劉斌

[摘要]目的 探討機(jī)械通氣在治療高齡尿毒癥伴重度急性左心衰竭的療效與價(jià)值。方法 回顧性分析20例高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭的患者血透前早期行機(jī)械通氣治療的效果（觀察組），并與傳統(tǒng)治療方法（對(duì)照組）比較。觀察治療前后的臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果 高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭的患者在機(jī)械通氣后血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)指標(biāo)均有所改善，臨床癥狀也有所好轉(zhuǎn)，搶救成功率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 早期機(jī)械通氣輔助搶救高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭療效顯著。

[關(guān)鍵詞]機(jī)械通氣；高齡；尿毒癥；左心衰竭；臨床觀察

中圖分類號(hào)：R541.6；R692

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2016）05-0366-03

急性左心衰竭是尿毒癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥和最主要死因之一。高齡重癥患者，則死亡率更高。水鈉潴留是最根本的原因，故需緊急血液透析治療，以快速超濾過(guò)多的血容量。在臨床實(shí)踐中由于各種原因使得不少患者被延遲了緊急血液透析。他們?cè)谶€沒有得到血液透析的機(jī)會(huì)前常因心力衰竭并發(fā)呼吸功能衰竭就過(guò)早死亡。我們回顧性研究了資料較為完整的42例高齡尿毒癥并發(fā)重度急性左心衰竭患者，其中20例在血液透析前就盡早地施行了機(jī)械通氣呼吸支持，效果十分滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2001年3月至2015年1月在本院行機(jī)械通氣呼吸支持20例患者設(shè)為觀察組：其中住院患者5例，急診患者1氣例。男14例，女6例；年齡（68.32±9.35）歲；病程（3.52±2.11）年。原發(fā)病：慢性腎炎11例，多囊腎病，例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病3例，狼瘡性腎炎1例。設(shè)未行機(jī)械通氣呼吸支持22例患者設(shè)為對(duì)照組：其中住院患者4例，急診患者18例。男17例，女5例；年齡（70.13±8.56）歲；病程（4.22+2.34）年。原發(fā)病：慢性腎炎14例，多囊腎病1例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例，對(duì)比劑腎病1例，狼瘡性腎炎1例。所有患者平素均呈少尿或無(wú)尿狀態(tài)，通常情況下基本能堅(jiān)持規(guī)律地進(jìn)行血液凈化治療?？梢宰匪莸降目赡芗又厝萘控?fù)荷的誘因有：大量飲水、大量或快速補(bǔ)液、暴飲暴食、透析次數(shù)減少等。部分血流動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定患者均建議作CR-RT治療，但主要因經(jīng)濟(jì)問題或其它原因而遭拒絕。

1.2方法：觀察組患者常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上經(jīng)口氣管插管行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，開始使A/C+PEEP模式，一般潮氣量設(shè)定為6～10ml/kg，對(duì)于既往有明確氣胸病史或肺大泡病史患者潮氣量初步設(shè)定為2～6ml/kg，并密切注意肺部昕診情況，呼吸頻率：12～18次/分，吸氧濃度開始（FiO₂）在0.8～1.0，并逐漸將FiO₂降到0.6以下；吸呼比（1/E）為1.5～2.0；PEEP從2cmH₂O開始，一般控制在5～8cmH₂O，最高不超過(guò)10cmH₂O，根據(jù)患者情況和血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，病情好轉(zhuǎn)后大部分患者予以了直接撤機(jī)，少部分先調(diào)整為SIMV+PSV模式，后逐漸降低呼吸機(jī)的參數(shù)，以達(dá)到撤機(jī)條件后再撤機(jī)。在插管前使用鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，不能耐受者使用咪唑安定持續(xù)靜脈泵入，對(duì)照組使用急性左心衰竭傳統(tǒng)藥物治療（西地蘭、速尿、硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素等）和面罩吸氧。血壓偏低者同時(shí)使用血管活性藥物維持血壓。

1.3觀察指標(biāo)：觀察機(jī)械通氣前后患者的臨床癥狀的變化（如氣促、煩躁、大汗、紫紺、咯粉紅色泡沫痰及肺部啰音等），以及血壓（RP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）（mmHg）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、末梢血血氧飽和度（SaO₂），動(dòng)脈血?dú)夥治鯷如酸堿度（pH）、氧分壓（PaO₂）、二氧化碳分壓（PaCO₂）]和心電圖的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（分類變量以百分?jǐn)?shù)表示）。組間比較采用X²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓的比較：見表1。

2.2兩組血?dú)庵笜?biāo)的比較：見表2。

2.3兩組臨床癥狀及轉(zhuǎn)歸的比較：見表3。

3討論

高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭的患者，在無(wú)法進(jìn)行血液透析前，能否有效糾正缺氧對(duì)于抑制心肺功能不斷惡化顯得尤為重要。陳永東等認(rèn)為：急性左心衰竭的治療關(guān)鍵是糾正缺氧。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)在關(guān)于急性心力衰竭的指南中也強(qiáng)調(diào)了保持充足氧供的重要性，指出：應(yīng)當(dāng)最大限度地保證組織的供氧，防治終末器官的功能障礙。然而由于病情本身的危重，加之高齡和原有的基礎(chǔ)疾病等原因，常規(guī)氧療常嫌不足。近年來(lái)機(jī)械通氣在治療急性左心衰竭中取得了重大的進(jìn)展。越來(lái)越多的證據(jù)已支持有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持是目前搶救嚴(yán)重缺氧最迅速、最有效、最佳的辦法。在本文研究中，對(duì)照組患者血液透析前的HR、RR、MAP與首次醫(yī)療接觸時(shí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而觀察組患者血液透析前與首次醫(yī)療接觸時(shí)相比，HR、RR、MAP均有明顯降低，并趨向正常范圍，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明觀察組患者經(jīng)呼吸支持后血流動(dòng)力學(xué)可以趨于穩(wěn)定。推測(cè)其中主要機(jī)制應(yīng)該是與心功能改善，交感神經(jīng)活性下降有一定關(guān)系。對(duì)血?dú)庾兓挠绊懀簩?duì)照組各指標(biāo)前后比較顯示：CO₂潴留更嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明未施行機(jī)械通氣，呼吸功能不會(huì)改善，通氣功能減弱卻更突出。這可能是因?yàn)殡S著患者呼吸功耗不斷增大，加重呼吸肌的疲勞而影響了通氣。觀察組血?dú)庵笜?biāo)的前后變化則顯示無(wú)論通氣功能還是換氣功能，經(jīng)機(jī)械通氣呼吸支持均有了明顯改善，特別換氣功能改善更顯著。再有本研究中最后的計(jì)數(shù)資料也表明：觀察組與對(duì)照組比較，總的心力衰竭癥狀也在明顯好轉(zhuǎn)，受其盡早的呼吸支持影響，最終的死亡率較對(duì)照組也大大地減低。有創(chuàng)機(jī)械通氣能通過(guò)多重機(jī)制改善患者心功能，王慶認(rèn)為主要有以下幾方面：（1）增強(qiáng)肺泡內(nèi)壓而抑制液體從毛細(xì)血管滲出到肺泡內(nèi)降低肺間質(zhì)水腫。（2）避免小氣道閉合，改善通氣/血流比值。（3）增加胸膜腔內(nèi)壓而降低心臟前負(fù)荷，減少靜脈回心血量。（4）增強(qiáng)血氧飽和度改善氧合功能。（5）改善患者酸中毒和缺氧情況，利于抗心力衰竭藥物發(fā)揮作用。（6）提高患者胸膜腔內(nèi)壓，降低心室跨壁壓及后負(fù)荷。除上述眾多機(jī)制之外，有創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)心功能的改善在下述另外幾方面也發(fā)揮一定獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：（1）減輕呼吸機(jī)疲勞，降低呼吸功耗；（2）在機(jī)械通氣狀態(tài)下，則無(wú)需再要顧及嗎啡的呼吸抑制的副作用而可以放心足量應(yīng)用之，使其達(dá)到最大的臨床療效；（3）降低因呼吸困難而導(dǎo)致的交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度的興奮性。

綜上所述，高齡尿毒癥合并重度急性左心衰竭且有進(jìn)行性呼吸功能衰竭的患者，盡早予以有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，效果顯著，可明顯改善病情，提高救治成功率，并且較為安全。故筆者認(rèn)為臨床上凡是遇到此類患者，預(yù)計(jì)常規(guī)治療手段短時(shí)間不能緩解病情時(shí)就該當(dāng)機(jī)立斷，在適當(dāng)鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上不妨盡早采取有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸支持治療，以避免長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺氧而導(dǎo)致病情最終發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的惡性循環(huán)。