陳獻(xiàn)忠　孫潔　顧云帆　等

[摘要] 目的 分析本地區(qū)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的病原菌分布及耐藥性特點(diǎn)，更好的指導(dǎo)臨床抗菌藥物的應(yīng)用。 方法 回顧性分析ICU收治的機(jī)械通氣>48h的573例患者的資料，對下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離和鑒定，藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法。 結(jié)果 573例患者中發(fā)生VAP 118例，VAP發(fā)生率為20.59%。118例患者中共分離出125株病原菌，包括革蘭陰性菌97株，占77.6%，革蘭陽性菌23株，占18.4%，真菌5株，占4.0%。分布最多的三種細(xì)菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌，分別占22.4%、20.0%和15.2%。常見革蘭陰性菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出多重耐藥性。 結(jié)論 本地區(qū)ICU發(fā)生的VAP以革蘭陰性菌感染為主，致病菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，呈現(xiàn)出多重耐藥性，臨床在經(jīng)驗(yàn)性治療過程中，可根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇合理的抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；耐藥性；機(jī)械通氣

[中圖分類號] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）22-21-04

機(jī)械通氣作為呼吸衰竭或無法自主呼吸的患者的一種輔助治療手段，挽救了無數(shù)危重癥患者的生命，但卻由此引發(fā)了高發(fā)生率的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。VAP是維持機(jī)械通氣治療48h后至拔管48h之內(nèi)獲得的新的肺實(shí)質(zhì)感染性疾病，是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型，具有發(fā)生率高和致死率高的特點(diǎn)[1]。由于病原菌分布和耐藥性具有地區(qū)性差異的特點(diǎn)，為了更好的指導(dǎo)臨床用藥，加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制，本研究回顧性地分析了2011年1月～2013年12月ICU收治的573例患者的資料，并分析了VAP的發(fā)生率及病原菌分布和耐藥性特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月我院ICU收治的573例患者，所有患者均行氣管切開行機(jī)械通氣治療>48h，并且入院前檢查無感染。男290例，女283例，年齡21～92歲，平均（66.3±13.8）歲。基礎(chǔ)疾病為重癥肺炎88例，慢性阻塞性肺疾病137例，急性呼吸窘迫綜合征74例，急性肺損傷85例，膿毒性休克48例，大型手術(shù)后55例，惡性腫瘤晚期20例，重癥胰腺炎24例，其他42例。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[2]：（1）機(jī)械通氣48h發(fā)病；（2）與機(jī)械通氣前比較出現(xiàn)新的浸潤性陰影或炎性改變；（3）肺部實(shí)變體征或出現(xiàn)濕啰音；（4）并與肺不張、肺腫瘤和肺結(jié)核等疾病進(jìn)行鑒別。并同時具備以下條件之一：（1）白細(xì)胞增高或降低，>10×109/L或<10×104/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；（2）體溫升高>37.5℃，呼吸道有大量的膿性分泌物；（3）支氣管分泌物培養(yǎng)出新的細(xì)菌。

1.3 研究方法

采用一次性無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，立即送檢，將標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板。細(xì)菌的培養(yǎng)、分離和鑒定常規(guī)進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和金黃色葡萄球菌ATCC25923。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，試驗(yàn)器材購于英國Oxid公司，結(jié)果按照美國國家臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)直接錄入excel表格內(nèi)，建立excel數(shù)據(jù)庫，利用excel自帶的統(tǒng)計(jì)功能進(jìn)行百分比計(jì)算和排序。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率

573例患者中發(fā)生VAP 118例，VAP發(fā)生率為20.59%。

2.2 VAP的病原菌分布特點(diǎn)

2.3 革蘭陰性菌耐藥性分析

3 討論

采取有效的預(yù)防和治療措施非常有必要。近年來國內(nèi)陸續(xù)有研究[7-8]報(bào)道了ICU內(nèi)VAP的病原菌特點(diǎn)和耐藥性，但由于受氣候、地理?xiàng)l件、環(huán)境和生活習(xí)慣的不同，各地區(qū)的病原菌分布和耐藥性常常出現(xiàn)差別，這樣就不能很好的為初始抗菌藥物治療的選擇上提供依據(jù)，所以就有必要分析本地區(qū)的病原菌分布特點(diǎn)和耐藥性，這對提高抗菌藥物臨床經(jīng)驗(yàn)性治療具有很好的指導(dǎo)意義。

國內(nèi)文獻(xiàn)[9-11]均顯示VAP的病原菌分布主要以革蘭陰性菌為主，并包雜著革蘭陽性菌和真菌。本文結(jié)果與此類似，從118例患者中共分離出125株病原菌，其中革蘭陰性菌97株，占77.6%，革蘭陽性菌23株，占18.4%，真菌5株，占4.0%。從具體的菌種分布來看，結(jié)果顯示以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，并且數(shù)量接近，呈現(xiàn)出雙細(xì)菌強(qiáng)勢特點(diǎn)，這與國內(nèi)的某些研究略有差異，國內(nèi)研究雖然也大多報(bào)道了病原菌以這兩種為主，但基本表現(xiàn)出某種處于絕對優(yōu)勢地位，這也是本地區(qū)細(xì)菌分布的一個特點(diǎn)，也驗(yàn)證了細(xì)菌分布具有地區(qū)差異性的特點(diǎn)。

銅綠假單胞菌存在于空氣、水、腸道等多種環(huán)境，屬于條件致病菌，多發(fā)生于衰弱和免疫受損的住院患者中[12]。鮑曼不動桿菌廣泛存在于水、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌，該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長期存活，極易造成危重患者的感染，常從被感染患者的呼吸道分泌物中分離出，在非發(fā)酵菌中感染僅次于假單胞菌，尤其在ICU最多，其次為呼吸內(nèi)科患者，易感人群多是老年患者、危重疾病及機(jī)體抵抗力弱的患者，以及使用各種侵入性操作和長期使用廣譜抗生素治療的患者，又因?yàn)樵摼鷮駸嶙贤饩€及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能殺滅，而抵抗力弱或有創(chuàng)傷的患者可能被從醫(yī)務(wù)人員的手或消毒不徹底的醫(yī)療器械所帶有的細(xì)菌感染的機(jī)會較多[13]。ICU患者感染這兩種細(xì)菌的主要原因?yàn)閇14-15]：（1）患者在入住ICU前已經(jīng)服用了三或四代頭孢類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、亞胺培南或激素等，對機(jī)體的正常菌群產(chǎn)生了影響，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降；（2）上呼吸機(jī)要使用抑酸劑，抑制了胃酸的分泌，降低了胃酸對細(xì)菌的殺滅能力，增強(qiáng)了胃內(nèi)細(xì)菌定植，容易擬行至咽部再進(jìn)入下呼吸道引發(fā)VAP；（3）連接管中的冷凝水存在大量細(xì)菌，是導(dǎo)致醫(yī)源性感染的原因。

常見革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出多重耐藥性和泛耐藥性的特點(diǎn)。銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物均表現(xiàn)出耐藥性，銅綠假單胞菌引起的VAP在ICU治療一直是個難點(diǎn)，這主要是因?yàn)槠浒た梢援a(chǎn)生藻酸鹽生物被膜，具有粘附性，可以使自身更易附于呼吸道黏膜，但同時卻不易被吞噬，形成一道物理屏障，而這道物理屏障又使抗菌藥物的滲透性降低，導(dǎo)致藥物敏感性降低。結(jié)果來看，選用氨基糖苷類阿米卡星應(yīng)該能取得較為理想的效果。鮑曼不動桿菌的耐藥性特點(diǎn)更為鮮明，與銅綠假單胞菌比較，其對頭孢類抗菌藥物的耐藥性更加顯著，但其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南卻耐藥性不高，這可能與舒巴坦對青霉素結(jié)合蛋白有抑制和殺滅作用有關(guān)。

綜上所述，本地區(qū)ICU發(fā)生的VAP以革蘭陰性菌感染為主，致病菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，呈現(xiàn)出多重耐藥性，臨床在經(jīng)驗(yàn)性治療過程中，可根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。但基于病原菌不斷變遷和耐藥性不斷變化的特點(diǎn)，也應(yīng)加強(qiáng)其監(jiān)控工作，實(shí)時更新菌譜和耐藥性，以實(shí)時的指導(dǎo)臨床用藥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 方紅偉，秦勇，郭向東.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者病原菌分布及耐藥情況研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（23）：13-15.

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（收稿日期：2014-09-03）

常見革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出多重耐藥性和泛耐藥性的特點(diǎn)。銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物均表現(xiàn)出耐藥性，銅綠假單胞菌引起的VAP在ICU治療一直是個難點(diǎn)，這主要是因?yàn)槠浒た梢援a(chǎn)生藻酸鹽生物被膜，具有粘附性，可以使自身更易附于呼吸道黏膜，但同時卻不易被吞噬，形成一道物理屏障，而這道物理屏障又使抗菌藥物的滲透性降低，導(dǎo)致藥物敏感性降低。結(jié)果來看，選用氨基糖苷類阿米卡星應(yīng)該能取得較為理想的效果。鮑曼不動桿菌的耐藥性特點(diǎn)更為鮮明，與銅綠假單胞菌比較，其對頭孢類抗菌藥物的耐藥性更加顯著，但其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南卻耐藥性不高，這可能與舒巴坦對青霉素結(jié)合蛋白有抑制和殺滅作用有關(guān)。

綜上所述，本地區(qū)ICU發(fā)生的VAP以革蘭陰性菌感染為主，致病菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，呈現(xiàn)出多重耐藥性，臨床在經(jīng)驗(yàn)性治療過程中，可根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。但基于病原菌不斷變遷和耐藥性不斷變化的特點(diǎn)，也應(yīng)加強(qiáng)其監(jiān)控工作，實(shí)時更新菌譜和耐藥性，以實(shí)時的指導(dǎo)臨床用藥。

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（收稿日期：2014-09-03）

常見革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌表現(xiàn)出多重耐藥性和泛耐藥性的特點(diǎn)。銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物均表現(xiàn)出耐藥性，銅綠假單胞菌引起的VAP在ICU治療一直是個難點(diǎn)，這主要是因?yàn)槠浒た梢援a(chǎn)生藻酸鹽生物被膜，具有粘附性，可以使自身更易附于呼吸道黏膜，但同時卻不易被吞噬，形成一道物理屏障，而這道物理屏障又使抗菌藥物的滲透性降低，導(dǎo)致藥物敏感性降低。結(jié)果來看，選用氨基糖苷類阿米卡星應(yīng)該能取得較為理想的效果。鮑曼不動桿菌的耐藥性特點(diǎn)更為鮮明，與銅綠假單胞菌比較，其對頭孢類抗菌藥物的耐藥性更加顯著，但其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南卻耐藥性不高，這可能與舒巴坦對青霉素結(jié)合蛋白有抑制和殺滅作用有關(guān)。

綜上所述，本地區(qū)ICU發(fā)生的VAP以革蘭陰性菌感染為主，致病菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，呈現(xiàn)出多重耐藥性，臨床在經(jīng)驗(yàn)性治療過程中，可根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。但基于病原菌不斷變遷和耐藥性不斷變化的特點(diǎn)，也應(yīng)加強(qiáng)其監(jiān)控工作，實(shí)時更新菌譜和耐藥性，以實(shí)時的指導(dǎo)臨床用藥。

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（收稿日期：2014-09-03）