高紅霞+薛靖

【摘要】 目的 探討院前無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療小兒支氣管肺炎并急性左心衰竭的臨床療效。方法 60例小兒支氣管肺炎并急性左心衰竭患兒， 給予常規(guī)治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)， 及早給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療， 觀察治療前及治療后2 h氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）等變化， 并測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、短軸縮短率（FS）及Tei指數(shù)等， 制定相應(yīng)急救措施。結(jié)果 58例患兒生命體征平穩(wěn)， 有2例病情加重， 及時(shí)改為氣管插管有創(chuàng)通氣搶救， 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有效率96.7%。對(duì)支氣管肺炎并急性左心衰竭患兒緊急進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療2 h后， 患兒PaO2、PaCO2、SaO2、HR、RR較治療前明顯改善（P<0.05）。無(wú)創(chuàng)通氣后患兒Tei指數(shù)、LVEF及FS分為別為（0.58±0.05）、（49.12±6.84）%、（41±11）%， 優(yōu)于無(wú)創(chuàng)通氣前的（0.76±0.06）、（41.08±8.82）%、（33±4）%（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的小兒支氣管肺炎并急性左心衰竭患兒緊急進(jìn)行院前無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣搶救治療可及時(shí)有效地改善的臨床癥狀， 迅速緩解肺水腫及呼吸困難情況， 糾正低氧血癥， 是急診救治小兒支氣管肺炎并急性左心衰竭的有效搶救措施， 可臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣；小兒支氣管肺炎；急性左心衰竭；急性心源性肺水腫

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.064

小兒支氣管肺炎為臨床常見(jiàn)疾病， 常迅速發(fā)展合并急性左心衰竭， 急性左心衰竭以急性心源性肺水腫為主要臨床表現(xiàn)。肺水腫嚴(yán)重影響氣體交換[1]。若無(wú)及時(shí)有效的搶救治療， 將嚴(yán)重威脅患兒生命。本院2014年1月～2015年12月對(duì)60例支氣管肺炎并急性左心衰竭患兒在常規(guī)治療的同時(shí)， 及早給予機(jī)械通氣治療， 迅速控制急性肺水腫， 及時(shí)糾正低氧血癥， 改善心功能， 取得了較好療效。本文旨在探討院前無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣搶救治療支氣管肺炎并急性左心衰竭患兒的有效作用及重要性， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 60例小兒支氣管肺炎并急性左心衰竭患兒中， 男28例， 女32例， 平均年齡（1.08±1.76）歲。患兒均表現(xiàn)為極度呼吸困難、咳嗽、面色蒼白、口唇紫紺， 聽(tīng)診雙肺布滿濕啰音、哮鳴音， SaO2<85%。

1. 2 治療方法 常規(guī)治療：半臥位、吸氧、控制輸液量及速度、給予血管擴(kuò)張劑以降低心臟后負(fù)荷、袢利尿劑以降低心臟前負(fù)荷、應(yīng)用洋地黃以增強(qiáng)心肌收縮力等。于常規(guī)治療的同時(shí)， 密切觀察患兒的HR、血壓、呼吸、SaO2等臨床指標(biāo)。如癥狀無(wú)明顯改善， SaO2仍<90%， 血?dú)夥治鼋Y(jié)果PaO2

<80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 則立即進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療。模式調(diào)設(shè)為CPAP， 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為：潮氣量6～8 ml/kg， 呼吸頻率20～30次/min， 年齡越小， 頻率越高。吸呼比1：1.5～2。壓力開(kāi)始2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 逐漸增加， 直至SaO2>90%， 壓力最大為15 cm H2O。呼氣末正壓2～5 cm H2O。吸入氧氣濃度（FiO2）0.40～0.60， 原則為以較低的氧濃度， 維持PaO2>90 mm Hg。

復(fù)查血?dú)夥治霾iO2逐漸調(diào)至0.30%～0.35%， 保持SaO2>90%， 同時(shí)注意避免發(fā)生氧中毒。當(dāng)患兒呼吸困難明顯減輕、緩解， 通氣狀況明顯改善， 復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果PaO2、PaCO2等指標(biāo)達(dá)到正常水平， 則逐漸下調(diào)無(wú)創(chuàng)通氣壓力及吸入氧氣濃度。于FiO2≤0.35， CPAP壓力≤2 cm H2O并持續(xù)穩(wěn)定>48 h即可考慮逐漸脫離呼吸機(jī)， 改為鼻導(dǎo)管吸氧。無(wú)創(chuàng)通氣治療2 h效果不佳者， 則及早行氣管插管機(jī)械通氣。監(jiān)測(cè)患兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前及治療后2 h的SaO2、HR、RR、PaO2、PaCO2及pH等臨床指標(biāo)。于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前及撤機(jī)后1 h應(yīng)用彩色多普勒超聲儀對(duì)LVEF、二尖瓣舒張?jiān)?、晚期峰值速率比值（E/A）、FS及Tei指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例患兒生命體征平穩(wěn)， 有2例病情加重， 及時(shí)改為氣管插管有創(chuàng)通氣搶救， 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有效率96.7%。對(duì)支氣管肺炎并急性左心衰竭患兒緊急進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療2 h后， 患兒PaO2、PaCO2、SaO2、HR、RR較治療前明顯改善（P<0.05）。見(jiàn)表1。無(wú)創(chuàng)通氣后患兒Tei指數(shù)、LVEF、FS明顯改善（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

小兒支氣管肺炎常常于基層即迅速發(fā)展而合并急性左心衰竭， 急性心源性肺水腫， 其病理基礎(chǔ)為：缺氧與二氧化碳潴留， 肺間質(zhì)或肺泡內(nèi)水腫時(shí)， 肺臟通氣功能及彌散功能障礙導(dǎo)致缺氧加重。早期以缺氧為主， 晚期可導(dǎo)致二氧化碳潴留， 二氧化碳分壓升高。同時(shí)， 肺炎患兒感染的細(xì)菌毒素及敗血癥導(dǎo)致肺臟毛細(xì)血管內(nèi)皮及肺泡上皮通透性增加， 肺泡和間質(zhì)水腫， 肺臟順應(yīng)性明顯下降。由于嚴(yán)重缺氧， 心率代償性增快， 于晚期心臟長(zhǎng)時(shí)間缺氧， 心肌功能下降， 代償功能亦隨之下降， 最終可致心源性休克、泵衰竭。超聲心動(dòng)圖檢查及心肌酶測(cè)定均證實(shí)心臟收縮與舒張功能有嚴(yán)重影響[2]， 急性肺水腫， 心力衰竭， 于治療原發(fā)病的同時(shí)積極給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療， 當(dāng)肺水腫嚴(yán)重時(shí)， 常規(guī)治療方法無(wú)法緩解時(shí)， 及時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是必不可少的治療手段。因?yàn)榧毙苑嗡[， 心力衰竭危及患兒生命的是嚴(yán)重缺氧， 而機(jī)械通氣正是糾正缺氧的最佳方法。本組患兒對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)不良反應(yīng)， 改善心功能療效顯著。結(jié)果顯示， 60例小兒支氣管肺炎并急性左心衰竭發(fā)生急性心源性肺水腫患兒經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后， 觀察血?dú)夥治?、血壓、HR及RR， 58例患兒癥狀明顯改善， 治療有效率為96.7%， 治療前后Tei指數(shù)等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

常規(guī)治療往往不能使病情迅速緩解而急需轉(zhuǎn)診， 當(dāng)急救車緊急接診后即及早給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣， 能使患兒氧和二氧化碳的交換迅速改善， 血氧飽和度維持正常（PaO2>60 mm Hg， SaO2>90%）， 保證心臟等重要臟器的血供[3]。

正確掌握無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用指征和操作是治療成功的關(guān)鍵。開(kāi)始使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣前， 應(yīng)正確操作無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)， 且應(yīng)遵循行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中需及時(shí)終止無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣， 改為氣管插管， 有創(chuàng)通氣的原則。行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 2 h內(nèi)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的體溫、心率、尿量、皮膚黏膜、面色、呼吸頻率及血?dú)夥治觯?喘憋有無(wú)緩解等情況及指標(biāo)， 注意觀察有無(wú)脫水癥狀。如HR、RR、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)無(wú)明顯改善或進(jìn)一步惡化， 呼吸困難癥狀無(wú)明顯緩解， 或出現(xiàn)嗆咳、煩躁不安、面色發(fā)紺等病情惡化情況， 則應(yīng)立即停止無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣， 并查出原因及時(shí)處理。本組中有2例經(jīng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療2 h， 臨床癥狀無(wú)明顯緩解而立即采用有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。

及早給予呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣， 可增加胸腔內(nèi)壓， 使回心血量減少， 降低心臟前負(fù)荷， 緩解肺淤血。同時(shí)降低左室跨壁壓， 即左室后負(fù)荷， 增加左心排血量及心臟指數(shù)。還可增加肺泡內(nèi)正壓， 抑制液體由毛細(xì)血管向肺泡滲漏， 減輕肺泡及間質(zhì)水腫；防止氣道閉合， 肺泡萎陷， 減低肺內(nèi)分流， 糾正低氧血癥， 同時(shí)增大肺泡-動(dòng)脈氧分壓差， 有利于氧向肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散。再者， 增加肺順應(yīng)性， 減輕膈肌， 呼吸肌負(fù)荷， 迅速緩解呼吸困難。使PaO2升高， 交感神經(jīng)張力下降， 心肌氧耗減少， 缺血改善， 心臟指數(shù)升高， 心功能改善[4]。

總之， 對(duì)于支氣管肺炎并急性心力衰竭， 常規(guī)治療無(wú)效的患兒， 應(yīng)于積極用藥的同時(shí)及早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣正壓給氧， 能迅速緩解急性心源性肺水腫， 糾正低氧血癥， 減少呼吸衰竭等并發(fā)癥， 是有效的搶救措施， 可推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第13版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009：1331.

[2] 魏克倫， 薛辛東， 劉春峰. 兒科急癥手冊(cè). 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2005：164.

[3] 李忠元， 盛傳玲， 劉浩， 等. 急性左心衰竭的診治進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述， 2009， 15（15）：2314-2317.

[4] 陳澤江. 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)急性左心衰竭患者的臨床干預(yù)效果分析. 吉林醫(yī)學(xué)， 2015（15）：3279-3280.

[收稿日期：2016-04-29]