及時調(diào)整對策的內(nèi)容和實施細節(jié)。

5.2 明確崗位職責，落實工作崗位（對策一）。針對腕帶佩戴職責不明確，主班在忙碌時會由護理員幫忙佩戴，而護理員一般均會佩戴于床尾，護士為方便未予相應的處理。首先明確規(guī)定腕帶必須由護士進行佩戴。并進一步規(guī)定由責任護士進行佩戴，并將其列入責任班的工作職責中，責任到人。

5.3 改進腕帶，提高患兒佩戴腕帶的依從性（對策二）。腕帶均由住院收費處打印，無兒科專用腕帶，一律用成人腕帶，材質(zhì)硬，寬度寬，患兒自感不適。同時在調(diào)查表中，有2位家長表示腕帶材質(zhì)不夠柔軟，不愿意患兒佩戴。為此圈員們通過頭腦風暴，并查閱了文獻[5]，利用兒童手鏈及中國結(jié)材質(zhì)改良制作成新式腕帶，腕帶兩端剪去，折疊，在兩端剪兩孔，用中國結(jié)的紅繩穿過，繞患兒手腕，再打一手鏈的活結(jié)，類似于兒童手鏈戴于患兒手上，既柔軟又美觀。但使用一段時間后我們發(fā)現(xiàn)繩子結(jié)散開、過松，滑脫較多。且僅適合于1歲以下的兒童，較大孩子不喜歡戴。為此我們向住院收費處要來了腕帶廠商的聯(lián)系方式，向他們反映了此問題，廠家提供專門兒童腕帶，使其更窄、更柔軟，色彩更絢麗。同時在我們護士站設立了兒童腕帶打印機，入院后均由本病區(qū)護士專門打印。

5.4 學習腕帶制度，執(zhí)行操作規(guī)范，增加護士的法律意識（對策三）。護士會因工作繁忙忽略腕帶的重要性，將其戴于床尾。對此，組織科內(nèi)護士學習腕帶制度及相關的法律知識，消除可能存在的安全隱患。每天對腕帶進行登記，了解其組內(nèi)的佩戴情況，引起護士對腕帶佩戴的重視。

5.5 加強腕帶的宣教力度，增加宣傳資料（對策四）。根據(jù)廠家提供的腕帶資料，向患兒家長解釋腕帶材質(zhì)防水、防過敏。同時在病房的墻上張貼有關腕帶的宣傳資料。加強在入院宣教時對腕帶的介紹。

5.6 重新定義腕帶制度，使其更適應于兒科臨床（對策五）。醫(yī)院設立的腕帶制度，適用于成人科室，將醫(yī)院的腕帶制度進行修改，使之更適用于兒科。尤其是對腕帶寬松度進行了修改，為此我們根據(jù)收集的病區(qū)相關建議，對相應制度進行改進并應用于臨床，將醫(yī)院腕帶制度中佩戴松緊由二指改為一指至一指半。

結(jié)果與分析

1. 有形成果

1.1 統(tǒng)計了2014年6月病區(qū)的腕帶佩戴情況。

表1 實施前、中、后腕帶佩戴率變化情況（%）

目標達標率=（93.61%-69.10%）÷（93.50%-69.10%）=100.41%

進步率={（93.61%-69.10%）÷69.10%}=35.47%

圖8 實施過程中腕帶佩戴率改善情況比較

1.2 成果比較。實施前后不同錯誤原因的發(fā)生次數(shù)的改變情況。

表2 實施前后各項錯誤的發(fā)生情況

對比實施前后數(shù)據(jù)可看出，位置錯誤數(shù)、自行取下數(shù)、松脫后未及時佩戴數(shù)等錯誤類型的發(fā)生絕對數(shù)均有明顯下降，但發(fā)生的相對數(shù)只有位置錯誤數(shù)有明顯下降。因該項是實施前主要的錯誤原因，其下降幅度足以帶來整體錯誤發(fā)生率的明顯下降，亦即腕帶佩戴率的明顯提高。

對新增皮膚過敏患兒，分析原因可能有以下幾方面：（1）患兒皮膚易過敏；（2）天氣炎熱，腕帶緊貼于皮膚，皮膚易過敏；（3）腕帶佩戴時，佩戴過緊。對此進行相關的規(guī)定：一是在患兒入院佩戴腕帶時，要向患兒家長宣教：請多多松動腕帶，不要長時間緊貼皮膚。二是如患兒在院期間出現(xiàn)皮膚過敏或患兒屬于皮膚易過敏的，使用改良新式腕帶。三是護士在進行腕帶核對時，請先松動下腕帶，使其不緊貼于皮膚。

采取上述措施后，繼續(xù)觀察、統(tǒng)計7月份數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)皮膚過敏數(shù)由6月份的13例下降至2例。

2. 無形成果

表3 實施前后團隊工作相關態(tài)度、能力變化情況

圖9 各項指標變化

3. 附加經(jīng)濟效益。從2013年11月份的數(shù)據(jù)看，腕帶佩戴率為69.10%到實施后的93.61%，其中提高了24.51%，2014年6月份的住院總?cè)舜螢?440人次，腕帶重新打印為1元/條，為科室節(jié)?。?/p>

月經(jīng)濟效益=1440*24.51%*1元=352.9元

年效益≈352.9元*12個月≈4235元

4. 效果維持情況

表4 實施后按月腕帶佩戴情況

討論

通過品管圈活動，提高了病房內(nèi)腕帶的佩戴率，方便了醫(yī)護人員核對時的執(zhí)行落實，加強了查對制度的落實。確保了患兒在醫(yī)療工作中的身份識別，有效的提高了醫(yī)療工作的質(zhì)量，杜絕了因身份識別問題引起的重大醫(yī)療安全隱患。在取得較大改善的同時，也應看到，腕帶在本科室的應用中還是存在一些客觀問題，需要今后不斷努力！

隨著品管圈活動的開展，使圈員們學會了在日常工作環(huán)境中去尋找問題、分析問題、解決問題，改善了相關的操作流程，提升了護理服務質(zhì)量，創(chuàng)造了良好的工作氛圍，增強了科室的凝聚力。

1 張幸國.醫(yī)院品管圈輔導手冊[M].人民衛(wèi)生出版社，2012∶4

2 黃招娣，雷寅蓮，黃麗云.兒科病人佩戴標識腕帶依從性調(diào)查[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010,16(6)∶748-750

3 曾小梅，李瀅，向美煥.識別腕帶在兒科病人應用中的困擾與對策[J].中外健康文摘，2012,9(31)∶86-87

4 趙菁，李小峰.標識腕帶佩戴執(zhí)行欠佳的原因分析及對策[J].護理學雜志：綜合版，2010,25(10)∶47-50

5 薛海華，沈嶸，張翔娣.新型新生兒手圈的研制及應用[J].中國實用護理雜志，2011,27(13)∶46-47