周淑萍，徐 斌，黃玉凱，金 銘

淮南市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 淮南232007

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于消化道早期腫瘤及癌前病變的治療，由于患者損傷小、恢復(fù)快，在有條件的醫(yī)院已成為常用的治療方法。但對于長徑＞2 cm 的平坦病變，EMR 難以一次性完整切除，只能通過分塊切除的方法來進(jìn)行，結(jié)果是不能獲得完整的病理學(xué)診斷資料，病變復(fù)發(fā)率也明顯增加［1-2］。與EMR 相比，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)能控制切除組織的大小和形狀，能將較大的病變完整、大塊切除，潰瘍型腫瘤也能被切除，且具有與外科手術(shù)類似的治療效果，相對外科手術(shù)來說，其安全性高、死亡率低、損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)越來越為人們所關(guān)注［1-5］。但ESD 需要相當(dāng)高的內(nèi)鏡操作技術(shù)，術(shù)前需要采用多種方法對病變進(jìn)行謹(jǐn)慎、全面的評估，術(shù)中、術(shù)后還可能出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率明顯高于EMR［6］;而對于合并嚴(yán)重的心肺疾病、凝血功能障礙的患者，則為ESD 治療的禁忌證。這些都在一定程度上成為操作者的顧忌及阻礙ESD 進(jìn)一步推廣的原因。

盡管如此，由于ESD 具有比外科手術(shù)及EMR 更多的優(yōu)勢，對于部分切除難度大、有明顯風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果能夠充分準(zhǔn)備，也能夠取得很好的結(jié)果。本文就外文文獻(xiàn)報(bào)道的成功范例作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ESD 在切除胃腸道巨大病變中的應(yīng)用

對于ESD 切除病變的大小并沒有一個(gè)可供遵循的標(biāo)準(zhǔn)，但病變越大，切除的難度也越大，操作時(shí)間將明顯延長，出血、穿孔等相關(guān)并發(fā)癥更容易發(fā)生，病變處于解剖的特殊部位將使操作難度更大。表1 中列出4 例通過ESD 成功切除的胃腸道巨大病變(長徑＞6 cm)病例特點(diǎn)［7-10］。

本組治療病例存在的難度及風(fēng)險(xiǎn):病變均很大(長徑＞6 cm)，治療時(shí)間長;病變所處位置有一定的切除難度:病例1 和病例2 結(jié)直腸腸腔較小，存在腸管扭曲及轉(zhuǎn)折，其次腸壁較薄，而且腸腔內(nèi)存在許多細(xì)菌，這些客觀因素增加了切除的難度及風(fēng)險(xiǎn);病例3 壺腹部同樣存在管腔較小，而且病變位于十二指腸乳頭周圍，切除會(huì)傷及乳頭，可誘發(fā)急性胰腺炎、梗阻性黃疸等嚴(yán)重并發(fā)癥;病例4 病變深度達(dá)固有基層，切除時(shí)易發(fā)生穿孔及出血等并發(fā)癥。

針對本組病例術(shù)者采取的可供參考的預(yù)防措施:選擇特定的治療輔助器械;術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查評估病變浸潤深度;黏膜下注射使病變抬起便于切除;燒灼或夾閉可見血管及出血點(diǎn);采用胰膽管支架置入預(yù)防并發(fā)癥(病例4);用硫糖鋁噴灑病變切除后的人工潰瘍(病例2)。對于大的病變，傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)，但本組巨大的胃腸道病變行內(nèi)鏡下治療取得成功，突破了常規(guī)的治療理念，為傳統(tǒng)外科手術(shù)向微創(chuàng)治療邁進(jìn)提供了參考依據(jù)，雖然僅有少數(shù)報(bào)道，但也是成功的嘗試，有望成為該類患者首選的治療方法。

表1 ESD 切除胃腸道巨大病變病例特點(diǎn)Tab 1 Summary of endoscopic resection of large tumor in the gastrointestinal tract by ESD

2 ESD 在切除胃黏膜下腫瘤中的應(yīng)用

本組為ESD 切除胃部黏膜下及起源于固有肌層的腫瘤切除的病例報(bào)道［11-19］，病變的切除率為64% ～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為0 ～20%，主要為消化道穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下肽夾夾閉創(chuàng)面等保守內(nèi)科治療痊愈，無手術(shù)相關(guān)的死亡病例。

胃部黏膜下腫瘤，如間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因病變位于黏膜下，在常規(guī)的內(nèi)鏡檢查中常常無法得到病理診斷，有可能誤診或延誤治療，這類病變采取EMR 技術(shù)難以切除，ESD 術(shù)在此類病變的切除中具有很大優(yōu)勢，可以完整的剝離切除黏膜下，甚至起源于固有肌層的病變。但由于病變切除深大，容易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)前采取超聲內(nèi)鏡檢查對病灶進(jìn)行評估，有利于更完整的切除病變。相比黏膜層的病變，ESD 治療本類病變的并發(fā)癥如出血及穿孔發(fā)生率均有所升高，但多數(shù)無需外科手術(shù)干預(yù)。

針對本組病例術(shù)者采取的可供參考的預(yù)防措施:術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查評估病變浸潤深度;燒灼或夾閉可見血管及出血點(diǎn);采用肽夾夾閉可能穿孔或發(fā)生穿孔的創(chuàng)面;術(shù)前備血;外科腹腔鏡或手術(shù)干預(yù)做保障。

表2 ESD 切除胃黏膜下腫瘤特點(diǎn)Tab 2 Summary of endoscopic resection of gastric submucosal tumors by ESD

3 ESD 在切除十二指腸腫瘤中的應(yīng)用

有兩組關(guān)于ESD 切除十二指腸腫瘤的研究報(bào)道［20-21］(見表3)，在第1 組研究中，14 例患者行ESD切除，完整切除率為85.7%，1 例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功，5 例出現(xiàn)穿孔，其中2 例需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。在第2 組研究中，有13 例患者(共14 處病變)行ESD 切除，整塊切除率為85.7%，3 例出現(xiàn)消化道穿孔，其中2 例需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。兩組均無手術(shù)相關(guān)的死亡。

十二指腸壁是上消化道相對薄弱的環(huán)節(jié)，腔隙相對狹小及固定是ESD 切除該部位病變的難度和風(fēng)險(xiǎn)增加的原因所在。而靠近十二指腸乳頭的病變還可能導(dǎo)致?lián)p傷，甚至并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。目前已有部分研究采用ESD 切除該部位病變，相比其他消化道病變的治療，ESD 的并發(fā)癥明顯增高，且有更多的患者需追加手術(shù)或急診手術(shù)處理相關(guān)的并發(fā)癥，如出血和穿孔。但總的來說，ESD 能夠完整的切除病變，但需要更嚴(yán)格的適應(yīng)證。針對本組病例術(shù)者采取的可供參考的預(yù)防措施:如將累及十二指腸乳頭，擬行ERCP 及支架置入，待水腫緩解后可拔除支架，本類疾病的切除同樣需要外科手術(shù)作為保障。

表3 ESD 切除十二指腸腫瘤特征Tab 3 Summary of endoscopic resection of duodenal tumors by ESD

4 ESD 在殘胃癌患者中的應(yīng)用

在一組有關(guān)ESD 切除早期殘胃癌的研究［22］中(見表4)，128 例患者(共139 處病變)行ESD 切除，完整切除率為94%，2 例遲發(fā)出血，2 例術(shù)中穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下止血及修補(bǔ)成功，1 例轉(zhuǎn)行急診手術(shù)修補(bǔ)穿孔，未發(fā)生治療相關(guān)的死亡。隨訪5 年的生存率為87.3%。

由于各種原因，部分患者進(jìn)行了胃部分切除術(shù)，術(shù)后數(shù)年發(fā)生了殘胃癌，此時(shí)再讓患者行手術(shù)治療是一個(gè)艱難的選擇，同時(shí)由于之前的手術(shù)導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，而使第二次手術(shù)治療的困難和風(fēng)險(xiǎn)增加。相對外科手術(shù)來說，ESD 作為一種風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)治療將使患者更容易接受，更重要的是如果ESD切除無法達(dá)到預(yù)期的效果，外科手術(shù)仍然可以補(bǔ)充進(jìn)行。在本組病例中，進(jìn)行ESD 治療的病例達(dá)到了85%的切緣陰性的完整切除率，并發(fā)癥和其他ESD 治療相當(dāng)，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示5 年的生存率為87.3%，接近常規(guī)外科手術(shù)治療的效果。這些結(jié)果提示ESD 可作為殘胃癌患者治療的一種重要方法，但由于殘胃胃腔相比正常胃要小，常常存在吻合口炎癥、吻合口疤痕，將使操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)增加，對于該類病變，需更高水平的內(nèi)鏡操作專家來進(jìn)行，同時(shí)做好術(shù)前評估，需要知道的是ESD 僅能夠切除原發(fā)病灶，對于淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移病灶并無法切除，如懷疑有轉(zhuǎn)移或經(jīng)CT 或超聲胃鏡檢查提示無法完整切除病灶時(shí)盡可能的選擇外科手術(shù)治療。

表4 ESD 切除早期殘胃癌患者胃部病變情況Tab 4 Summary of endoscopic resection of early gastric cancer in the remnant stomach after gastrectomy by ESD

5 ESD 在高齡患者中的應(yīng)用

在一組有關(guān)ESD 切除高齡患者(＞75 歲)胃部病變的研究［23］中(見表5)，93 例患者(共110 處病變)行ESD 切除，完整切除率為96.4%，1 例術(shù)中出血，5例遲發(fā)出血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功，2 例術(shù)中穿孔，1 例遲發(fā)穿孔，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，未發(fā)生治療相關(guān)的死亡。與較年輕組患者(＜75 歲)相比，一次切除率、切緣陰性率及并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

本組治療病例存在的風(fēng)險(xiǎn)有:79.6%的患者合并有基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、心臟病、肺氣腫、腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能減退及合并惡性腫瘤，治療耐受性較差;部分患者長期使用抗凝藥或抗血小板藥物，存在出血傾向;咽反射較差，易發(fā)生誤吸。

針對本組病例術(shù)者采取的可供參考的預(yù)防措施:治療前1 周至術(shù)后2 周停用抗凝藥或抗血小板藥物，不能停用的治療期間改用肝素代替;治療時(shí)頻繁吸出口腔分泌物及每隔1 h 改變體位預(yù)防吸入性肺炎。

對于高齡患者來說，大多合并有基礎(chǔ)疾病，很少能夠耐受外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下治療成為他們的唯一可選擇的治愈方法，而且可能只有1 次內(nèi)鏡下治療的機(jī)會(huì)(甚至可能無法行內(nèi)鏡復(fù)查)，完整切除降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)對他們來說具有更大的意義。而根據(jù)該研究的結(jié)果顯示，高齡患者的內(nèi)鏡下治療達(dá)到了和較年輕組患者類似的結(jié)果。因此，高齡并不是ESD 治療的禁忌證。

6 ESD 在終末期慢性腎功能不全血透患者中的應(yīng)用

在一組有關(guān)ESD 切除慢性腎衰血透患者胃腸道病變的研究［24］中(見表6)，10 例患者(共12 處病變)行ESD 切除，均為整塊切除，切緣均陰性，切除率為100%，1 例發(fā)生遲發(fā)出血，通過X 線引導(dǎo)下介入栓塞止血，1 例發(fā)生遲發(fā)穿孔行手術(shù)治療。無治療相關(guān)的死亡發(fā)生。

本組治療病例存在的風(fēng)險(xiǎn)有:患者多有貧血;因?yàn)檠搁L期使用抗凝劑，存在出血傾向;組織脆性增加;心血管合并癥;免疫抑制狀態(tài);血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;電解質(zhì)紊亂。

針對本組病例術(shù)者采取的可供參考的預(yù)防措施:用甲磺酸卡萘司他(nafamostat mesilate)20 ～40 mg/h代替肝素作為血透抗凝劑，用至術(shù)后1 周;術(shù)前1 d 使用不含鉀的透析液行血透，術(shù)后當(dāng)天不行血透;對于胃部病變，術(shù)后使用PPI 治療達(dá)8 周。

對于慢性腎衰血透患者，該類患者原發(fā)病導(dǎo)致的各種并發(fā)癥及存在的治療風(fēng)險(xiǎn)使他們難以耐受外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下治療將成為治愈的最佳選擇，同時(shí)他們也不適合多次治療，ESD 的整塊切除減少復(fù)發(fā)明顯優(yōu)于EMR，因此，ESD 無疑是他們的最佳治療選擇。

表5 ESD 切除高齡患者胃部病變情況一覽表Tab 5 Summary of ESD for elderly patients with early gastric cancers and adenomas

7 ESD 在肝硬化合并早期胃癌患者中的應(yīng)用

在一組關(guān)于ESD 在肝硬化合并早期胃癌病變切除的研究［25］中(見表7)，15 例患者(共18 處病變)行ESD 切除，16 處為整塊切除，2 處為分塊切除，14 處切緣陰性;10 例切除干凈，2 例追加了手術(shù)治療，3 例需追加但因一般狀況差而無法行手術(shù)治療;3 例發(fā)生遲發(fā)出血(均為Child-Pugh B 級病例)，經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功，無穿孔發(fā)生，無治療相關(guān)死亡發(fā)生。

本組治療病例存在的風(fēng)險(xiǎn)有:部分病例存在低蛋白血癥及腹水;凝血功能較差，存在出血傾向;部分病例存在食管胃底靜脈曲張;肝功能較差(6 例為Child-Pugh B 級)。未提及特殊的針對本組病例的預(yù)防措施。

對于肝硬化患者，存在一系列潛在的并發(fā)癥使外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，特別是開腹手術(shù)，內(nèi)鏡下治療的微創(chuàng)優(yōu)勢在該類患者的治療中充分體現(xiàn)，但食管胃底靜脈曲張的存在對于常規(guī)的胃鏡檢查也有一定風(fēng)險(xiǎn)，為減少復(fù)查及再次治療風(fēng)險(xiǎn)，一次整塊切除成功率高的ESD 要明顯優(yōu)于EMR，因此，ESD 是該類患者最優(yōu)的治療方法。

表6 ESD 切除腎衰血透患者胃腸道病變情況Tab 6 Summary of ESD of gastrointestinal tract tumor for patients with chronic renal failure on hemodialysis

表7 ESD 切除肝硬化合并早期胃癌患者病變情況Tab 7 Summary of ESD for gastric cancer in patients with liver cirrhosis

8 ESD 在咽喉部腫瘤切除中的應(yīng)用

有兩組關(guān)于ESD 切除咽喉部腫瘤的研究報(bào)道［26-27］(見表8)，在Iizuka 等［26］研究中，14 例患者(共16 處病變)行ESD 切除，整塊切除率為93.8%(15/16)，4 例在手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)喉頭水腫，次日即好轉(zhuǎn)，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。在Shimizu 等［27］研究中，有4例患者行ESD 切除，整塊切除率為75%(3/4)，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

本組治療病例存在的風(fēng)險(xiǎn)和難度有:特殊的解剖位置及缺乏可供參考的檢查和治療經(jīng)驗(yàn);易發(fā)生喉頭水腫致窒息;易發(fā)生誤吸;可發(fā)生氣道梗阻;術(shù)后可出現(xiàn)吞咽疼痛及吞咽困難。針對本組病例術(shù)者采取的可供參考的預(yù)防措施:請耳鼻喉科專家作為助手指導(dǎo);利用喉鏡輔助治療;氣管插管預(yù)防誤吸及窒息。

通過ESD 治療常規(guī)內(nèi)鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)的咽喉部病灶，這并不屬于消化內(nèi)鏡專家常規(guī)治療的領(lǐng)域，但達(dá)到了很好的治療效果，這是咽喉部腫瘤治療的創(chuàng)新，同時(shí)也是內(nèi)鏡治療的創(chuàng)新。內(nèi)鏡下治療不僅比外科手術(shù)治療有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，而且擁有喉鏡目前所沒有的優(yōu)勢:放大內(nèi)鏡和NBI(窄譜成像)更有利于病變的判斷，而咽喉部不受呼吸的影響將更有利于內(nèi)鏡切除。每天都有許多患者行胃鏡檢查，如果能在胃鏡檢查時(shí)對咽喉部一并檢查，將有可能發(fā)現(xiàn)更多的咽喉部早期腫瘤，從而對該病的防治起重要作用。居于前言所述的相對EMR 的多項(xiàng)優(yōu)勢，以及特殊部位(如梨狀隱窩)病變無法行EMR 切除，ESD 無疑是治療咽喉部腫瘤的重要方法。

表8 ESD 切除咽喉部腫瘤病例特點(diǎn)Tab 8 Summary of ESD for treatment of mesopharyngeal and hypopharyngeal carcinomas

以上總結(jié)了ESD 在胃腸道巨大病變、十二指腸腫瘤、早期殘胃癌、胃黏膜下腫瘤、高齡患者、合并肝硬化患者、慢性腎功能衰竭血透患者以及咽喉部腫瘤患者中的應(yīng)用，從治療和隨訪的結(jié)果看均取得了不同程度的成功，達(dá)到了與常規(guī)患者相似的治療結(jié)果，因此，ESD 在這些患者中是值得推廣應(yīng)用的，但對于高難度及高風(fēng)險(xiǎn)病例，行ESD 時(shí)需注意:要求具有豐富內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者及配合熟練的助手;對于大的病變，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查評估病變浸潤深度，以確定能否在內(nèi)鏡下完全切除;根據(jù)原發(fā)病及其常見并發(fā)癥作相應(yīng)的預(yù)防措施;根據(jù)病變選擇合適的切除刀及相關(guān)輔助器械;充分的清潔胃腸道準(zhǔn)備，為出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)行保守治療創(chuàng)造條件;術(shù)中采取預(yù)防出血、穿孔等并發(fā)癥的措施;切除困難或失敗時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療;術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)測;定期密切隨訪。

隨著技術(shù)的發(fā)展以及更多成功經(jīng)驗(yàn)的積累，ESD將不僅僅在上述報(bào)道的情況下應(yīng)用，還會(huì)在更多難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的患者中得到應(yīng)用，使越來越多的患者受益于該項(xiàng)先進(jìn)的治療技術(shù)。

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