李 楠，蘇 麗，張 萌，吳 凱，王 欣，王艷梅，翟俊山，李 娜

解放軍第三〇九醫(yī)院消化科，北京100091

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，至目前為止，病因尚不明確，其屬于炎癥性腸病的一種，病變局限于大腸黏膜及黏膜下層［1］。病變多位于乙狀結(jié)腸和直腸，也可延伸至降結(jié)腸，甚至整個(gè)結(jié)腸。病程漫長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作［2］。臨床癥狀多以黏液膿血便、腹痛、腹瀉或里急后重為主，危重者伴有全身癥狀。目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為最終觸發(fā)病變的啟動(dòng)因素是腸道免疫功能失調(diào)，即免疫反應(yīng)和免疫耐受之間的平衡被打破［3］。根據(jù)其主要的發(fā)病機(jī)制，目前的治療主要包括使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等［4］，由于免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的使用限制以及不良反應(yīng)，其治療有效率大概在50%左右，更危重的患者需要外科手術(shù)進(jìn)行結(jié)腸切除治療［5］。根據(jù)患者的發(fā)病情況，大多數(shù)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持治療，因其可以發(fā)生各種各樣的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題，比如:消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、貧血等。本研究對(duì)2012 年1 月-2013 年9 月解放軍第三〇九醫(yī)院收治的112 例UC 患者進(jìn)行腸外腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治112 例UC 患者，均經(jīng)詢問(wèn)病史、查體、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查后確診。按照隨機(jī)分組方法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組56 例，男36 例，女20例，年齡15 ～57 歲，平均年齡(34.0 ±12.5)歲，病程1 ～87 d，病變位置在直腸、乙狀結(jié)腸患者最多，為38例，其次在盲腸、直腸病變部位10 例，在全結(jié)腸的病變5 例，病變部分在左半結(jié)腸3 例;觀察組56 例，男32例，女24 例，年齡16 ～56 歲，平均年齡(33.0 ±13.6)歲，病程1 ～77 d，病變位置在直腸、乙狀結(jié)腸患者最多，為42 例，其次發(fā)生在全結(jié)腸病變9 例，發(fā)生在左半結(jié)腸5 例。其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為UC 者;(2)已簽署EN +PN 治療知情同意書者;(3)未合并其他嚴(yán)重全身性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有心腦血管疾病或胃腸道以外惡性腫瘤者;(2)不同意EN +PN 治療者。兩組性別、年齡、病程、病變位置、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。所有患者治療前已通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)評(píng)議。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)對(duì)比(x±s)Tab 1 Comparison of observation indexes between two groups (x±s)

1.2 方法

1.2.1 治療方法:對(duì)照組僅給予內(nèi)科常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上給予腸外腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。具體方法如下:對(duì)于實(shí)驗(yàn)組的PN 治療入院后即進(jìn)行，且應(yīng)符合患者的需要，安全胰島素∶糖=1∶8 比例進(jìn)行配置比較適當(dāng)，使用18 種復(fù)方氨基酸(樂(lè)凡命)，5%葡糖糖，20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳(力能)，并補(bǔ)充脂溶性維生素、水溶性維生素及微量元素。EN 治療應(yīng)該在常規(guī)胃鏡的引導(dǎo)下，從鼻腔將營(yíng)養(yǎng)管安全插入，然后再將營(yíng)養(yǎng)液緩慢通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管滴入，這些營(yíng)養(yǎng)液主要是5%葡糖糖鹽水，其滴入速度應(yīng)保持在20 ～40 ml/h，以該速度滴注葡糖糖鹽水應(yīng)維持2 d，然后根據(jù)患者的具體情況緩慢增加速度，最大滴速應(yīng)低于125 ml/h，持續(xù)滴注1 d。半流質(zhì)、流質(zhì)食物大概在患者持續(xù)給予EN 1 周以后可以少量進(jìn)食，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸降低經(jīng)鼻部營(yíng)養(yǎng)管的滴入量并緩慢增加進(jìn)食量。

1.2.2 療效評(píng)定:根據(jù)患者的臨床癥狀以及腸鏡輔助檢查，我們將治療療效分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3 個(gè)等級(jí)，痊愈:患者經(jīng)過(guò)4 周正規(guī)治療后，臨床癥狀全部消失且腸道黏膜經(jīng)過(guò)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)幾乎恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):臨床癥狀雖未全部消失，但得到了明顯的改善，并且腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道黏膜病變得到了較為明顯的改善;無(wú)效:無(wú)論腸鏡檢查還是臨床癥狀都沒(méi)有得到相應(yīng)的改善?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x ±s 表示，組間治療后差異采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，治療前后的效果比較采用兩樣本配對(duì)t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較 觀察組經(jīng)過(guò)4 周治療后，15 例痊愈，32 例好轉(zhuǎn)，總有效率83.9%;對(duì)照組7 例痊愈，20 例好轉(zhuǎn)，總有效率48.2%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.2，P ＜0.01)。

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 觀察組患者經(jīng)過(guò)正規(guī)的腸外及腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)周期治療后，與治療前及對(duì)照組相比，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(TP、ALB、PA、BMI)均有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況 觀察組5 例腹瀉，2 例腹脹，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%;對(duì)照組8 例腹瀉，3 例腹脹，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.6%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

UC 是結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，到目前為止，病因尚不明確，屬于炎癥性腸病中的一種，病變局限于大腸黏膜及黏膜下層。病變多位于乙狀結(jié)腸和直腸，也可延伸至降結(jié)腸，甚至整個(gè)結(jié)腸，由于食物攝入不足，吸收不良，營(yíng)養(yǎng)從腸道丟失，營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降廣泛存在于UC 患者病程的任何階段，因此患者對(duì)能量需求增加。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較(x±s)Tab 2 Comparison of the nutrition indexes between two groups before and after treatment (x±s)

PN 是區(qū)別于EN 而言的，前者主要是通過(guò)人體靜脈系統(tǒng)將各種人體所需的營(yíng)養(yǎng)成分輸送進(jìn)入人體內(nèi)以供給充足的營(yíng)養(yǎng)，而后者主要是通過(guò)鼻飼管或從口攝入營(yíng)養(yǎng)元素;上述兩種方式各有優(yōu)點(diǎn)，PN 可以讓一些不能正常進(jìn)食的患者在獲得充足營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，讓胃腸道得到充分休息及恢復(fù)，減少胃液分泌量，并且也可以加速創(chuàng)傷的愈合［7］，比如一些胃腸道手術(shù)的患者，術(shù)后恢復(fù)更快、更安全，還可以緩解患者的腹痛、腹瀉、腹脹等不適，而從腸內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)這一途徑是符合生理功能的，它可以保障胃腸道功能正常運(yùn)行，起到防止腸道黏膜萎縮的作用［8］，此外，最近有研究報(bào)道胃腸道除了有營(yíng)養(yǎng)吸收功能外，還起到一定的免疫屏障作用，可以抵御外界不良因素的入侵，對(duì)維持人體功能有重要作用［8-9］，因此，EN 治療可以改善保護(hù)胃腸道黏膜免疫及屏障功能，并且阻止腸道菌群的紊亂，維持腸道正常微環(huán)境狀態(tài);一般而言，人體需要的營(yíng)養(yǎng)包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，因此，無(wú)論是PN 還是EN，我們都應(yīng)制定合理的方案以保持患者的營(yíng)養(yǎng)需求。本文將PN 和EN 結(jié)合起來(lái)對(duì)UC 患者進(jìn)行治療，即保證了患者營(yíng)養(yǎng)的充足供給又避免了患者腸道功能的退化。

腸外腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)在一定程度上明顯提高了TP 及ALB 的補(bǔ)充，這顯示了在EN 之前采用PN 有利于補(bǔ)充蛋白合成的必要元素，以保證機(jī)體蛋白的持續(xù)供應(yīng)，這種方法對(duì)于治療后蛋白提高作用明顯。另外，本研究顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。EN 屬于復(fù)合人體生理的一種營(yíng)養(yǎng)供給方法，胃腸道黏膜受外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激可產(chǎn)生免疫屏障，從而降低胃腸道功能紊亂的發(fā)生。腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法在EN 之前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)一步提高了機(jī)體的免疫能力，從而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。

本文通過(guò)對(duì)UC 患者進(jìn)行PN+EN 治療及傳統(tǒng)內(nèi)科治療研究發(fā)現(xiàn)，給予腸內(nèi)腸外高營(yíng)養(yǎng)治療的患者，總有效率可高達(dá)83.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，而且各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括TP、ALB、PA、BMI 均較治療前及對(duì)照組有明顯的改善，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。因此，給予UC 患者充足的PN/EN 支持治療是一種安全、有效的方法，能及時(shí)糾正UC 患者由于營(yíng)養(yǎng)不良引起的體能下降及胃腸道黏膜功能紊亂，增加腸黏膜免疫屏障。

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