□雷笑瑜LEI Xiao-yu 楊凱YANG Kai 張勇ZHANG Yong 張新升ZHANG Xin-sheng 陳博CHEN Bo 劉學(xué)一LIU Xue-yi

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育之后，接受的第一個畢業(yè)后教育，是醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；窘逃笸ㄟ^的規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在國外已有百年歷史，較之國外的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，中國短短10余年的發(fā)展進(jìn)程，仍有許多需要調(diào)整與適應(yīng)的空間。

美國、英國等是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展比較成熟的國家，醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，作為社會人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。目前，國內(nèi)的住院醫(yī)師生源分為兩種，第一類與美國、英國相似，即社會人，這種模式在中國南方一些省市已開始實施，如上海的“行業(yè)人”模式和華西的“社會人”模式；第二種類型為單位人，即醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，首先應(yīng)聘醫(yī)院成為職工，之后由醫(yī)院派送至有培訓(xùn)資格的基地進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后返回原單位工作。由于生源的單位人屬性，基地在培養(yǎng)和管理過程中，往往會產(chǎn)生一些管理上的困難與矛盾，而解決這些矛盾的途徑，應(yīng)是生源由單位人向社會人的轉(zhuǎn)型。

本文就單位人生源在培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的矛盾與問題，做一梳理，以探討生源由單位人向社會人轉(zhuǎn)型的必要性及可行性。

作為單位人的住院醫(yī)師缺乏主動性與緊迫感

1.職業(yè)倦怠。從社會心理學(xué)角度講，職業(yè)倦怠屬于自我評價維度中的無效感,即個體對于自身付出與回報之間強(qiáng)烈的差異感，以及對所從事工作意義評價下降，自我效能弱化以及不勝任感。醫(yī)生行業(yè)本身是一個投入時間相對產(chǎn)出時間較長的行業(yè)，在取得碩士甚至博士學(xué)歷后，大部分住院醫(yī)師已到成家的年齡階段，將面對各種隨之而來的生活壓力、社會壓力，對收入要求比較迫切[2]。與參加住院醫(yī)師培訓(xùn)相比，直接工作會帶來更大的經(jīng)濟(jì)收益。目前住院醫(yī)師在取得碩士甚至博士學(xué)歷后，需要進(jìn)行2年至3年的規(guī)范化培訓(xùn)，國家并無相應(yīng)的住院醫(yī)師收入的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致部分住院醫(yī)師會無法接受延長的投入期，使其培訓(xùn)缺乏積極性。培訓(xùn)中，政策、福利方面難免產(chǎn)生外單位、本單位的區(qū)分，造成歸屬感與認(rèn)同感的缺失，在一定程度上無法調(diào)動外單位住院醫(yī)師的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

社會人生源進(jìn)入基地后，視同正式職工，基地對其進(jìn)行嚴(yán)格管理，將工作表現(xiàn)納入醫(yī)院績效考核范圍，取消了在福利、待遇方面的差別，不僅能更加嚴(yán)格要求住院醫(yī)師的工作，同時也能讓住院醫(yī)師對醫(yī)院的整體環(huán)境和工作流程更加熟悉。因此，社會人生源招生可作為改善住院醫(yī)師歸屬感問題的切入點[3]。

2.缺乏危機(jī)感。單位人住院醫(yī)師培訓(xùn)后無需二次就業(yè)，因此部分住院醫(yī)師存在混合格問題，在培訓(xùn)中學(xué)習(xí)和工作積極性主動性不高，也少有壓力。

住院醫(yī)師由單位人變?yōu)樯鐣?，基地便可以?zhí)行嚴(yán)格的考核及淘汰制度。住院醫(yī)師是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成為合格醫(yī)師的重要階段，為了保障醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，必須制定和執(zhí)行淘汰制度，每年的考試最后一名自動降為下一年級，如連續(xù)三年降級，予以淘汰。同時，考核結(jié)果直接影響用人單位對住院醫(yī)師的選擇，為了取得較好成績進(jìn)入高水平醫(yī)院，住院醫(yī)師的積極性、主動性也得以調(diào)動。另一方面，社會性住院醫(yī)師結(jié)業(yè)后應(yīng)聘醫(yī)院，需要與其他基地培養(yǎng)的住院醫(yī)師一同參與競聘，因此出于對聲譽(yù)的考慮，培養(yǎng)基地在管理上、師資在培訓(xùn)上會更加嚴(yán)格要求。

先就業(yè)后培訓(xùn)造成住院醫(yī)師水平良莠不齊

199 3年，衛(wèi)生部頒布了有關(guān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的通知和大綱[4],十幾年的發(fā)展，中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則幾經(jīng)修訂，已逐漸適應(yīng)了目前中國的專業(yè)發(fā)展水平和學(xué)科建設(shè)的要求。而在生源的類型及準(zhǔn)入方面，國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.學(xué)歷不統(tǒng)一。以美國為例，在國外學(xué)生通常是本科畢業(yè)后方能報考醫(yī)學(xué)院，學(xué)制為4年，畢業(yè)后獲得MD，即醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。因此美國醫(yī)學(xué)生的資質(zhì)水平是相對統(tǒng)一的。國內(nèi)的單位人生源所在單位，其招聘條件與住院醫(yī)師招生條件并不統(tǒng)一?；鶎訂挝凰惺盏尼t(yī)生通常為本科學(xué)歷，研究生學(xué)歷多流向高水平醫(yī)院，如三級甲等醫(yī)院，在這些研究生中，博士畢業(yè)生又占有相當(dāng)比例。生源從本科生到博士生，資質(zhì)水平存在差異，即使在同樣學(xué)歷的生源中，由于擴(kuò)招，本科生、研究生在專業(yè)知識、臨床技能方面的素質(zhì)也有差異[5]。

2.準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。以美國為例，申請住院醫(yī)師必須通過“全美醫(yī)師資格考試（USMLE）”。USMLE共分為三個階段（step1，step2和step3）貫穿醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)師前的整個階段，醫(yī)學(xué)生在二年級時參加step1的考試，通過后進(jìn)入高年級繼續(xù)學(xué)習(xí)；畢業(yè)時需通過step2考試，便可以通過住院醫(yī)師培訓(xùn)職位匹配獲得培訓(xùn)資格，經(jīng)過認(rèn)可的培訓(xùn)基地培訓(xùn)一年后參加step3，考核通過后方能取得醫(yī)師執(zhí)照；取得執(zhí)照后才可以參加最少3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[6]。層層嚴(yán)格的、有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的國家考試確保了每一層級的住院醫(yī)師資質(zhì)大致統(tǒng)一，這也有助于培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn)和考核。

國內(nèi)的住院醫(yī)師招錄并沒有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的國家考試，通常由各省市或各基地的專家委員會進(jìn)行考核，并不要求住院醫(yī)師獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，這也造成生源資質(zhì)水平差別。并且，由于目前一些城市只在本市招生，而本單位招收的職工又需要送至外單位基地進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致本單位人員不足，出現(xiàn)基地降低標(biāo)準(zhǔn)招生的現(xiàn)象。

上述兩個原因?qū)е伦≡横t(yī)師資質(zhì)參差不齊，使基地在依照細(xì)則培訓(xùn)時，對不同水平資質(zhì)的住院醫(yī)師無法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化的培訓(xùn)，而需要對每位住院醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)和進(jìn)度進(jìn)行細(xì)化。但實際上，帶教教師往往無法詳細(xì)的制定每一個住院醫(yī)師的個性化培養(yǎng)方案，進(jìn)而在培訓(xùn)中出現(xiàn)“拔高”和“拉低”現(xiàn)象，使培訓(xùn)效果也產(chǎn)生了差異。而國家或各省市出臺嚴(yán)格規(guī)范的準(zhǔn)入與考核標(biāo)準(zhǔn)，有可能出現(xiàn)基層單位醫(yī)師遲遲無法參加住院醫(yī)師培訓(xùn)或結(jié)業(yè)的情況，對于用人單位和醫(yī)師本人的職業(yè)規(guī)劃都會產(chǎn)生很大影響。

住院醫(yī)師是醫(yī)療系統(tǒng)的主力軍，是影響醫(yī)療質(zhì)量與水平的重要因素。如何在提高培訓(xùn)質(zhì)量與用人單位人力資源規(guī)劃、醫(yī)師個人職業(yè)規(guī)劃間取得共贏，由單位人生源向社會人生源轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵所在。出臺國家嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)入與考核流程，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，住院醫(yī)師方可結(jié)業(yè)并再就業(yè)，這將激勵正在接受學(xué)歷教育的學(xué)生，特別是本科畢業(yè)生，在學(xué)習(xí)上更加嚴(yán)格要求以達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；參加統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)考試進(jìn)入基地的住院醫(yī)師，更有利于培養(yǎng)基地的管理及培養(yǎng)；由于結(jié)業(yè)后再就業(yè)，嚴(yán)格的準(zhǔn)入及考核流程不會對醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的人力資源管理產(chǎn)生影響。

對醫(yī)院的影響

1.用人單位出現(xiàn)青黃不接的局面。醫(yī)院的用人模式還沒有能夠很好的適應(yīng)目前住院醫(yī)師培訓(xùn)政策的相關(guān)變化。目前人事聘用仍為傳統(tǒng)模式下的申報審批形式，這些醫(yī)院依據(jù)所執(zhí)行的傳統(tǒng)招聘模式，通常會提前一年申報專業(yè)招聘計劃。例如某一科室，申報的原因可能是因為科室在下一年度中有人員退休或人事變動，急需新科室成員的補(bǔ)充，而這一科室并不具備該專業(yè)培訓(xùn)基地的資質(zhì)，所招錄的職工需派送至擁有資質(zhì)的基地參加培訓(xùn)，基本培訓(xùn)時間為二至三年，這就會出現(xiàn)科室中青黃不接的局面。

如果實行社會生源招錄模式，社會生源從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后即進(jìn)入有培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院相關(guān)專業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)，之后再參加招聘，用人單位招聘后，可以直接在臨床科室使用，不會再出現(xiàn)科室青黃不接的局面。

2.雙重管理的矛盾。雖然目前已有明確的規(guī)定，住院醫(yī)師在基地培訓(xùn)期間應(yīng)完全服從基地管理，但聘用單位與培訓(xùn)單位之間、住院醫(yī)師與聘用單位之間的一些矛盾仍無法完全避免。這就導(dǎo)致單位人住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間面臨雙重管理，出現(xiàn)住院醫(yī)師被原單位要求參與夜班及周末值班的情況，從而導(dǎo)致住院醫(yī)師疲于協(xié)調(diào)兩單位的工作，繁重的工作嚴(yán)重影響了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)，工學(xué)矛盾突出。實行社會人模式后，住院醫(yī)師的人事歸屬明確，應(yīng)可避免雙重管理的矛盾。

3.培訓(xùn)基地招收單位人培訓(xùn)的動力不足。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，醫(yī)院在師資方面、資金等各方面投入巨大，加之醫(yī)生的培養(yǎng)過程較長，一般需經(jīng)過二至三年的培訓(xùn)，方能基本勝任臨床工作，而在培訓(xùn)結(jié)束后，這些醫(yī)生卻不能為己所用。

如采用行業(yè)內(nèi)社會人模式，基地方面希望通過培養(yǎng)，從中選拔優(yōu)秀人才錄為己用, 而住院醫(yī)師希望獲得較好結(jié)業(yè)成績而被高水平單位錄用，也會努力提升自身水平，認(rèn)真投入培訓(xùn)之中，從而達(dá)到雙贏。另外，由于非培訓(xùn)基地醫(yī)院無法自主招收培養(yǎng)住院醫(yī)師，“使醫(yī)院人力資源配置的金子塔底層受到了影響”，為了解決人員引進(jìn)的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必將對基地的申報加以重視，促使醫(yī)院加大對基地軟硬件設(shè)施的建設(shè)投入力度，“也可以在基地層面引入競爭機(jī)制，從而形成良性循環(huán)”[7]。

結(jié)論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育觀念已由一次性教育向階段性終身教育轉(zhuǎn)化，并被世界各國認(rèn)可[8]。開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，符合臨床醫(yī)師成長的客觀規(guī)律。住院醫(yī)師作為為患者提供診療服務(wù)的一線醫(yī)務(wù)人員，基地對其進(jìn)行規(guī)范化的考核與管理，有助于患者滿意度的提高及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的提升。真正建立社會化的住院醫(yī)師群體，從勞動保障、社會保險、人事關(guān)系等方面予以保障，建立一種順暢的準(zhǔn)入準(zhǔn)出體系，從而提高住院醫(yī)師管理和考核的水平，將是我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制發(fā)展的必然趨勢[7]。

1 張紅妹.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問題分析與對策探索[J].中國醫(yī)院管理.2013,33(11):58-59

2 王瑞濤，楊蓓，王興林.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員滿意度和培訓(xùn)效果的調(diào)查分析[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014,28(8):54-57

3 唐檬，陳英耀，劉文彬，等.住院醫(yī)師對規(guī)范化培訓(xùn)制度的認(rèn)知態(tài)度調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理，2012,32(11):55-57

4 衛(wèi)生部科技教育司.臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱[Z]，1995

5 于德香，王鳳龍，路永濤.基層醫(yī)院實施醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理，2011,31(9):63-64

6 王嵩，嚴(yán)宏.美國眼科住院醫(yī)師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育[J].國際眼科雜志2013,13(4):780-782

7 宋春梅，王克霞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析與建議[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007,27(2):114-115

8 徐通，許鐵峰，杜霞，等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011,18(8):791-793