王志剛　袁美　王志強　等

[摘要] 目的 探討老年腰椎間盤突出癥（LDH）的手術(shù)治療方法與臨床療效。 方法 60例老年LDH患者隨機分為觀察組與對照組，各30例，觀察組行經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療，對照組行小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，比較兩組的療效。 結(jié)果 兩組的近期療效差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后3d腰腿痛VAS評分、術(shù)后臥床時間以及住院時間均顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)治療老年LDH療效顯著，相比小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)，經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快，更具應用優(yōu)勢。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；老年患者；臨床療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）22-46-03

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見疾病與多發(fā)病，多見于中老年人群，具有發(fā)病隱匿、病程較長等癥狀，患者常表現(xiàn)為長期腰腿疼痛、間歇性跛行、腰部伸展受限以及腰椎側(cè)凸癥狀等，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量[1-2]。本研究比較分析了經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)與小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療老年LDH的臨床療效與安全性，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年1月，我院收治的老年腰椎間盤突出癥患者60例，均符合臨床診斷標準，均經(jīng)影像學檢查確診，均無手術(shù)禁忌癥，全身狀況良好，除外新腦肝腎功能異常以及血液系統(tǒng)疾病者、皮膚疾病、精神疾病、遺傳疾病以及感染性疾病患者。隨機分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男18例，女12例，年齡60～80歲，平均（66.3±5.9）歲；病程在3個月～12年之間，平均（8.5±2.3）年；突出節(jié)段：3例L3-4，13例L4-5，14例L5-S1；合并癥：11例高血壓，1例冠心病，1例糖尿病，1例腦梗塞。對照組男17例，女13例，年齡60～82歲，平均（66.5±6.1）歲；病程在3個月～10年之間，平均（8.7±2.5）年；突出節(jié)段：4例L3-4，14例L4-5，12例L5-S1；合并癥：10例高血壓，1例冠心病，1例糖尿病，1例腦梗塞。兩組年齡、性別、病程、突出節(jié)段、突出部位以及合并癥等均無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組實施經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘

除術(shù)治療，患者常規(guī)取俯臥位，保持腹部懸空，在硬膜外麻醉下手術(shù)。經(jīng)后正中線旁取1～2cm切口，以注射器針頭在椎間隙處定位，并在C臂機透視下觀察到針頭位于上位椎板與下錐板之間的空隙中心部位后，調(diào)整針頭至椎體后緣連線處，以針孔作為中心，行一大小為0.6cm的縱向切口，植入至今為0.6cm的開路錐，并在C臂機下定位后將開路錐拔出。在內(nèi)窺鏡下應用射頻探頭將阻礙視野的脂肪等軟組織灼燒汽化，并密切止血，然后咬除部分黃韌帶以及上位椎板下緣等，充分顯露突出椎間盤，摘除髓核，并徹底松解神經(jīng)管。術(shù)后常規(guī)應用抗生素、激素以及脫水藥物，術(shù)后1d在腰圍保護下進行下床活動，1周進行腰背肌功能康復鍛煉，2周左右拆線。

1.2.2 對照組 本組實施小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，體位及麻醉方式同觀察組。以病變椎間盤作為中心，行一大小為2～3cm的正中縱向切口，并逐層切開至深筋膜。將患側(cè)椎旁肌自棘突上方切開并進行少量鈍性剝離，以紗布填塞止血。然后在C臂機透視下定位后將紗布取出，充分清除椎板上的殘余軟組織。以椎板拉鉤將患側(cè)椎旁肌牽拉開，同時在椎板上開窗，將黃韌帶以及周圍軟組織咬除，觀察到突出髓核以及神經(jīng)根后，將髓核摘除。術(shù)畢以凝膠海綿進行止血，并以生理鹽水進行清洗，將切口逐層縫合后，留置負壓引流管。術(shù)后常規(guī)應用抗生素、激素、營養(yǎng)神經(jīng)以及脫水藥物，24h后拔出引流管，術(shù)后3d在腰圍保護下進行下地活動，術(shù)后2周進行腰背肌功能康復鍛煉并拆線。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評價患者術(shù)前及術(shù)后3d疼痛情況，總分0～10分，得分越高疼痛越嚴重。

1.3.2 腰椎功能 以日本矯形外科協(xié)會（JOA）下腰痛評分標準進行臨床癥狀、體征以及日常生活限制評分，得分29為正常。

1.3.3 Macnab功能評分 采用Macnab功能評分標準進行評價：優(yōu)：患者直腿抬高>70°，且下肢感覺、運動功能以及肌力恢復正常，腰腿疼痛癥狀消失；良：患者直腿抬高較術(shù)前增加30°但仍<70°，肌力為4級，偶有輕度腰腿疼痛但對日常工作和生活無影響；可：患者直腿抬高較術(shù)前增加30°但仍<70°，肌力為3級，腰腿疼痛較術(shù)前有所減輕，但偶爾需要應用止痛藥物；差：直腿抬高、肢體感覺運動功能以及疼痛等較術(shù)前無改善甚至加重。

1.3.4 觀察并記錄兩組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間和住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS18.0分析，以（）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS及JOA評分比較

兩組術(shù)前VAS及JOA評分均無明顯差異（P>0.05），術(shù)后兩組VAS均顯著降低，JOA均顯著提高（P<0.05）；術(shù)后3d兩組比較差異顯著，術(shù)后3個月無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后3個月Macnab等級分布比較

2.3 兩組手術(shù)指標比較

3 討論

目前，臨床治療老年LDH的原則在于充分減壓并最大限度地避免脊柱結(jié)構(gòu)受損，術(shù)中充分顯露病變節(jié)段以及壓迫物，同時，選擇性地取出致壓物質(zhì)并且解除狹窄原因等[3]。因此，在術(shù)式選擇方面，應確保解除致壓物質(zhì)的同時，徹底松解神經(jīng)根以及硬膜囊，同時最大限度地降低對腰椎產(chǎn)生的破壞，以維持脊柱的穩(wěn)定性，并且降低術(shù)后并發(fā)癥[4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然視野充分，但手術(shù)切口較大，對患者的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，容易導致骨結(jié)構(gòu)以及敏感肌肉、韌帶受損而給患者造成持久性的痛苦，且術(shù)中難以準確摘除椎間盤，往往因摘除過多而造成脊柱不穩(wěn)，手術(shù)風險較大[5-6]。endprint

經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是一項新型內(nèi)窺鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)可完全在內(nèi)窺鏡直視以及持續(xù)液體灌注下操作，術(shù)野廣泛且清晰，術(shù)中能夠直接、準確地摘除突出椎間盤髓核組織，有效解除神經(jīng)根受壓癥狀，療效顯著[7-8]。此外，該技術(shù)的適應證范圍較廣，對于游離髓核以及骨性結(jié)構(gòu)、側(cè)隱窩狹窄以及黃韌帶肥厚等所致椎管狹窄具有顯著療效[9]。其能夠直接將大塊髓核組織鉗夾取出，從而徹底解除患者的神經(jīng)根受壓癥狀，對于全身狀況較差、對開放性手術(shù)難以耐受的老年患者仍然適用[10]。術(shù)中在全內(nèi)窺鏡下摘除髓核，極少摘除椎板以及關節(jié)突關節(jié)，對于椎旁肌肉以及韌帶幾乎無損傷，對于神經(jīng)以及椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)損傷小，可有效保留硬膜外的脂肪組織，術(shù)后通常無瘢痕組織生成[11-12]。此外，術(shù)中應用套管可保護神經(jīng)根，避免造成神經(jīng)根損傷。且應用射頻止血能夠顯著降低出血量以及神經(jīng)根粘連等風險[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后3個月的Macnab療效優(yōu)良率以及VAS評分、JOA評分雖無明顯差異，但觀察組術(shù)后3d時的VAS評分顯著低于對照組，且JOA評分顯著高于對照組。提示經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)相比于傳統(tǒng)小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)能夠地緩解患者的疼痛。此外，觀察組的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間、術(shù)后臥床時間以及住院時間均顯著低于對照組，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復更好，更加適用于老年患者。

總之，手術(shù)治療老年LDH具有顯著療效，小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)的近期療效相當，但后者的創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復更快，更具應用優(yōu)勢。

[參考文獻]

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[13] 朱華強.手術(shù)治療老年性腰椎間盤突出癥42例臨床體會[J].中國老年保健醫(yī)學，2014（3）：88-89.

（收稿日期：2014-09-22）endprint

經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是一項新型內(nèi)窺鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)可完全在內(nèi)窺鏡直視以及持續(xù)液體灌注下操作，術(shù)野廣泛且清晰，術(shù)中能夠直接、準確地摘除突出椎間盤髓核組織，有效解除神經(jīng)根受壓癥狀，療效顯著[7-8]。此外，該技術(shù)的適應證范圍較廣，對于游離髓核以及骨性結(jié)構(gòu)、側(cè)隱窩狹窄以及黃韌帶肥厚等所致椎管狹窄具有顯著療效[9]。其能夠直接將大塊髓核組織鉗夾取出，從而徹底解除患者的神經(jīng)根受壓癥狀，對于全身狀況較差、對開放性手術(shù)難以耐受的老年患者仍然適用[10]。術(shù)中在全內(nèi)窺鏡下摘除髓核，極少摘除椎板以及關節(jié)突關節(jié)，對于椎旁肌肉以及韌帶幾乎無損傷，對于神經(jīng)以及椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)損傷小，可有效保留硬膜外的脂肪組織，術(shù)后通常無瘢痕組織生成[11-12]。此外，術(shù)中應用套管可保護神經(jīng)根，避免造成神經(jīng)根損傷。且應用射頻止血能夠顯著降低出血量以及神經(jīng)根粘連等風險[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后3個月的Macnab療效優(yōu)良率以及VAS評分、JOA評分雖無明顯差異，但觀察組術(shù)后3d時的VAS評分顯著低于對照組，且JOA評分顯著高于對照組。提示經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)相比于傳統(tǒng)小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)能夠地緩解患者的疼痛。此外，觀察組的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間、術(shù)后臥床時間以及住院時間均顯著低于對照組，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復更好，更加適用于老年患者。

總之，手術(shù)治療老年LDH具有顯著療效，小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)的近期療效相當，但后者的創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復更快，更具應用優(yōu)勢。

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[13] 朱華強.手術(shù)治療老年性腰椎間盤突出癥42例臨床體會[J].中國老年保健醫(yī)學，2014（3）：88-89.

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經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是一項新型內(nèi)窺鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)可完全在內(nèi)窺鏡直視以及持續(xù)液體灌注下操作，術(shù)野廣泛且清晰，術(shù)中能夠直接、準確地摘除突出椎間盤髓核組織，有效解除神經(jīng)根受壓癥狀，療效顯著[7-8]。此外，該技術(shù)的適應證范圍較廣，對于游離髓核以及骨性結(jié)構(gòu)、側(cè)隱窩狹窄以及黃韌帶肥厚等所致椎管狹窄具有顯著療效[9]。其能夠直接將大塊髓核組織鉗夾取出，從而徹底解除患者的神經(jīng)根受壓癥狀，對于全身狀況較差、對開放性手術(shù)難以耐受的老年患者仍然適用[10]。術(shù)中在全內(nèi)窺鏡下摘除髓核，極少摘除椎板以及關節(jié)突關節(jié)，對于椎旁肌肉以及韌帶幾乎無損傷，對于神經(jīng)以及椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)損傷小，可有效保留硬膜外的脂肪組織，術(shù)后通常無瘢痕組織生成[11-12]。此外，術(shù)中應用套管可保護神經(jīng)根，避免造成神經(jīng)根損傷。且應用射頻止血能夠顯著降低出血量以及神經(jīng)根粘連等風險[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后3個月的Macnab療效優(yōu)良率以及VAS評分、JOA評分雖無明顯差異，但觀察組術(shù)后3d時的VAS評分顯著低于對照組，且JOA評分顯著高于對照組。提示經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)相比于傳統(tǒng)小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)能夠地緩解患者的疼痛。此外，觀察組的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間、術(shù)后臥床時間以及住院時間均顯著低于對照組，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復更好，更加適用于老年患者。

總之，手術(shù)治療老年LDH具有顯著療效，小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)的近期療效相當，但后者的創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復更快，更具應用優(yōu)勢。

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[8] 肖奕增，鄭文忠，楊德育，等.合并內(nèi)科病老年腰椎間盤突出癥微創(chuàng)開窗手術(shù)[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（5）：716-718.

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[13] 朱華強.手術(shù)治療老年性腰椎間盤突出癥42例臨床體會[J].中國老年保健醫(yī)學，2014（3）：88-89.

（收稿日期：2014-09-22）endprint