王道軍 王晨 徐慶春

[摘要] 目的 研究腹腔鏡探查術(shù)在不明原因急腹癥診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析該院2009年3月—2013年5月收治的32例術(shù)前不明原因急腹癥行腹腔鏡探查術(shù)的臨床資料（腹腔鏡組）和同時(shí)期收治32例術(shù)前不明原因急腹癥行開腹探查的臨床資料（開腹組），比較兩者之間的療效。結(jié)果 與開腹組相比，腹腔鏡組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)切口大小、術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，手術(shù)時(shí)間較開腹組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），住院費(fèi)用兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡探查術(shù)在診斷和治療不明原因急腹癥中有重要作用，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡探查術(shù)；急腹癥；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）10（b）-0005-02

Application Value of Laparoscopy in the Diagnosis and Treatment of Unexplained Acute Abdomen

WANG Daojun WANG Chen XU Qingchun

Emergency Surgery， Wuhu Second People's Hospital， Wuhu， Anhui Province， 241000， China

[Abstract] Objective To study the application value of laparoscopy in the diagnosis and treatment of acute abdomen with unknown causes. Methods The clinical data of 32 cases with acute abdomen caused by unknown reasons underwent laparoscopy （laparoscopic group） and 32 cases with acute abdomen caused by unknown reasons underwent laparotomy （open group） in our hospital from March 2009 to May 2013 were analyzed retrospectively. And the efficacies were compared between the two groups. Results Compared with the open group， the amount of intraoperative blood loss， operation incision size， the incidence of postoperative complications and postoperative hospital stay of the laparoscopic group were less， postoperative exhaust time and food intake time were earlier， the duration of operation was longer， the differences were statistically significant （P<0.05）； the difference in hospitalization expenses between the two groups was not statistically significant. Conclusion Laparoscopy plays an important role in the diagnosis and treatment of unexplained acute abdomen， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy； Acute abdomen； Application value

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)的一類疾病，大多數(shù)需要急診手術(shù)。因其起病急，發(fā)展快，病情重，機(jī)制復(fù)雜而導(dǎo)致診斷和治療上的困難，臨床醫(yī)師在處理上相當(dāng)棘手。近年來，隨著腹腔鏡的普遍開展和經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)從過去的單一診斷方式向診療結(jié)合的方向逐漸發(fā)展，手術(shù)范圍和適應(yīng)癥在不斷擴(kuò)大，現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)在不明原因急腹癥診治中也得到了進(jìn)一步的發(fā)展和應(yīng)用，尤其對臨床上不明原因急腹癥能夠進(jìn)行有效的診斷和治療。該院于2009年3月—2013年5月收治的32例不明原因急腹癥行腹腔鏡探查術(shù)患者和同時(shí)期32例不明原因急腹癥行開腹探查術(shù)患者進(jìn)行對比，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡組共32例，男18例，女14例，年齡23～71歲，平均45.7歲。同時(shí)期開腹組有32例不明原因急腹癥患者，男19例，女13例，年齡20～75歲，平均47歲。兩組患者性別及年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組病例均有局限或彌漫性腹膜炎體征，經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線攝片、B超和CT檢查、腹腔穿刺后均未能明確診斷，臨床考慮有急診剖腹探查指征，經(jīng)征得患者及其家屬同意后，分別行急診腹腔鏡探查術(shù)和剖腹探查術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

①腹腔鏡組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前置胃管和導(dǎo)尿管，均行氣管插管全身麻醉，在臍上或臍下切一個(gè)大約10 mm手術(shù)切口，放入Trocar，建立人工氣腹，保持壓力在10～14 mmHg。觀察鏡進(jìn)入腹腔后探查腹部，遵循“先全面，后局部。若有膿液或食物殘?jiān)?，充分吸凈后，暴露術(shù)野。根據(jù)病變部位及手術(shù)需要再在相應(yīng)部位另做2～3操作孔。根據(jù)腹腔鏡探查的結(jié)果和術(shù)者掌握的腹腔鏡技術(shù)決定是否能在鏡下完成，若不能完成則及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，必要時(shí)對懷疑的病變部位行快速病理檢查。

②開腹組術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組，手術(shù)切口根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果推測行左側(cè)或右側(cè)剖腹探查切口，在根據(jù)探查結(jié)果行確定性手術(shù)。若病灶不在切口同側(cè)或切口暴露病灶較困難，則根據(jù)需要再選一個(gè)切口或延長切口行確定性手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹腔鏡組32例患者全部術(shù)中明確診斷，經(jīng)過腹腔鏡探查后，均補(bǔ)充修正了原來的診斷。完成腹腔鏡手術(shù)24例，成功率為64.7%。6例（17.6%）免除了非必要的剖腹探查術(shù)，10例中轉(zhuǎn)開腹。開腹組32例患者全部在術(shù)中探查后明確診斷。與開腹組相比，部分患者免除了非必要的剖腹探查術(shù)。雖然腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯延長，但術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)切口明顯變小，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者在住院費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。腹腔鏡組有2例皮下淤血，未予處理。開腹組有7例切口感染，經(jīng)過換藥后痊愈，其中開腹組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)，還有1例術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫經(jīng)過對癥治療后好轉(zhuǎn)。腹腔鏡組和開腹組患者的探查結(jié)果見表2。

3 討論

在臨床上對于急腹癥診斷與治療必須準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。若延誤治療，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命，但若出現(xiàn)誤診或漏診，則會(huì)給患者造成不必要的傷害。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、探查范圍廣、操作方便及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。急腹癥診治中要明確是否需要手術(shù)及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)[2]。Ogbonna等[3] 在對急腹癥患者的前瞻性研究中認(rèn)為，有12%的開腹探查是不必要的，這和該研究總結(jié)的數(shù)據(jù)相接近。腹腔鏡手術(shù)可顯著提高確診率，對于以急性腹痛為主要癥狀的急腹癥診斷率高達(dá)89%～99%[4]，腹腔鏡手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于外科急腹癥臨床診治中[5-6]。

該組研究中，腹腔鏡技術(shù)我們對術(shù)前不明原因的腹痛全部在術(shù)中明確診斷。雖然10病例腹腔鏡探查后未能完成手術(shù)，但對指導(dǎo)手術(shù)切口的選擇，避免開腹時(shí)盲目探查大切口，延長切口后增加新的創(chuàng)傷，其優(yōu)勢較為明顯。雖然腹腔鏡在不明原因的急腹癥中不僅是一種檢查手段，更是在多數(shù)情況下可以取代常規(guī)的開腹手術(shù)[7]，如該病中的急性闌尾炎，上消化道穿孔等。但我們的體會(huì)是，在腹腔鏡探查部分空腔臟器疾病有時(shí)較困難，特別是小腸疾病，因?yàn)樾∧c游離度較大，特別是小的穿孔，術(shù)中尋找困難，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，容易造成漏診。還有我院腹腔鏡起步晚，腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足，所以腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹病例較多，這和很多大醫(yī)院微創(chuàng)中心研究數(shù)據(jù)有較大的差距，所以造成我們腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較開腹組明顯延長，故在住院費(fèi)用和開腹組沒有較大差距。特別需要的注意的是，對于腸梗阻患者要慎重選擇腹腔鏡探查術(shù)，尤其是有多次腹部手術(shù)史，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大，易造成臟器損傷。

Majewskiw[8]對120例腹腔鏡診治組和310例非腹腔鏡診治組的急腹癥患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)后，得出以下結(jié)論：腹腔鏡診治組診斷符合率高，住院時(shí)間短，康復(fù)快，切口美觀、并發(fā)癥發(fā)生率低和死亡率低，這和我們得出的結(jié)論相吻合。對于臨床上遇到的不明原因的急腹癥患者，我們體會(huì)腹腔鏡的有下列優(yōu)勢：①提高術(shù)中診斷率：由于腹腔下視野較廣，對于病灶局部觀察更加仔細(xì)，可對全腹腔進(jìn)行實(shí)時(shí)、直觀的觀察，不僅能及時(shí)對許多術(shù)前診斷不明的急腹癥作出正確的診斷，同時(shí)許多病例能在腹腔鏡下完成手術(shù)治療。②術(shù)后恢復(fù)快：腹腔鏡手術(shù)因其腹腔干擾較常規(guī)開腹手術(shù)小，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)較快，患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少，最大限度的節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源；③避免盲目探查增加創(chuàng)傷，這一點(diǎn)在老年肥胖患者的表現(xiàn)愈顯突出[9]。英國學(xué)者對肥胖的闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)方式能夠縮短患者平均住院減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。④尤其是對在CT和B超等相關(guān)檢查不能確診的情況下，只要符合腹腔鏡探查指征，可以把腹腔鏡檢查當(dāng)做首選的檢查手段，使急腹癥早期得到準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的治療，讓急腹癥患者感受到腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢[11]。

在臨床上，遇到急腹癥患者，我們首先要排除內(nèi)科疾病導(dǎo)致的急腹癥，如胸膜炎、過敏性紫癜、癔癥等，其次要知道對于那些循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹腔有多次手術(shù)史、病情危重不能耐受氣腹者、嚴(yán)重腹脹等則不宜行腹腔鏡探查術(shù)，所以把握腹腔鏡探查的指征和病例的合理選擇至關(guān)重要。該院開展腹腔鏡技術(shù)時(shí)間不長，積累的臨床資料較少，在治療過程中經(jīng)驗(yàn)不足，希望以后能夠及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，努力提高腹腔鏡技術(shù)，更好地為廣大的急腹癥患者服務(wù)，讓他們享受到最好、最新的理念和醫(yī)療技術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姬文超，吳廣鵬.對普外急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡治療效果的臨床分析[J].求醫(yī)問藥，2011，9（10下半月刊）：317-318.

[2] 季加浮，步如德.普通外科疾病診治思路[M].北京：北京出版社，2009：1-12.

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[5] 葛春剛，胡志杰，賀平波.腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2012（21）：1320-1321.

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[7] 廖健男，邱磊，帥健剛，等.腹腔鏡診治女性不明原因下腹部急腹癥的價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（1）：60-61.

[8] Majewskiw . Diagnose laparoscopy for the acute abdomen and trauma[J].Surg Endose，2000，14：930-937.

[9] 寧寧，夏紹友，馬冰，等.腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科急腹癥的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2013，10（16）：960-962.

[10] Markar SR，Venkal-Raman V，Ho A，et al.Laparoscopic versus open appendicectomy in obese patients[J]. Int J Surg，2011，9：451-455.

[11] 路要武，魏晰，郭軍，等.腹腔鏡治療急腹癥34例體會(huì)[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29（10）：648-649.

（收稿日期：2014-07-09）

②開腹組術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組，手術(shù)切口根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果推測行左側(cè)或右側(cè)剖腹探查切口，在根據(jù)探查結(jié)果行確定性手術(shù)。若病灶不在切口同側(cè)或切口暴露病灶較困難，則根據(jù)需要再選一個(gè)切口或延長切口行確定性手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹腔鏡組32例患者全部術(shù)中明確診斷，經(jīng)過腹腔鏡探查后，均補(bǔ)充修正了原來的診斷。完成腹腔鏡手術(shù)24例，成功率為64.7%。6例（17.6%）免除了非必要的剖腹探查術(shù)，10例中轉(zhuǎn)開腹。開腹組32例患者全部在術(shù)中探查后明確診斷。與開腹組相比，部分患者免除了非必要的剖腹探查術(shù)。雖然腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯延長，但術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)切口明顯變小，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者在住院費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。腹腔鏡組有2例皮下淤血，未予處理。開腹組有7例切口感染，經(jīng)過換藥后痊愈，其中開腹組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)，還有1例術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫經(jīng)過對癥治療后好轉(zhuǎn)。腹腔鏡組和開腹組患者的探查結(jié)果見表2。

3 討論

在臨床上對于急腹癥診斷與治療必須準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。若延誤治療，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命，但若出現(xiàn)誤診或漏診，則會(huì)給患者造成不必要的傷害。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、探查范圍廣、操作方便及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。急腹癥診治中要明確是否需要手術(shù)及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)[2]。Ogbonna等[3] 在對急腹癥患者的前瞻性研究中認(rèn)為，有12%的開腹探查是不必要的，這和該研究總結(jié)的數(shù)據(jù)相接近。腹腔鏡手術(shù)可顯著提高確診率，對于以急性腹痛為主要癥狀的急腹癥診斷率高達(dá)89%～99%[4]，腹腔鏡手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于外科急腹癥臨床診治中[5-6]。

該組研究中，腹腔鏡技術(shù)我們對術(shù)前不明原因的腹痛全部在術(shù)中明確診斷。雖然10病例腹腔鏡探查后未能完成手術(shù)，但對指導(dǎo)手術(shù)切口的選擇，避免開腹時(shí)盲目探查大切口，延長切口后增加新的創(chuàng)傷，其優(yōu)勢較為明顯。雖然腹腔鏡在不明原因的急腹癥中不僅是一種檢查手段，更是在多數(shù)情況下可以取代常規(guī)的開腹手術(shù)[7]，如該病中的急性闌尾炎，上消化道穿孔等。但我們的體會(huì)是，在腹腔鏡探查部分空腔臟器疾病有時(shí)較困難，特別是小腸疾病，因?yàn)樾∧c游離度較大，特別是小的穿孔，術(shù)中尋找困難，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，容易造成漏診。還有我院腹腔鏡起步晚，腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足，所以腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹病例較多，這和很多大醫(yī)院微創(chuàng)中心研究數(shù)據(jù)有較大的差距，所以造成我們腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較開腹組明顯延長，故在住院費(fèi)用和開腹組沒有較大差距。特別需要的注意的是，對于腸梗阻患者要慎重選擇腹腔鏡探查術(shù)，尤其是有多次腹部手術(shù)史，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大，易造成臟器損傷。

Majewskiw[8]對120例腹腔鏡診治組和310例非腹腔鏡診治組的急腹癥患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)后，得出以下結(jié)論：腹腔鏡診治組診斷符合率高，住院時(shí)間短，康復(fù)快，切口美觀、并發(fā)癥發(fā)生率低和死亡率低，這和我們得出的結(jié)論相吻合。對于臨床上遇到的不明原因的急腹癥患者，我們體會(huì)腹腔鏡的有下列優(yōu)勢：①提高術(shù)中診斷率：由于腹腔下視野較廣，對于病灶局部觀察更加仔細(xì)，可對全腹腔進(jìn)行實(shí)時(shí)、直觀的觀察，不僅能及時(shí)對許多術(shù)前診斷不明的急腹癥作出正確的診斷，同時(shí)許多病例能在腹腔鏡下完成手術(shù)治療。②術(shù)后恢復(fù)快：腹腔鏡手術(shù)因其腹腔干擾較常規(guī)開腹手術(shù)小，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)較快，患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少，最大限度的節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源；③避免盲目探查增加創(chuàng)傷，這一點(diǎn)在老年肥胖患者的表現(xiàn)愈顯突出[9]。英國學(xué)者對肥胖的闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)方式能夠縮短患者平均住院減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。④尤其是對在CT和B超等相關(guān)檢查不能確診的情況下，只要符合腹腔鏡探查指征，可以把腹腔鏡檢查當(dāng)做首選的檢查手段，使急腹癥早期得到準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的治療，讓急腹癥患者感受到腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢[11]。

在臨床上，遇到急腹癥患者，我們首先要排除內(nèi)科疾病導(dǎo)致的急腹癥，如胸膜炎、過敏性紫癜、癔癥等，其次要知道對于那些循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹腔有多次手術(shù)史、病情危重不能耐受氣腹者、嚴(yán)重腹脹等則不宜行腹腔鏡探查術(shù)，所以把握腹腔鏡探查的指征和病例的合理選擇至關(guān)重要。該院開展腹腔鏡技術(shù)時(shí)間不長，積累的臨床資料較少，在治療過程中經(jīng)驗(yàn)不足，希望以后能夠及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，努力提高腹腔鏡技術(shù)，更好地為廣大的急腹癥患者服務(wù)，讓他們享受到最好、最新的理念和醫(yī)療技術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姬文超，吳廣鵬.對普外急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡治療效果的臨床分析[J].求醫(yī)問藥，2011，9（10下半月刊）：317-318.

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[5] 葛春剛，胡志杰，賀平波.腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2012（21）：1320-1321.

[6] 傅繼勇，陳超.急腹癥行腹腔鏡手術(shù)失敗后再手術(shù)原因分析[J].中華胃腸外科雜志，2012（15）：608-610.

[7] 廖健男，邱磊，帥健剛，等.腹腔鏡診治女性不明原因下腹部急腹癥的價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（1）：60-61.

[8] Majewskiw . Diagnose laparoscopy for the acute abdomen and trauma[J].Surg Endose，2000，14：930-937.

[9] 寧寧，夏紹友，馬冰，等.腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科急腹癥的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2013，10（16）：960-962.

[10] Markar SR，Venkal-Raman V，Ho A，et al.Laparoscopic versus open appendicectomy in obese patients[J]. Int J Surg，2011，9：451-455.

[11] 路要武，魏晰，郭軍，等.腹腔鏡治療急腹癥34例體會(huì)[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29（10）：648-649.

（收稿日期：2014-07-09）

②開腹組術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組，手術(shù)切口根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果推測行左側(cè)或右側(cè)剖腹探查切口，在根據(jù)探查結(jié)果行確定性手術(shù)。若病灶不在切口同側(cè)或切口暴露病灶較困難，則根據(jù)需要再選一個(gè)切口或延長切口行確定性手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹腔鏡組32例患者全部術(shù)中明確診斷，經(jīng)過腹腔鏡探查后，均補(bǔ)充修正了原來的診斷。完成腹腔鏡手術(shù)24例，成功率為64.7%。6例（17.6%）免除了非必要的剖腹探查術(shù)，10例中轉(zhuǎn)開腹。開腹組32例患者全部在術(shù)中探查后明確診斷。與開腹組相比，部分患者免除了非必要的剖腹探查術(shù)。雖然腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯延長，但術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)切口明顯變小，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者在住院費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。腹腔鏡組有2例皮下淤血，未予處理。開腹組有7例切口感染，經(jīng)過換藥后痊愈，其中開腹組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)，還有1例術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫經(jīng)過對癥治療后好轉(zhuǎn)。腹腔鏡組和開腹組患者的探查結(jié)果見表2。

3 討論

在臨床上對于急腹癥診斷與治療必須準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。若延誤治療，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命，但若出現(xiàn)誤診或漏診，則會(huì)給患者造成不必要的傷害。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、探查范圍廣、操作方便及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。急腹癥診治中要明確是否需要手術(shù)及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)[2]。Ogbonna等[3] 在對急腹癥患者的前瞻性研究中認(rèn)為，有12%的開腹探查是不必要的，這和該研究總結(jié)的數(shù)據(jù)相接近。腹腔鏡手術(shù)可顯著提高確診率，對于以急性腹痛為主要癥狀的急腹癥診斷率高達(dá)89%～99%[4]，腹腔鏡手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于外科急腹癥臨床診治中[5-6]。

該組研究中，腹腔鏡技術(shù)我們對術(shù)前不明原因的腹痛全部在術(shù)中明確診斷。雖然10病例腹腔鏡探查后未能完成手術(shù)，但對指導(dǎo)手術(shù)切口的選擇，避免開腹時(shí)盲目探查大切口，延長切口后增加新的創(chuàng)傷，其優(yōu)勢較為明顯。雖然腹腔鏡在不明原因的急腹癥中不僅是一種檢查手段，更是在多數(shù)情況下可以取代常規(guī)的開腹手術(shù)[7]，如該病中的急性闌尾炎，上消化道穿孔等。但我們的體會(huì)是，在腹腔鏡探查部分空腔臟器疾病有時(shí)較困難，特別是小腸疾病，因?yàn)樾∧c游離度較大，特別是小的穿孔，術(shù)中尋找困難，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，容易造成漏診。還有我院腹腔鏡起步晚，腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足，所以腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹病例較多，這和很多大醫(yī)院微創(chuàng)中心研究數(shù)據(jù)有較大的差距，所以造成我們腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較開腹組明顯延長，故在住院費(fèi)用和開腹組沒有較大差距。特別需要的注意的是，對于腸梗阻患者要慎重選擇腹腔鏡探查術(shù)，尤其是有多次腹部手術(shù)史，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大，易造成臟器損傷。

Majewskiw[8]對120例腹腔鏡診治組和310例非腹腔鏡診治組的急腹癥患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)后，得出以下結(jié)論：腹腔鏡診治組診斷符合率高，住院時(shí)間短，康復(fù)快，切口美觀、并發(fā)癥發(fā)生率低和死亡率低，這和我們得出的結(jié)論相吻合。對于臨床上遇到的不明原因的急腹癥患者，我們體會(huì)腹腔鏡的有下列優(yōu)勢：①提高術(shù)中診斷率：由于腹腔下視野較廣，對于病灶局部觀察更加仔細(xì)，可對全腹腔進(jìn)行實(shí)時(shí)、直觀的觀察，不僅能及時(shí)對許多術(shù)前診斷不明的急腹癥作出正確的診斷，同時(shí)許多病例能在腹腔鏡下完成手術(shù)治療。②術(shù)后恢復(fù)快：腹腔鏡手術(shù)因其腹腔干擾較常規(guī)開腹手術(shù)小，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)較快，患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少，最大限度的節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源；③避免盲目探查增加創(chuàng)傷，這一點(diǎn)在老年肥胖患者的表現(xiàn)愈顯突出[9]。英國學(xué)者對肥胖的闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)方式能夠縮短患者平均住院減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。④尤其是對在CT和B超等相關(guān)檢查不能確診的情況下，只要符合腹腔鏡探查指征，可以把腹腔鏡檢查當(dāng)做首選的檢查手段，使急腹癥早期得到準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的治療，讓急腹癥患者感受到腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢[11]。

在臨床上，遇到急腹癥患者，我們首先要排除內(nèi)科疾病導(dǎo)致的急腹癥，如胸膜炎、過敏性紫癜、癔癥等，其次要知道對于那些循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹腔有多次手術(shù)史、病情危重不能耐受氣腹者、嚴(yán)重腹脹等則不宜行腹腔鏡探查術(shù)，所以把握腹腔鏡探查的指征和病例的合理選擇至關(guān)重要。該院開展腹腔鏡技術(shù)時(shí)間不長，積累的臨床資料較少，在治療過程中經(jīng)驗(yàn)不足，希望以后能夠及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，努力提高腹腔鏡技術(shù)，更好地為廣大的急腹癥患者服務(wù)，讓他們享受到最好、最新的理念和醫(yī)療技術(shù)。

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（收稿日期：2014-07-09）