王素英

國(guó)家衛(wèi)生部為及時(shí)掌握全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥趨勢(shì)，2005年建立了全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，并于2012年在國(guó)家級(jí)兩網(wǎng)的基礎(chǔ)上建立了各省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，河南省武陟縣人民醫(yī)院被河南省衛(wèi)生廳確定為省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的成員單位之一。在數(shù)據(jù)收集與上報(bào)的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在有不合理用藥現(xiàn)象，特別是婦產(chǎn)科圍手術(shù)期用藥。為了解本院婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥現(xiàn)狀，促進(jìn)合理用藥，現(xiàn)對(duì)2013年本院婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2013年1月～2013年12月河南省武陟縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2195例手術(shù)病例預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥情況進(jìn)行回顧性分析。入選條件為需入院手術(shù)治療的剖宮產(chǎn)、子宮切除、子宮附件切除等平診、急診、擇期手術(shù)病例，平均年齡（25.49±5.82）歲，平均住院時(shí)間（5.92±1.21）d，剔除因感染進(jìn)行抗菌藥物治療的病例。

1.2 方法 采用衛(wèi)生部全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查表，對(duì)2195份婦產(chǎn)科手術(shù)病例逐一登記，包括患者的基本情況、手術(shù)情況、抗菌藥物應(yīng)用情況、用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]以及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》38號(hào)文件[2]，對(duì)每份病例進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病例構(gòu)成 在2195份婦產(chǎn)科手術(shù)病例中，剖宮產(chǎn)術(shù)1925例，占87.7%，其次為子宮切除術(shù)、子宮附件切除術(shù)等。見(jiàn)表1。

表1 2195例手術(shù)病例構(gòu)成比

2.2 用藥品種的選擇 抗菌藥物的選擇主要為頭孢菌素類、β-內(nèi)胺類復(fù)方制劑、硝基咪唑類[3]等。見(jiàn)表2。

表2 2195例圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用品種及使用率

2.3 圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī) 在2195例病例中，均術(shù)前0.5～2 h給藥。其中，手術(shù)時(shí)間≥3 h者15例，術(shù)中均未追加抗菌藥物。圍手術(shù)期平均預(yù)防用藥時(shí)間（2.86±1.36）d，最長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間7 d。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)構(gòu)成比

2.4 聯(lián)合用藥 在2195例病例中，單一用藥2094例，占95.4%，可見(jiàn)手術(shù)病例以單一用藥為主。見(jiàn)表4。

表4 圍手術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用構(gòu)成比

3 討論

本院婦產(chǎn)科為婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育綜合性科室，其中以產(chǎn)科患者居多。2013年婦產(chǎn)科住院病例4643例，手術(shù)病例2195例，手術(shù)病例占47.3%。其中，剖宮產(chǎn)術(shù)1925例，占87.7%;子宮切除術(shù)171例，占7.8%；子宮附件切除術(shù)43例，占2.0%；其他56例，占2.5%?？梢?jiàn)本院婦產(chǎn)科手術(shù)以剖宮產(chǎn)術(shù)為主。

3.1 抗菌藥物的選擇 婦產(chǎn)科手術(shù)屬清潔-污染手術(shù)，因與陰道相通，有預(yù)防用藥指征。根據(jù)用藥品種統(tǒng)計(jì)，在2195份病例中，2050份選擇頭孢呋辛，占93.4%，顯示頭孢呋辛為婦產(chǎn)科手術(shù)病例主要用藥，其次為甲硝唑、替硝唑、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松，在對(duì)頭孢菌素類過(guò)敏的情況下選擇克林霉素。按照衛(wèi)醫(yī)發(fā)38號(hào)文件的要求，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)選擇一代頭孢菌素，婦科手術(shù)選擇一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，涉及陰道聯(lián)合硝基咪唑類，而本院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)主要選擇頭孢呋辛，子宮全切術(shù)選擇頭孢呋辛或阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合硝基咪唑類，從而表明婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇起點(diǎn)高，超出衛(wèi)醫(yī)發(fā)38號(hào)文件的要求。

3.2 術(shù)前用藥時(shí)機(jī) 圍手術(shù)期預(yù)防用藥首次用藥應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，此時(shí)給藥可以保證在切口暴露時(shí)，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，細(xì)菌侵入時(shí)有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)[1]。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，2195例手術(shù)病例均術(shù)前0.5～2 h或夾住臍帶后用藥，但在聯(lián)合硝基咪唑類抗菌藥物的290例病例中，卻忽略對(duì)該類抗菌藥物的術(shù)前用藥，均為術(shù)后用藥，表明婦產(chǎn)科病例仍存在有術(shù)前未用術(shù)后用藥的不合理用藥現(xiàn)象。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)，為避免新生兒過(guò)早地接觸抗菌藥物，提倡夾住臍帶后用藥，目前本院由于臨床藥師的干預(yù)，均已達(dá)到夾住臍帶后用藥。調(diào)查顯示本院婦產(chǎn)科圍手術(shù)期術(shù)前用藥比較規(guī)范。

3.3 術(shù)中用藥 為確保整個(gè)手術(shù)過(guò)程有足夠有效地抗菌藥物濃度，并包括手術(shù)結(jié)束后4 h，若手術(shù)時(shí)間≥3 h或失血≥1500 mL，使用的藥物是半衰期短的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，術(shù)中應(yīng)再給予第2個(gè)劑量。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在2195例病例中，其中有15例手術(shù)時(shí)間≥3 h,術(shù)中均未追加第2個(gè)劑量的抗菌藥物，存在手術(shù)過(guò)程中因沒(méi)有保持足夠的有效地抗菌藥物濃度而導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生的隱患。

3.4 術(shù)后用藥 圍手術(shù)期用藥主張短程使用，總的預(yù)防時(shí)間一般≤24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。本次調(diào)查的2195份病例中，預(yù)防用藥時(shí)間均＞24 h：術(shù)后用藥≤2 d的673例，占30.7%；術(shù)后用藥3 d的1050例，占47.8%；術(shù)后用藥＞3 d的472例，占21.5%，術(shù)后用藥時(shí)間明顯過(guò)長(zhǎng)。由于母乳中含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是初乳（產(chǎn)后7 d內(nèi)分泌的乳汁）中含有大量抗體，有助于新生兒抵抗疾病的侵襲。母乳中還含有豐富的蛋白和脂肪，多種免疫物質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素和酶，對(duì)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育有重要的作用，是新生兒的最佳天然食物[4]。頭孢菌素類可從乳汁中分泌，體內(nèi)藥物的消除需停藥5個(gè)藥物消除半衰期（t1/2）[5]；抗菌藥物合理應(yīng)用中強(qiáng)調(diào)：哺乳期應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，宜暫停哺乳。因此，為了新生兒能正常母乳喂養(yǎng)[6]，術(shù)后應(yīng)及早停用抗菌藥物。術(shù)后多次給藥并不能有效降低手術(shù)感染率，反而會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的增高，耐藥菌株的產(chǎn)生。不僅增加醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康而言也有害無(wú)益[7]。

3.5 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 本次調(diào)查的2195份病例中，單一用藥2094例，占95.4%；二聯(lián)用藥101例，占4.6%，主要針對(duì)婦科手術(shù)同時(shí)需預(yù)防厭氧菌感染的病例。本次調(diào)查的病例中，聯(lián)合用藥主要為頭孢呋辛或阿莫西林克拉維酸鉀與硝基咪唑類，由于β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑具有良好的抗厭氧菌活性，因此，對(duì)于婦科手術(shù)預(yù)防厭氧菌感染不必聯(lián)合應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀與硝基咪唑類，造成重復(fù)用藥[8]；硝基咪唑類中的替硝唑，其血消除半衰期（t1/2β）為11.6～13.3 h，半衰期較長(zhǎng)，1次/d用藥即可，而臨床醫(yī)師未根據(jù)其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，用藥頻度為2次/d，既浪費(fèi)醫(yī)藥資源，又增加藥物毒副作用。

婦產(chǎn)科為本院的主要手術(shù)科室之一，通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)本院抗菌藥物的臨床應(yīng)用中仍存在許多不合理的問(wèn)題，為糾正并減少抗菌藥物不規(guī)范使用情況，提升合理使用抗菌藥物水平，建議：（1）醫(yī)院行政管理部門應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督和管理，及時(shí)宣傳相關(guān)的法律法規(guī)，準(zhǔn)確地傳達(dá)合理用藥的相關(guān)文件[7]；（2）臨床醫(yī)師應(yīng)改變以往用藥習(xí)慣：過(guò)度依賴于抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染；首選廣譜、高效、新型抗菌藥物；術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物等，不僅失去預(yù)防意義，而且會(huì)加速整體環(huán)境中細(xì)菌耐藥的發(fā)生；（3）臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，根據(jù)各種藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)的特點(diǎn)，協(xié)助臨床制定合理的治療方案；（4）護(hù)士應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，以便藥物發(fā)揮最好的療效[8-9]。

[1] 夏國(guó)俊，張春華，李楠，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：16.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知問(wèn)題.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38 號(hào).2009.

[3] 陳新謙，金有豫，湯光，等.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：34-35.

[4] 豐有吉，沈堅(jiān)，馬丁，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：218.

[5] 劉麗萍，萬(wàn)軍，馮端浩，等.2010年最新抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[M].北京：人民軍醫(yī)出版，2010：425.

[6] 鄧麗清，吳東明，吳玉華.剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（9）：23.

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